Bhopal: en Grundorsaksanalys av den dödligaste industriolyckan i historien

på 11-talet grundade Raja Bhoj i Dhar en stad vid stranden av en vacker sjö i centrala Indien. Idag är den staden, Bhopal, en livlig metropol med 2 miljoner människor. Staden och dess omgivningar är hem för en stor wildlife refuge, ett museum av indiska tribal liv, en samling av historiska palats och tempel, och stenåldern grottmålningar.

nästan någon annanstans i världen skulle denna stad vara en stor turistattraktion, men Bhopal är känd för något annat: Det är platsen för den dödligaste industriolyckan i historien.

olyckan

tidigt på morgonen den 3 December 1984 släpptes en stor mängd giftig metylisocyanat (MIC) gas från en Union Carbide India Limited (UCIL) pesticidväxt, som svepte över ett stort, tätbefolkat område söder om anläggningen. Molnet wafted också över en järnvägsstation 2 km bort, där många människor väntar på och anländer på tåg dog.

omkring 500 000 människor medvind utsattes för gasmolnet. Tusentals människor dog i omedelbar efterdyning, även om det exakta antalet är okänt. Ett allmänt accepterat nummer är 2000 (D ’ Silva 2006), men det kan vara så högt som 8000 (Amnesty International 2004). Tiotusentals skadades allvarligt, varav tusentals dog för tidigt av sina skador under månaderna och åren efter frisläppandet.

en personlig anslutning

jag var anställd hos Union Carbide Corp. (UCC), ucils amerikanska moderbolag vid olyckstillfället. Liksom andra UCC-anställda vet jag exakt var jag var när jag först hörde nyheterna.

under resan i Indien nyligen reste jag till Bhopal för att se olycksplatsen.

växten har varit ledig i 30 år, rostat bort och bevuxen med träd och buskar. Många har klagat i flera år för att anläggningen ska rivas och platsen städas upp. Andra har begärt att det ska upprätthållas som FN: s utbildnings -, vetenskapliga och kulturella organisation världsarv.

idag lever olyckan fortfarande i grannskapet runt anläggningen. Skyltar och graffiti kräver återbetalning. Sjukhus och rehabiliteringscenter fortsätter att behandla de skadade. Tusentals söker fortfarande läkarvård för problem, särskilt lungskador, och även nedsatt immunförsvar, neurologiska skador, cancer, gynekologiska störningar och psykiska problem (Amnesty International).

olyckan orsakade sociala och ekonomiska problem. Till exempel blev ett redan fattigt område mycket fattigare, många familjer förlorade sina enda försörjare och andra förlorade sin anställning. Unga kvinnor som utsätts för gasmolnet har en social stigma och har haft svårt att hitta män.

jag slås ofta av hur lite människor vet om denna olycka. När 30-årsdagen av händelsen närmar sig, tror jag att det är viktigt att komma ihåg de dödade och skadade i olyckan och att ytterligare besluta att lära av denna olycka, så att ingenting som det någonsin kommer att hända igen.

söker sanningen

vi kommer aldrig att veta hela sanningen om Bhopal. Det är svårt att utreda en katastrof av denna omfattning, och det var särskilt svårt att utreda Bhopal på grund av inblandning från egenintressen.

mycket har skrivits om händelsen och situationen för de drabbade människorna och samhällena, men mycket av det var spekulationer eller skrevs för att uppnå de specifika målen för olika inblandade parter.

jag har sorterat igenom konkurrerande berättelser och hävdar att presentera följande, som bygger på mina erfarenheter och forskning.

den politiska, juridiska, ekonomiska och sociala miljön

Trevor Kletz, en känd säkerhetsexpert, hävdade att det inte finns något sådant som en grundorsak, utan bara en punkt där vi slutar ställa frågor.

i det här fallet anser jag att det är lämpligt att inleda utredningen under den brittiska Raj, den koloniala ockupationen av Indien, eftersom återstoden av kolonialismen påverkade folkets psyke och landets politiska och juridiska system på sätt som bidrog till tragedin.

Fig. 1 illustrerar kulturmiljön vid olyckstillfället.

• till vänster är fyra drivkrafter för kulturen
• kolonialismens senaste historia (Indiens dominans av en utländsk makt)
• landets allmänna fattigdom och extrem fattigdom hos många människor som bor nära anläggningen
• socialismens överklagande i Indien vid tiden i historien
• bristen på en säkerhetskultur

Fig. 1 visar också effekterna av förarna, som inkluderar

• utvecklingen av ett rättssystem som var skamlöst Pro-India, Pro-citizen och antiforeign corporation. Detta gjorde det svårt för västerländska företag att göra en vinst, och ännu svårare att utlands eventuella vinster som de lyckats göra. De flesta västerländska företag, inklusive IBM och Coca-Cola, lämnade landet.
• en shantytown utvecklades snabbt i det outvecklade landet runt anläggningen, som skulle vara ett buffertområde. Lokala politiker stödde squatters och avvisade UCILS försök att vräka dem från fastigheten.
• anställdas misstro mot ledningen gjorde det svårt att införa en säkerhetskultur som var lämplig för de inneboende riskerna i samband med anläggningen. Det var omöjligt att ens undersöka incidenter och nära missar eftersom de täcktes av arbetarna.

anläggningen tjänade inte pengar av ett par skäl. Försäljningen var mycket lägre än förutsagt på grund av ekonomiska svårigheter i Indien och oväntad konkurrens. Tillverkningskostnaderna var höga på grund av problem med tekniken. Det kostade fyra gånger så mycket att göra bekämpningsmedlet i Bhopal som det gjorde för att göra det i USA (Fig. 2).

UCIL hade beslutat att permanent stänga anläggningen och skicka den ut ur Indien. Anläggningen var i sin sista produktionskörning vid olyckstillfället och arbetade av den sista satsen MIC.

det var mot denna rättsliga, politiska, ekonomiska och sociala bakgrund som de slutliga händelserna och besluten som ledde till tragedin utvecklades.

beskrivning av växten

Fig. 3 illustrerar de produktionsanläggningar för bekämpningsmedel där MIC producerades på plats i produktionsanläggningen och konsumeras på plats som råmaterial i bekämpningsmedelsanläggningen (mic consumer).

anläggningsdesignen (delvis sats) krävde MIKROFONLAGRING, som skulle hållas på minsta volymer. En kaustisk skrubber tillhandahölls för att neutralisera mikrofonen som ventilerades från lagertankarna och en flare användes för att bränna den ventilerade mikrofonen. Ett kylsystem tillhandahölls för att hålla den lagrade mikrofonen kall för att minska hastigheten på MICS reaktion med vatten och andra föroreningar.

initiera Händelse: operatörsfel eller Sabotage?

olyckor börjar med en utlösande (initierande) händelse. Den inledande händelsen för Bhopal var införandet av en stor mängd vatten i tanken (cirka 200 gal). MIC är en stabil förening, men är mycket reaktiv med vatten, vilket genererar en exoterm (avger värme) reaktion. När reaktionen fortskred ökade tankens temperatur och tryck, långsamt först, sedan i en accelererande takt tills avluftningen började.

det finns kontroverser om hur vattnet kom dit. En berättelse är att operatörer i en annan del av anläggningen vattnade ventilationshuvudet och inte isolerade huvudet ordentligt, så att vatten kunde nå MIC-tanken. Men den här historien passerar inte teknisk muster. Enkla tryckfallsberäkningar visar att scenariot är omöjligt (Kalelkar 1988). Men detta scenario låter troligt och argumenteras fortfarande av vissa som har haft juridiska och politiska intressen i sitt godkännande.

det är troligt att den verkliga orsaken var sabotage. En missnöjd arbetare injicerade avsiktligt vatten i tanken, förmodligen för att förstöra satsen MIC (D ’ Silva 2006; Kalelkar 1988).

förbikopplade eller trasiga skyddsåtgärder

betydande skyddsåtgärder utformades i anläggningen för att förhindra en MIC-frisättning, eller åtminstone för att minimera dess påverkan. Även om skyddsåtgärderna troligen var tillräckliga för att hantera typiska initierande händelser, kanske de inte hade varit tillräckliga för att hantera den mängd vatten som injicerades i tanken den dagen. Vi kommer aldrig att veta, för alla andra skyddsåtgärder var förbikopplade, Out-of-service Den natten eller på annat sätt gjorda ineffektiva.

inget sätt att tillsätta vatten till tanken

det är vanligt i industrianläggningar att installera ventiler och avlopp i rörsystem för att göra det enkelt att ventilera och tömma systemen och injicera vatten, ånga, kväve eller luft för att rensa eller rengöra systemen. Designarna av Bhopal-anläggningen var medvetna om att oavsiktlig injektion av vatten kan vara katastrofal. Därför hade det installerade systemet inga avlopp eller ventiler. Undersökning (Kalelker) föreslog att injektion av vatten inte kunde ha varit ett enkelt mänskligt fel. Det verkar som om sabotören tog bort en tryckmätare och installerade en slanganslutning på sin plats.

minimera den lagrade volymen av MIC

det enklaste av skyddsåtgärderna var ett säkerhetsdirektiv för att minimera mängden lagrad MIC lagrad. Såsom anges i Fig. 3, Det fanns tre lagertankar. Enligt förfarandet borde två tankar ha varit tomma och den tredje borde ha varit på mindre än 50% nivå.

den faktiska nivån i Tank E-610 var cirka 70% (och Tank E-611 innehöll också MIC). Hade det varit mindre mikrofon i tanken kan operatörerna ha haft alternativen att tillsätta utspädningsmedel för att bromsa reaktionen.

kylsystem ur drift

hastigheten för en exoterm reaktion minskas genom att temperaturen sänks. Ett kylsystem tillhandahölls för att hålla MIC vid cirka 30 kcal F. Hade tanken drivits vid den temperaturen skulle reaktionshastigheten ha varit mycket lägre och händelsen kan ha varit mycket mindre katastrofal.

ironiskt nog stängdes kylsystemet av månader före olyckan som en säkerhetsåtgärd. Pumpens tätningar som cirkulerade mikrofonen genom kylenheten var benägna att läcka. Efter ett katastrofalt tätningsfel stängdes kylsystemet permanent.

kaustisk skrubber

den ventilerade mikrofonen flydde genom ventilationsgasskrubbern (kaustisk skrubber). I skrubben borde den ha kontaktat kaustisk (natriumhydroxid), vilket skulle ha neutraliserat åtminstone en del av MIC.

det finns motstridiga rapporter om skrubberens funktion. Vissa rapporterar att skrubbern var ur drift för underhåll, medan andra rapporterar att den fungerade, men att flödesmätaren inte fungerade. Därför har vi inga direkta bevis för att caustic pumpades till skrubben.

även om skrubbern var i tjänst hade den förmodligen liten effekt. Skrubber fungerar genom att orsaka intim kontakt mellan vätske-och gasströmmarna. Gasflödet på natten av olyckan var förmodligen från fyra till fem gånger skrubber design hastighet. Vid den flödeshastigheten skulle ång – /vätskekontakten ha varit dålig.

Flare ur drift

som i de flesta bearbetningsanläggningar är den ultimata försvarslinjen mot ventilerade gaser flare, som är utformad för att bränna de ventilerade gaserna som går igenom den. På natten av olyckan var flaren ur drift. En del av röret i flarehuvudet korroderades och flaren hade tagits ur drift.

Shantytown i Anläggningsbuffertområdet

Indien är ett trångt land med otillräcklig kollektivtrafik. Ucil-anläggningen var en stor arbetsgivare, så det var naturligt att människor skulle vilja bo nära anläggningen. De fattigaste av de fattiga satte upp en shantytown längs växtens omkrets, många använder bokstavligen växtens betongstaket som en vägg i sitt hus. UCIL hade försökt flera gånger att ta bort shantytown, men misslyckades eftersom shantytown-invånarna var väljare, och de lokala politikerna stödde dem.

ineffektivt nödsvar

inga anställda i tjänst ucil dödades i händelsen eftersom anläggningsoperatörerna blev medvetna om vad som hände, inklusive riktningen från vilken vinden blåste, valde de en lämplig evakueringsväg.

en effektiv nödsituation skulle utan tvekan ha räddat många människor i samhället. UCIL utfärdade inget larm till samhället och lämnade ingen information till civila myndigheter förrän cirka 2 timmar efter den första utsläppet av gasen.

ineffektiv behandling av den skadade

en slutlig skyddsåtgärd skulle ha varit effektiv behandling av den skadade. I omedelbar efterdyning visste läkarna inte orsaken till händelsen och kunde inte bestämma lämplig behandling av de skadade.

lokala grupper hävdar att tusentals fortfarande idag lider av exponeringen och att den finansiering som tilldelats för deras behandling är otillräcklig.

interna Kommunikationsfel

det var en anmärkningsvärd serie besegrade skyddsåtgärder och det verkar otroligt att en anläggning skulle drivas på detta sätt. När jag läste de olika olycksrapporterna kände jag att besluten fattades av olika personer vid olika tidpunkter. Det var möjligt att ingen enskild person visste att alla skyddsåtgärder var ur drift. Det är en grundläggande svaghet i försvaret på djupet när en individ kan kringgå en enda skyddsåtgärd, övertygad om att andra tillgängliga skyddsåtgärder kommer att ge tillräckligt skydd.

den perfekta stormen

i alla eller de flesta större olyckor ser vi ett liknande mönster av flera saker som går fel. Listan över saker som gick fel på Bhopal är slående, inklusive:

• anläggningen förlorade pengar, vilket resulterade i Personal-och underhållsbudgetneddragningar.
• ett socialt system som avskedade säkerhetskulturen och skapade extrem spänning mellan ledning och arbetare i den utsträckning som en missnöjd arbetare var villig att avsiktligt förstöra en sats MIC.
• anläggningen skulle stängas permanent, vilket utan tvekan påverkade operatörsmoralen avsevärt och bidrog till bristen på underhåll och förbikoppling av säkerhetssystem.
• negativa meteorologiska förhållanden bidrog till skadan. Stabila förhållanden med låg vindhastighet höll gasmolnet intakt under en längre tid och rörde det långsamt över en stor del av staden.
• det fullständiga felet eller bristen på ett nödhjälpsprogram.
• ineffektiv behandling av skadade.

det är osannolikt att det någonsin kommer att bli en annan industriolycka så dödlig som Bhopal, vilket var en ”perfekt storm” – händelse.

vad vi lärde oss

Bhopal har haft en betydande effekt på säkerhetskulturen i flera branscher i världen. Bhopals arv innehåller många saker idag som vi tar för givet, såsom risk-och operationsanalys, hantering av förändring, tillstånd att arbeta och dispersionsmodellering.

växter runt om i världen flyttade omedelbart för att begränsa lagring och frakt av giftiga material. Det är osannolikt att någon någonsin kommer att lagra 15 000 gal av ett ämne som är giftigt som MIC.

vad vi inte har lärt oss

det fanns betydande problem med Bhopal-anläggningens design. Sedan dess har vi lärt oss att designa säkrare växter. Men anläggningsdesignen spelade bara en liten roll i olyckan, vilket till stor del orsakades av att anläggningen inte fungerade som konstruktörerna avsåg (t.ex. förbikoppling av skyddssystem i synnerhet och överträdelser av att följa standardrutiner i allmänhet).

UCC erkände misslyckandet med att följa SOP som en grundorsak och lanserade ett corporatewide-program för att uppdatera sop och införa en kultur för att använda dem effektivt. Under åren sedan har flygindustrin lärt sig att prioritera följande Sop, vilket resulterar i förbättringar av flygresans säkerhet—en lektion som olje-och gasindustrin ännu inte har lärt sig.

För Vidare Läsning

D ’ Silva, T. 2006. Bhopals svarta låda: en närmare titt på världens dödligaste industriolycka. Trafford Publishing. (Författaren arbetade i UCC agricultural products division vid olyckstillfället och deltog i olycksutredningen. Han skrev den här boken efter att han gick i pension. Jag anser att det är den definitiva boken om olyckan. Majoriteten av informationen i denna artikel finns i D ’ Silvas bok.)

Jung, B. Och Bloch, K. 2012. Bhopal-Katastrofen. Kolväte Bearbetning Juni.

Kalelkar, A. 1988. Undersökning av stora incidenter: Bhopal som en fallstudie. Muntlig presentation vid Institutionen för kemiska ingenjörer konferens om förebyggande av stora kemiska olyckor, London, England, maj 1988. http://www.bhopal.com/~/media/Files/Bhopal/casestdy.pdf (hämtad 25 April 2014). (Talaren diskuterade varför det var svårt att undersöka stora olyckor och varför det var särskilt svårt att undersöka Bhopal. Han gav de bästa argumenten som jag har sett för varför orsaken troligen var en sabotage.)

Mukherjee, S. 2010. Överlevande Bhopal: dansande kroppar, skriftliga texter och muntliga vittnesmål om kvinnor i kölvattnet av en industriell katastrof. Palgrave Macmillan. (Resultat från ett muntligt historieprojekt.)

Sinha, I. 2008. Djurens folk. Simon och Schuster. (En roman om människor skadade i Bhopal-olyckan och en grupp aktivister.)

Union Carbide Corp.1985. Bhopal Metylisocyanat Incident: Utredningsgruppsrapport. http://nepis.epa.gov/Exe/ZyPURL.cgi?Dockey=2000W9PM.txt (Bilaga Ett).