Hodgkins lymfom hos en patient på adalimumab behandling för psoriasis

introduktion

Psoriasis är en kronisk immunmedierad inflammatorisk hudsjukdom med genetiska och miljömässiga riskfaktorer (1). Psoriasis varierar beroende på ålder och geografisk region, men den totala prevalensen är cirka 2-4% i den vuxna befolkningen (2,3). Patienter med psoriasis har en högre risk för maligniteter, jämfört med dem utan tillstånd (4).

patogenes vid utveckling och underhåll av psoriasisassocierade hudförändringar innebär överproduktion av tumörnekrosfaktor (TNF)-Aug, och interleukin (ILs)-23 och -17 (5). Psoriasisbehandling har revolutionerats under det senaste decenniet med biologiskt riktad terapi för måttlig till svår psoriasis, och flera biologiska terapier har också godkänts av Food and Drug Administration (FDA), inklusive TNF-alfa-hämmare; infliximab, etanercept, adalimumab och certolizumab pegol, anti-IL-12/23; ustekinumab, Anti-IL-17A; ixekizumab, secukinumab och brodalumab och IL-23-hämmare; guselkumab och tildrakizuma. Biologiska terapier tolereras i allmänhet väl och har statistiskt signifikanta effekt-och säkerhetsprofiler (6,7). Risken för att utveckla lymfoproliferativ sjukdom och andra maligniteter efter behandling med anti-TNF-medel, inklusive adalimumab, är fortfarande en fråga om debatt: ny litteratur och fallrapporter hos patienter med reumatoid artrit visar en ökad förekomst av sekundära maligniteter under och efter behandling med TNF-Kazaki-hämmare (8,9); andra visar inga tecken på ökad risk för cancer, förutom icke-melanom hudcancer (NMSC) (10). I denna rapport presenterar vi ett fall av en ung kvinna som led av kronisk plackpsoriasis och som utvecklade Hodgkins lymfom fem veckor efter initiering av adalimumab.

Fallpresentation

en 20-årig saudisk kvinna, utan andra kända medicinska tillstånd, presenterades för polikliniken dermatologi vid King Khalid University Hospital, Riyadh, i Juli 11th, 2017. Denna patient hade en 12-årig historia av kliniskt diagnostiserad kronisk plackpsoriasis och otillräckligt svar på aktuella terapier (Figur 1). Hennes medicinska historia visade smärta i nedre ryggen, hon var en icke – (ex-rökare) och hade ingen familjehistoria av psoriasis. Fysisk undersökning avslöjade ett kroppsmassindex (BMI) på 31, med en psoriasis kroppsyta involvering av cirka 20%, som inträffade över stammen och lemmarna. Nails visade pitting, och det fanns ingen ledsvullnad eller artrit. Hennes laboratorieundersökningar var normala med skillnader; leverfunktion; njurprofiler; lipidprofiler; hepatitmarkörer; humant immunbristvirus; QuantiFERON och tuberkulin hudtest, så vi började behandling med adalimumab. Den första dosen på 80 mg (Humira, AbbVie, Inc.) administrerades den 25 juli, följt av en andra dos på 40 mg en vecka senare. Patienten hölls i en dos av 40 mg varannan vecka och hänvisades till reumatologi för bedömning av gemensamt engagemang.

Figur 1 plackpsoriasis på patientens rygg.

den 3 augusti 2017 sågs hon på akutmottagningen (ED) på grund av svår ryggsmärta och diagnostiserades och hanterades för smärta i ryggen. Hon missade sitt dermatologiska möte vid uppföljningen på en månad och planerade inte om sitt möte.

den 21 September 2017 hade patienten sitt första besök på reumatologikliniken, som en funktion av progressiv försämring av hennes ryggvärk och svullnad i hennes hand-och fotleder, tillsammans med oavsiktlig viktminskning på 12 kg jämfört med de föregående två månaderna. Bedömningen avslutade en diagnos av icke-responsiv och förvärrad psoriasisartrit, vid vilken tidpunkt det beslutades att avbryta adalimumab, upprepa laboratorieparametrar . Patienten byttes till certolizumab och metotrexat.

den 4 oktober 2017 återvände patienten till reumatologikliniken med progressiv och förlamande ryggsmärta samt svår skinksmärta. Hon använde rullstol. Patienten togs in och kärnmagnetisk resonansavbildning (NMRI) av sacroiliac joint och ryggrad utfördes. Resultaten tyder på lymfom kontra tuberkulos, medan den högupplösta datortomografi (CT) tyder på lymfom med ben involvering. Detta resultat bekräftades av CT-styrd biopsi från den högra bakre överlägsna iliac ryggraden, vilket bekräftade benmärgsinvolvering och var en indikation på Hodgkins lymfom (figurerna 2-5). Patienten överfördes till vård av hematologi-onkologitjänsten och började på Kemoterapiprotokollet Adriamycin-Bleomycin-vinblastin-dacarbazin (ABVD), vilket ledde till fullständig clearance av psoriasisskador efter den första cykeln.

Figur 2 CT-skanning: stora retroperitoneala lymfkörtlar ses i den paraortiska regionen med destruktiva benskador associerade med mjukvävnadsinvolvering.

Figur 3 Mr: destruktiva ryggradsskador på flera nivåer med paraspinal och liten intraspinal mjukvävnadsinvolvering. Mr, magnetisk resonansavbildning.

Figur 4 Tru-cut biopsi av en av de förstorade lymfkörtlar avslöjar spridda atypiska celler i en bakgrund av nekrotiska lymfoida celler (h / E-fläck, original förstoring XXL 400).

Figur 5 immunohistokemi mot en CD30-antikropp uppvisar cytoplasmatisk positivitet på de atypiska cellerna (immunohistokemi fläck, originalförstoringaboken 400).

diskussion

Psoriasis har associerats med en liten ökning av risken för att utveckla maligniteter, inklusive kutant lymfom (11). Denna risk är kopplad till både svårighetsgraden av hudens engagemang och varaktigheten av psoriasis-faktorer som kan leda till kronisk lymfocytstimulering, och så småningom till utvecklingen av en dominerande klon, vilket i sin tur främjar lymfoproliferativa störningar med en högre relativ risk för lymfom (12,13).

kliniska psoriasisstudier visar inte en ökad risk för malignitet (bortsett från NMSC) efter behandling med TNF-hämmare (10,14,15). Men oro TNF-hämmare och deras samband med cancer utlöstes av rapporter efter marknadsföring av 26 fall av lymfom bland patienter som behandlats med etanercept och infliximab (16). En annan nyligen genomförd studie, utförd av den stora Psoriasis longitudinella bedömningen och registret (PSOLAR) undersökte säkerheten vid systemiska behandlingar av psoriasis och fann en signifikant ökning av risken för malignitet, inklusive lymfom, efter långvarig (>12 månader) behandling med en TNF-singaporian-hämmare (17). Det är inte klart om denna ökning beror på enbart TNF-askorbinhämmaren eller kan hänföras till en kombinationsbehandling. FDA föreslår att malignitet är en möjlig bieffekt av adalimumab (18), så det verkar klokt att vara extremt flitig för några tecken på malignitet i denna patientgrupp.

flera studier visar att kutan T-celllymfom (CTCL), inklusive mycosis fungoides (MF), särskilt i de tidiga stadierna, kan likna och feldiagnostiseras som psoriasis på grund av anmärkningsvärda kliniska och patologiska överlappningar mellan dem (13,19). En ny fallrapport visade en snabb progression av CTCL till systemiskt T-celllymfom inom några veckor efter start av adalimumab efter en initial feldiagnos av psoriasis (20). En studie visade progressionen av kutant lymfom efter administrering av anti-TNF-bronkialbehandling. I de flesta fall var CTCL närvarande vid tidpunkten för initiering av TNF-Xiaomi-hämmare (21). Detta belyser vikten av histologisk bekräftelse före biologisk terapi, eftersom den senare kommer att undergräva lymfom och CTCL.

i det fall som presenteras här diagnostiserades patienten först kliniskt som kronisk plackpsoriasis och behandlades med lokal terapi i 12 år, utan tecken eller symtom på Hodgkins lymfom. Med tanke på den korta varaktigheten på fem veckor från början av behandlingen med det biologiska medlet och det extremt aggressiva beteendet hos lymfom ifrågasätter vi möjligheten att adalimumab som orsak till Hodgkins lymfom. En hypotes i detta fall kan vara att lesionerna ursprungligen var ctcl-associerade hudskador—vilket kan efterlikna många sjukdomar, inklusive psoriasis. Detta skulle dock vara osannolikt, såvida inte patienten hade både psoriasis och Hodgkins lymfom innan adalimumab påbörjades: som sådant blev beteendet hos Hodgkins lymfom markant mer aggressivt.

med tanke på det fall som presenteras här, rekommenderas noggrann övervakning av alla patienter som får anti-TNF-bronkialbehandling, med en fullständig rapport om eventuella negativa resultat.

Bekräftelser

Ingen.

fotnot

intressekonflikter: författarna har inga intressekonflikter att förklara.

informerat samtycke: skriftligt informerat samtycke erhölls från patienten för publicering av denna fallrapport och eventuella medföljande bilder.

1. Capon F. Den genetiska grunden för Psoriasis. Int J Mol Sci 2017; 18: 2526.
2. Parisi R, Symmons DP, Griffiths CE, et al. Global epidemiologi av psoriasis: en systematisk granskning av förekomst och prevalens. J Investera Dermatol 2013; 133: 377-85.
3. Christophers E. Psoriasis-epidemiologi och kliniskt spektrum. Clin Exp Dermatol 2001; 26: 314-20.
4. Reddy SP, Martires K, Wu JJ. Risken för melanom och hematologiska cancerformer hos patienter med psoriasis. J Am Acad Dermatol 2017; 76: 639-47.e2.
5. Di Cesare A, Di Meglio P, Nestle FO. Il-23 / th17-axeln i immunopatogenesen av psoriasis. J Investera Dermatol 2009; 129: 1339-50.
6. galv Baccarat-Banqueri M, Gil RM, Ramos BS, et al. Biologiska behandlingar för måttlig till svår psoriasis: indirekt jämförelse. J Clin Pharm Ther 2013; 38: 121-30.
7. Jabbar-Lopez ZK, Yiu ZZN, avdelning V, et al. Kvantitativ utvärdering av biologiska terapialternativ för Psoriasis: en systematisk granskning och Nätverksmetaanalys. J Investera Dermatol 2017; 137: 1646-54.
8. Liu l, Charabaty A, Ozdemirli M. EBV-associerat plasmablastiskt lymfom hos en patient med Crohns sjukdom efter behandling med Adalimumab. J Crohns kolit 2013; 7: e118-9.
9. Wong AK, Kerkoutian S, sade J, et al. Risk för lymfom hos patienter som får antitumörnekrosfaktorterapi: en metaanalys av publicerade randomiserade kontrollerade studier. Clin Rheumatol 2012; 31: 631-6.
10. Peleva E, Exton LS, Kelley K, et al. Risk för Cancer hos patienter med Psoriasis på biologiska terapier: en systematisk granskning. Br J Dermatol 2018; 178: 103-13.
11. Gelfand JM, Shin DB, Neimann AL, et al. Risken för lymfom hos patienter med psoriasis. J Investera Dermatol 2006; 126: 2194-201.
12. Nograles KE, Davidovici B, Krueger JG. Nya insikter i den immunologiska grunden för psoriasis. Semin Cutan Med Surg 2010; 29: 3-9.
13. Nikolaou V, Marinos L, Moustou E, et al. Psoriasis hos patienter med mycosis fungoides: en klinisk patologisk studie av 25 patienter. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017; 31: 1848-52.
14. Papp KA, Poulin Y, Bissonnette R, et al. Bedömning av den långsiktiga säkerheten och effekten av etanercept för behandling av psoriasis hos en vuxen population. J Am Acad Dermatol 2012; 66: e33-45.
15. Gordon K, Papp K, Poulin Y, et al. Långvarig effekt och säkerhet för Adalimumab hos patienter med måttlig till svår psoriasis behandlas kontinuerligt under 3 år: Resultat från en öppen förlängningsstudie för patienter från REVEAL. J Am Acad Dermatol 2012; 66: 241-51.
16. brun SL, grön MH, Gershon SK, et al. Tumörnekrosfaktorantagonistterapi och lymfomutveckling: tjugosex fall rapporterade till Food and Drug Administration. Artrit Rheum 2002; 46: 3151-58.
17. Fiorentino D, Ho V, Lebwohl MG, et al. Risk för malignitet med systemisk psoriasisbehandling i Psoriasis longitudinella Bedömningsregistret. J Am Acad Dermatol 2017; 77: 845-54.e5.
18. tillgänglig online: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2011/125057s0276lbl.pdf
19. Reddy K, Bhawan J. histologiska mimickers av mycosis fungoides: en recension. J Cutan Pathol 2007; 34:519-25.
20. Rohl R, Bax D, Schierer S, et al. Ett fall för histologisk verifiering av diagnosen atypisk psoriasis före systemisk behandling. Jaad fallrapporter 2018; 4: 465-7.
21. Martinez-Escala mig, Posligua AL, Wickless H, et al. Progression av odiagnostiserat kutant lymfom efter anti-tumörnekrosfaktor-alfa-terapi. J Am Acad Dermatol 2018; 78: 1068-76.