Sung Bok Lee, MD
Daejeon, Korea
C. Robert Bernardino, MD FACS
New Haven, Conn.
Orbitalfrakturer uppträder vanligen genom trubbigt, periokulärt trauma. Beroende på plats och mekanism kan intrakraniella, bröstkorgs-och buksskador vara associerade. Oftalmologer blir oftast involverade i rena orbitalfrakturer med en intakt orbitalfälg och utan annan ansiktsbenfraktur. Av orbitalfrakturer är den underlägsna väggen oftast involverad, följt av medialväggen. Orsakerna till orbitalfrakturer varierar, men överfall är det vanligaste. Andra orsaker är bilkrasch, fall (särskilt hos äldre), sport-och industriolyckor.
utvärderingen
en systematiskt och grundligt erhållen historia och fysisk undersökning är viktigast vid utvärderingen av de traumatiserade patienterna. Efter identifiering och behandling av livshotande skador bör ögonläkare utesluta allvarligt okulärt trauma. Då kan orbitalfrakturer diagnostiseras och repareras på lämpligt sätt.
kliniska presentationer associerade med orbitalfrakturer varierar i svårighetsgrad beroende på förekomsten av okulärt trauma och platsen för frakturen. Symtom inkluderar smärta med rörlighet, diplopi med rörelsebegränsning, hypestesi och trismus. Kliniska tecken inkluderar ekchymos, crepitus, bensteg, ptos, enoftalmos och strabismus. Diplopi och begränsning av okulär rörelse orsakas av olika förhållanden. Dessa inkluderar orbitalblödning och ödem, muskelödem eller blödning, kranial nervpares och infångning av mjukvävnad eller muskler i sig.
infångning av vävnad sker i minimalt förskjutna linjära eller trapdoorfrakturer, medan enoftalmos vanligtvis förekommer i stora frakturer av bursttyp. Orbital emfysem är ett godartat, självbegränsat tillstånd, men kan förvärras av näsblåsning, nysning eller Valsalva-manöver. Oculocardiac reflex kan bero på infångning av muskler. Det kan orsaka illamående, kräkningar och bradykardi, särskilt hos barn. Dessa symtom kan indikera ischemisk skada på den infångade muskeln och föreslå omedelbar kirurgisk ingrepp.
utvärdering av patienter med misstänkt orbitalfraktur bör innefatta radiologisk undersökning, motilitetstest, diplopifälttest och exoftalmometri. Vanliga röntgenfilmer, även om de sällan används, med Caldwell och Waters view kan göras som en screeningutvärdering för möjliga frakturer och främmande kroppar. En orbital beräknad tomografi, guldstandarden i trauma, CT med sammanhängande tunna axiella och koronala sektioner bör beställas för att bekräfta diagnosen och planera för behandling (se Figur 1a). Tredimensionell CT-rekonstruktion hjälper till att definiera ansiktsbenanatomi och frakturer tydligt. Trapdoor frakturer i pediatrik kanske inte märks i datortomografi, och i sådana fall, tår-drop tecken (se Figur 1b), saknas rectus tecken, allvarlig begränsning av rörelse och oculocardiac reflex kan vara ledtrådar för att diagnostisera frakturer.
seriell utvärdering av diplopifälttestet och exoftalmometri rekommenderas som initialt ödem, blödning och smärta påverkar utvärderingen. Ett tvångstest kan hjälpa till att skilja orsakerna till begränsning av okulär rörelse, men man måste vara försiktig när man tolkar resultaten. Svårt ödem eller hematom kan efterlikna infångning av vävnader. Testet är användbart särskilt när det görs för att bedöma infångningen under generell anestesi under operationen.
konservativ observation rekommenderas när patienterna har minimal diplopi med god rörlighet, inga tecken på muskelinfångning, inga signifikanta enoftalmos eller en liten fraktur som sannolikt inte orsakar sen enoftalmos. Kallkompression hjälper till att begränsa orbitalödem och blödning. Patienten bör få veta att undvika näsblåsning och Valsalva manövrar, eftersom orbital emfysem och proptos kan uppstå. Orala steroider kan ordineras för att påskynda upplösningen av orbitalödem och underlätta den kirurgiska beslutsprocessen. Profylaktiska antibiotika föreslås om såret är förorenat, CSF-läckage är närvarande eller om orala steroider ordineras.
kirurgisk reparation rekommenderas om muskelfångning misstänks, om symtomatisk diplopi inte förbättras under en till två veckor eller om enoftalmos större än 2 mm är närvarande eller förväntat. Eftersom diplopi utan muskelinfångning och infraorbital hypestesi kan lösa med tiden, är dessa symtom inte indikationer på operation.
när det anges rekommenderas kirurgi i allmänhet inom två veckor efter skadan. Om operationen är försenad gör fibros mellan orbitalvävnader, sinusslemhinna och benfragment operationen svårare. Vissa fallgropfrakturer kan dock verka väl inriktade med minimal ödem eller blödning, men visar markant begränsning av rörelse och oculokardiakreflex. Dessa så kallade vitögda utblåsningsfrakturer bör behandlas omedelbart för att förhindra muskulaturen från ischemisk skada och nekros. Om enoftalmos är uppenbart vid presentationen och frakturen är stor, bör operationen inte försenas.
syftet med operationen är att återställa banan till sin ursprungliga status före skada. Den underlägsna väggen kan lätt nås genom transkutan eller transkonjunktiv tillvägagångssätt (med eller utan lateral kanotomi). Den senare undviker ett synligt ärr och är mindre sannolikt att resultera i ögonlocksretraktion. Medialväggen kan nås genom transkarunkulär tillvägagångssätt. Noggrann undersökning under periosteum möjliggör enkel visualisering av frakturgränserna samt korrigering av den hernierade vävnaden.
då kan olika implantat användas för att stödja den orbitala mjukvävnaden och förhindra återkommande herniation. Porösa polyetenark (Medpor) är ett av de vanligaste implantatmaterialen. Andra autogena (kranial -, rib-eller iliac bentransplantat) eller alloplastiska (gelatinfilm, silikonplåt, Teflon, Supramid, titannät eller bioresorberbara sampolymerplattor) material finns också tillgängliga.
Periokulära frakturer hanteras ofta först av ögonläkaren. Med god klinisk undersökning och radiografisk avbildning kan ett välgrundat beslut fattas om kirurgisk ingrepp krävs. För de isolerade orbitalfrakturerna är ögonläkaren väl utrustad för att diagnostisera och behandla dessa skador. Vid inställning av mer komplexa frakturer kan ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt vara nödvändigt. Ögonläkaren bör dock ta ledningen som vårdnadshavare för okulär funktion.
Dr Lee är i Avdelningen för oftalmologi vid Chungnam National Uni-versity College of Medicine. Dr. Bernardino är vid Yale School of Medicine, Institutionen för oftalmologi, Sektionen för oftalmisk plast och Orbitalkirurgi. Kontakta honom på Yale Eye Center, 40 Temple St. 3D, New Haven, Conn. 06520. Telefon: (203) 785-2020; fax: (203) 785-5909; e-post: [email protected].
1. Yano H, Nakano M, Anraku K, Suzuki Y, Ishida H, Murakami R, Hirano A. en efterföljande fallgranskning av orbital blowoutfrakturer och rekommendationer för omfattande hantering. Plast Reconstr Surg 2009; 124: 602-11.
2. Harris GJ. Orbital utblåsningsfrakturer: kirurgisk timing och teknik. Öga 2006; 20: 1207-12.
3. Burnstine MA. Kliniska rekommendationer för reparation av isolerade orbitalgolvfrakturer. En evidensbaserad analys. Oftalmologi 2002; 109: 1207-13.