trots imponerande senaste framsteg inom icke-invasiv hjärttestning förblir den fysiska undersökningen hörnstenen i någon hjärtutvärdering. Auskultation av hjärtat kan ge viktiga ledtrådar till diagnosen valvulär hjärtsjukdom, hjärtsvikt, medfödda hjärtskador och andra hjärtavvikelser.
här ger jag en kortfattad guide till de utmärkande auskultatoriska egenskaperna hos vanliga hjärtmumbran (tabell). Jag granskar också förhållandet mellan dessa fynd och specifika hjärtproblem.
auskultation av MURMURS: en kort recension
för bästa resultat, minimera omgivande ljud under auskultation och använd ett stetoskop utrustat med en dia – phragm och en klocka. Membranet upptäcker högfrekventa ljud, såsom systolisk utstötning, medan klockan upptäcker lågfrekventa ljud, såsom mullret av mitralstenos.
Använd ett systematiskt tillvägagångssätt när du lyssnar på hjärtat.1 Först auskultera vid den högra övre sterngränsen, nästa vid den vänstra övre sterngränsen; fortsätt sedan ner till vänster sterngräns. Den sista punkten av auskultation är toppen. Den omvända sekvensen är också lämplig. Varje punkt av auskultation korrelerar med en av hjärtventilerna (Figur 1).
om du har svårt att skilja mellan det första och det andra hjärtljudet i spetsen, lyssna noga på den vänstra övre sternala gränsen, där det andra hjärtljudet delas på inspiration och vanligtvis är högre än det första. Sedan, medan du håller ditt fokus på hjärtans rytm, flytta stetoskopet långsamt mot den nedre vänstra sternala gränsen. Denna process är känd som ” inching.”2
beskrivningar av hjärtmumbran inkluderar identifiering av följande funktioner:
intensitet.
frekvens.
kvalitet.
konfiguration.
Timing.
varaktighet.
plats och strålning.
intensitet (ljudstyrka). Detta är graderat på en 6-punkts skala. Grad 1 mumlar är mycket svaga och hörs först efter att du har fokuserat på ljudet. Grad 2 mumlar är svaga men hörs så fort du placerar stetoskopet på precordium. Grad 3 mumlar är måttligt högt. Grad 4 mumlar är höga. Grad 5 mumlar är mycket högt och kan höras med stetoskopet delvis utanför precordium. Grad 6 mumlar kan höras med stetoskopet någotav precordium.
frekvens. Murmurs beskrivs som högfrekventa (t.ex. murmur av aorta regurgitation) eller lågfrekventa (t. ex. mullret av mitralstenos).
kvalitet. En beskrivning av kvaliteten på det ljud som hörs hjälper till att ytterligare identifiera ett murmur. Till exempel beskrivs murmur av mitralstenos ofta som en rumble, och den för mitral regurgitation som ”blåser.”
konfiguration, timing och varaktighet. Dessa funktioner beskrivs bäst med hjälp av diagram. Till exempel visar ett diagram över murmur av aortastenos-en crescendo-decrescendo murmur-dess konfiguration som en diamantform (Figur 2). Även om några mumlar är kontinuerliga, är de flesta mumlar antingen systoliska eller diastoliska. Ett diagram över murmur av mitral prolapse-ett sent systoliskt murmur-använder en linjediagram för att visa när, i förhållande till S1 och S2, murmur börjar.
plats och strålning. Murmurs associerade med valvulär stenos är mest hörbara vid auskultationspunkten som korrelerar med den drabbade hjärtventilen (se Figur 1). Murmur av aortastenos hörs bäst vid det andra högra interkostala rummet parasternalt. Murmur av lungstenos är mest hörbar vid det andra eller tredje interkostala rummet parasternalt. Murmur av tricuspid stenos hörs bäst längs den nedre vänstra sternala gränsen. Slutligen är mumlingen av mitralstenos mest hörbar vid toppen.
Murmurs av regurgitation kan stråla långt från ursprungspunkten. Mumlingen av aortauppblåsning härstammar över aortaområdet men strålar ut till toppen. Murmuren av mitral regurgitation härstammar vid toppen och strålar ut till axillan.
systoliskt blåsljud
systoliskt blåsljud. Dessa beskrivs som crescendo-decrescendo mumlar; deras intensitet toppar i början eller mitten av systolen(se Figur 2). Utstötningsmumbran beror på någon typ av utflödesobstruktion. Viktiga orsaker inkluderar aortastenos, lungstenos och hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati. Systolisk utstötningsmumling kan också uppstå vid tillstånd med hög hjärtutgång, såsom anemi och tyrotoxikos.
oskyldig mumling.Detta är den vanligaste mumlingen hos barn i skolåldern.3 The innocent murmur är en crescendo-decrescendo tidig systolisk murmur som hörs bäst vid den vänstra nedre sterngränsen. Bruset utstrålar inte och är vanligtvis grad 1 eller 2. Även om det finns en del kontroverser om ursprunget till oskyldiga mumlar, är en allmänt hållen åsikt att de är resultatet av turbulent blodflöde som genereras av vänster ventrikulär utstötning av blod. När en oskyldig mumling hörs hos en äldre patient, utvärdera för anemi, vilket orsakar hög hjärtutgång och kan därmed generera ett flödesmumling.
aortastenos. Murmur av mildaortisk stenos är en utstötningsmumling som toppar tidigt i systole. Den är hård i kvalitet och medelhög. Det hörs bäst vid det andra högra interkostala rummet och strålar ofta ut till nacken. När svårighetsgraden av stenosen förvärras, mumlar topparna senare i systole, och A2-komponenten i det andra hjärtljudet minskar i intensitet och fördröjs. Denna fördröjning resulterar i paradoxal (omvänd) uppdelning av S2 och sammanslagning av A2 och P2 på inspiration (Figur 3). Orsaker till aortastenos inkluderar medfödd bicuspid aortaklaff, reumatisk feber och aortaskleros.
hypertrofisk kardiomyopati.Detta tillstånd leder till utflödesobstruktion vid mitten av systolen, eftersom mitralventilen approximerar det hypertrofierade septumet; obstruktionen producerar turbulent utstötning av blod från vänster ventrikel. Den resulterande mumlingen är hård och hörs bäst vid den vänstra nedre sterngränsen. Det blir vanligtvis högre när Valsalva-manöveren utförs (eftersom denna manöver förvärrar obstruktionen genom att minska venös återgång och göra vänster ventrikel mindre).4
förmaks septal defekt. Detta ger vänster-till-höger-skakning i förmaken, vilket i sin tur orsakar ökad fyllning av höger kammare och följaktligen ökat flöde över pulmonic-ventilen. Det ökade flödet produceraren systolisk utstötningsmumling som hörs bäst vid den vänstra sternala gränsen över pulmoniska ventilområdet. Med stora Förmaksseptumdefekter finns det också överskott av blodflöde över tricuspidventilen, vilket resulterar i ett mellandiastoliskt murmur vid den vänstra nedre sterngränsen.3 S2 är allmänt delad och fast.
Holosystoliska murmurs. Holosystolic (pansystolic) murmurs (se Figur 2) resultat från retrograd flöde ut ur en högtryckskammare till en lågtryckskammare. Vanliga orsaker till holosystoliska murmurer inkluderar mitralinsufficiens, tricuspidinsufficiens och ventrikulär septaldefekt.
Mitral regurgitation.Murmur av mitral regurgitation genereras när blod regurgitates från vänster ventrikel in i vänstra atriumet. Denna holosystoliska murmur är ett blåsande ljud som hörs bäst vid toppen och strålar ut till axillan. Det första hjärtljudet är ofta mjukt. Orsaker till mitral regurgitation inkluderar infektiv endokardit, degenerativ klaffsjukdom (mitralklaffprolaps) och reumatisk hjärtsjukdom. Om mitralventilprolaps är orsaken kan det finnas ett mid-systoliskt klick följt av ett sent systoliskt murmur.
Tricuspid regurgitation.Murmur av tricuspid regurgitation är ett holosystoliskt murmur av medelhöjd som hörs bäst vid vänster nedre sternalgräns och som kan stråla ut till höger om bröstbenet. Den vanligaste orsaken till tricuspid regurgitation är höger ventrikelfel, vilket resulterar i kammarutvidgning och därmed utvidgning av tricuspid-öppningen.
ventrikulär septal defekt.Denna medfödda lesion resulterar i en ihållande öppning av interventrikulär septum som tillåter blod att passera från högtrycks vänster ventrikel till lågtrycks höger ventrikel.5 det resulterande mumlet är ett holosystoliskt murmur som hörs bäst längs den vänstra nedre sterngränsen. När det är högt är det hårt.
diastoliska MURMURS
diastoliska regurgitant murmurs, som inkluderar aorta regurgitation murmurs och pulmonic valve regurgitation murmurs, resultat från retrograd flöde över en inkompetent ventil. Diastoliska fyllningsmumrar, såsom murmur av mitralstenos, är resultatet av turbulent flöde över en ventil (vanligtvis mitral-eller tricuspidventilen).
aorta uppstötningar. Det murmur som är förknippat med aortainsufficiens uppstår när aortaklaffen inte stängs helt och blod regurgitates från aorta tillbaka till vänster ventrikel. Det är ett högt decrescendo-murmur som hörs bäst längs den vänstra nedre sternala gränsen och bröstbenet.(Figur 4).
två andra murmurs kan vara associerade med aorta regurgitation. Den första av dessa är en systolisk utstötningsmumling som resulterar när volymöverbelastning av vänster ventrikel orsakar ökat flöde över aortaklaffen. Den andra associerade murmuren är Austin Flint murmur, ett lågt mittdiastoliskt ljud som hörs vid toppen. Austin Flint murmurs genereras genom impingement av det regurgitanta flödet på mitralventilens främre broschyr.
Mitral stenos. Det murmur som är förknippat med mitralstenos är ett lågt diastoliskt rumlande ljud med presystolisk accentuering; det föregås vanligtvis av en öppningssnap strax efter S2 (se Figur 4). Mumlingen ligger vid toppen och hörs bäst med klockan. Reumatisk hjärtsjukdom är den vanligaste bakomliggande orsaken.
kontinuerliga MURMURS
kontinuerliga murmurs börjar i systole och fortsätter genom diastol. Ett klassiskt exempel på ett kontinuerligt murmur är det som är associerat med patent ductus arteriosus. Murmur orsakas av en kontinuerlig högtryckshunt-blod som strömmar från aortan genom patentductus och in i lungartären, under både systol och diastol. Mumlingen hörs över det andra vänstra interkostalrummet och beskrivs som ett kontinuerligt, grovt ”maskintyp” ljud.3n
1. Karnath B, Thornton W. auskultation av hjärtat. Hosp Läkare. 2002;38:39-43.
2. Harvey WP. Hjärt pärlor. Dis Mon. 1994;40: 41-113.
3. Engle MA. Hjärtljud och mumlar vid diagnos av hjärtsjukdom. Pediatr Ann. 1981;10:84-93.
4. Stapleton J. manipulerar hjärtmumbran. Kista. 1982;81:135-136.
5. Moodie DS. Diagnos och hantering av medfödd hjärtsjukdom hos vuxna. Cardiol Rev. 2001; 9: 276-281.