när ångest händer redan i förskolan kan behandlingar hjälpa

när Molly var 10 månader gammal tog hennes föräldrar henne till en Halloween-fest med andra unga familjer. Medan de andra barnen utforskade sin omgivning satt Molly och tittade. Hon har alltid varit försiktig, säger Mollys mamma, Rachel. Tidigt, fastän, den lilla flickans blyghet höjde inte röda flaggor.

när Molly blev 4 blev livet dock svårare-för alla. Trots att hon älskade att dansa, vägrade Molly att delta i klassen utan sina föräldrar i närheten. Hon höll fast vid sin mamma offentligt och blev whiny och upprörd. Familjen började undvika utflykter. Dansklasserna upphörde, liksom gymnastik. Playdates var sällsynta och måste hållas i Mollys hem. ”Vår värld blev mindre”, säger Rachel, som bad om att bara använda förnamn för att skydda sin dotters integritet.

på dagis, Mollys ångest eskalerade. Föräldrar skulle släppa sina barn framför skolan så att en lärare kunde gå in dem, men Molly kämpade. ”Hon skulle … jaga oss på vägen”, säger Rachel. Bekymrad för Mollys säkerhet gav skoladministratörer så småningom familjen tillstånd att eskortera henne inuti. En gång i skolan låste Molly på en annan tjej och försökte hårt klä sig precis som henne. Det verkade för Rachel att Molly ” ville vara osynlig.”

rädsla för att gå i skolan förbrukade Molly, som kände sig sjuk varje kväll före skolan. ”Hon hade magont,” säger Rachel. ”Hon var förstoppad.”

Mollys problem kan verka extrema, men ångest är förvånansvärt vanligt bland små barn. Uppskattningar varierar mycket, men de flesta studier tyder på att 10 till 20 procent av amerikanska förskolebarn lider av en av flera ångeststörningar. När ångest träffar unga, det håller ofta på i tonåren och vuxenlivet. Barn som diagnostiserats med klinisk ångest tidigt har dubbelt så stor risk för ångest och missbruk i tonåren, jämfört med barn som inte har en ångestsyndrom. Den senare ångest har kopplats till missad skola, drogmissbruk, depression och till och med självmord.

så i årtionden har forskare försökt att dechiffrera de unga, oroliga sinnets biologiska rötter i hopp om att sortera ut hur man ska ingripa innan bekymmer blir försvagande. Det verkar nu som att alla former av ångest är kopplade till avvikelser i hur hjärnan bearbetar rädsla. Så ibland, när symtomen är särskilt allvarliga och mycket små barn kämpar för att göra typiska saker som att börja skolan eller gå på lekplatsen, vänder sig psykiatriker till antidepressiva medel.

men studier av antidepressiva medel hos barn tenderar att vara små och kortare än ett år, med glesa studier som tittar på medicinerande barn under 5 år. Anekdotiskt vet forskare att antidepressiva medel kan orsaka hyperaktivitet hos små barn, i form av okontrollerade utbrott, rastlöshet och störd sömn.

inte överraskande är Prozac för förskolan fortfarande kontroversiell. Vissa psykiatriker säger att en kortvarig dos kan hjälpa ett oroligt barn att hitta modet att prata med en terapeut. Terapi kan vara en form av träning som hjälper hjärnan att utvecklas längs en mindre orolig väg. För detta ändamål försöker forskare att modifiera terapier som fungerar för vuxna eller utveckla nya metoder för att möta småbarns behov.

en av de mest lovande forskningssträngarna involverar individer som Molly, eftersom forskare har identifierat en tydlig koppling mellan blyghet i spädbarn och senare ångest, nämligen social ångest.

född försiktig

att uppleva rädsla för framtiden eller social tillhörighet är mänsklig, säger Jerome Kagan, en pensionerad Harvard University psykolog och en ledande forskare inom området. Det är normalt för barn att frukta stora, skällande hundar eller att oroa sig för att förlora en förälder eller hur man svarar när en klasskamrat mobbas. Först när sådana ångest blir allomfattande, när de stör övergripande lycka eller förmågan att interagera i samhället, blir tillståndet patologiskt, förtjänar namnet ”ångestsyndrom.”

men vad gör det möjligt för vissa individer att konfrontera sina rädslor medan andra lämnas upprullning? Den frågan har förbrukat Kagan ända sedan han började intervjua deltagare i en longitudinell studie som började tillbaka 1929. När Kagan gick med i projektet i slutet av 1950-talet var de första deltagarna vuxna. Kagan märkte snart att de som hade varit försiktiga barn — märkta med försiktighet, hämning kring främlingar och en tendens att hålla sig nära en betrodd vuxen — förblev blyg och tillbakadragen som vuxna. Vad mer, att vara försiktig i nya situationer var det enda temperamentet Kagan observerade som stannade konstant under hela livet.

1989 började Kagan rekrytera mödrar och spädbarn för att bygga sin egen longitudinella studie. Snart hade han 500 mödrar, som alla kom till sitt laboratorium när deras barn var 4 månader gamla. Barnen utsattes för olika stimuli, såsom svängande mobiler eller bandinspelningar som intonerade uttalanden som ”Hej älskling. Hur mår du idag?”

de flesta barn svarade på föremålen och inspelningarna med stirrar, babblar och grunts. Men ungefär en femtedel av barnen grät eller slog benen, tecken på nöd som markerade dem som mycket reaktiva eller hämmade. (Forskare använde termen” beteendehämning ” för att beskriva denna tendens.)

Kagan fortsatte att observera pojkarna och flickorna under hela barndomen. Vid 7 års ålder var ungefär hälften av de som var barn i den reaktiva gruppen försiktiga som barn. ”De behövde ett nattljus hemma, de skulle inte sova över hos en väns hus, de var rädda för hundar,” minns Kagan. ”Och de var tysta och blyga i klassrummet.”

vid 18 års ålder uppfyllde cirka 40 procent av de tidigare reaktiva barnen kriterierna för en ångestsyndrom — dubbla risken för dem som inte var reaktiva som spädbarn och för den allmänna befolkningen. Kagan var golvad. Dessa är barn ” som kommer från medelklasshem. De har en skyddande miljö, ” säger Kagan. ”De är inte i en krigszon.”

lika spännande att Kagan och, senare, hans Prot occurg occur, Nathan Fox, var 60 procent av reaktiva barn som inte gå på att utveckla ett ångestsyndrom. Fox, en utvecklingsneurovetenskapsman vid University of Maryland i College Park, har följt två liknande studiegrupper i årtionden. De försiktiga, reaktiva barnen som lyckas undvika att bli oroliga vuxna genomgår inte en 180-graders temperamentförändring, säger Fox. ”Det finns ett kärn temperament där inne. Våra barn kanske inte har en social ångestsyndrom, men de är inte kaptenerna i fotbollslag, och de är inte den sprudlande, utgående .”

den insikten ledde forskare att fokusera på en nyckelfråga: finns det ett sätt att hjälpa blyga, oroliga barn att bli blyga, väljusterade vuxna?

känna rädslan

två månader in i Mollys dagisår växte hennes föräldrar desperata. De satte sin dotter i terapi, vilket var sin egen prövning. ”Vid det första terapimötet kunde jag inte lämna rummet”, säger Rachel. ”Hon var hysterisk.”

Molly justeras långsamt till besök till terapeuten, som hade henne rita en ”oro översittare.”(Molly kallade honom Otis. Om Molly var orolig för att folk skulle skratta åt henne, säger Rachel, skulle terapeuten säga saker som ”Åh, tror du att Otis kommer att skratta åt dig? Men Otis vet inte det.”Att överföra sin rädsla till Otis låter Molly märka källan till hennes ångest. Molly började också öva på att göra saker som skrämde henne. Hon skulle få priser för att gå till en väns hus utan mamma i bara 20 minuter.

Mollys terapeut använde klassisk kognitiv beteendeterapi, en praktisk inställning till förändrade mönster av tänkande eller beteende och den nuvarande guldstandarden för behandling av ångest hos vuxna. En annan lovande terapi för att behandla ångest hos små barn är en modifiering av ett program inriktat på att stärka förhållandet mellan förälder och barn. I detta tillvägagångssätt, känd som förälder-barn Interaktionsterapi, eller PCIT, sitter en terapeut bakom en envägsspegel och leder föräldrar i deras interaktioner med ett barn via hörlurar. Tanken är att, snarare än att ta itu med sina barns oro genom att undvika skrämmande situationer — en gemensam överlevnadsstrategi — föräldrar kan lära sig med barnet hur man hanterar dessa farhågor.

kognitiv beteendeterapi — som också kommer att inkludera föräldrar när de används för små barn-tros fungera genom att anpassa känslan och tänkande delar av hjärnan, amygdala och prefrontal cortex. I skrämmande eller nya situationer skickar amygdala en rädsla signal till prefrontal
cortex. När saker och ting fungerar bra, prefrontala cortex dechiffrerar situationen och skickar ett meddelande tillbaka till amygdala i linje med, ”Hallå, chill out.”Men när ångest slår, bryter kommunikationen mellan amygdala och prefrontal cortex ner, och ”chill” – meddelandet når aldrig amygdala. Återkopplingsslingan bryts ner.

så kognitiv beteendeterapi syftar till att tampa ner amygdalas paniksvar — genom att göra en skrämmande situation, som att gå till en väns hus, rutin — och förstärka prefrontal cortex lugnande effekt. Att slå amygdala ner ett hack borde i teorin hjälpa det att synkronisera bättre med prefrontal cortex. I huvudsak, säger Kate Fitzgerald, en barnpsykiater vid University of Michigan i Ann Arbor, lär hjärnan ”att känna rädslan och ändå.”

för mer än hälften av förskolebarn misslyckas emellertid kognitiv beteendeterapi eller dess positiva effekter minskar med tiden. För Molly var Terapi ofullkomlig, men det hjälpte. Efter sex månader, hon gjorde det bättre i skolan och fick vänner. Men hon kämpade fortfarande för att skilja sig från sina föräldrar, och hon förblev alltför bekymrad över vad andra barn skulle ha på sig. Hon föredrog mycket om ingen tittade på henne.

för Rachel kändes Mollys framsteg svagt. Sedan hörde Rachel om ett forskningsprogram Fitzgerald runs, kallat Camp Kid Power, för 4-till 6-åringar med ångest. Lägret var utformat för att ta itu med tanken att ett barns hjärna kanske inte är tillräckligt mogen för att fullt ut dra nytta av standard kognitiv beteendeterapi. Rachel var fascinerad.

fast i rädslan

i början av 2018 registrerades Molly för nästa omgång av Camp Kid Power. Innan lägret, som skulle äga rum under två på varandra följande helger, Rachel tog Molly in för en första bedömning.

på labbet var Molly ansluten till en elektroencefalograf, eller EEG, en kontrast som ett duschlock med elektroder som vilar på olika fläckar längs skallen. Sedan, sitter framför en datorskärm, Molly introducerades till Melissa, en virtuell zookeeper. Melissa berättade för Molly att alla djur hade rymt från djurparken. Molly kunde hjälpa tillbaka djuren till sina burar genom att trycka på en knapp varje gång ett djur dök upp på skärmen. Men hon borde inte trycka på knappen när en orangutang dök upp, för dessa djur var Melissas hjälpare.

när Molly och andra deltagare i Camp Kid Power av misstag tryckte på knappen för orangutangerna, mätte Fitzgerald och hennes team den elektriska impulsen från en elektrod ovanpå mitten av skallen. Hjärnregionen under den elektroden rymmer en del av prefrontal cortex som kallas den främre cingulära cortexen eller ACC. ACC svarar på misstag och andra fel i tänkandet, till exempel ”ingen kommer att gilla mig!”eller” Jag är för dum för att förstå den här lektionen.”

Det visar sig att ACC reagerar annorlunda i oroliga förskolebarn än i oroliga tonåringar och vuxna, finner Fitzgerald. Och dessa skillnader kan betyda för terapi.

i oroliga tonåringar och vuxna överreagerar ACC, forskare misstänker, producerar rädsla i situationer som är relativt säkra. När man går tillbaka till återkopplingsslingan utfärdar amygdala en varning som reser till ACC. Men istället för att identifiera de negativa tankarna som nonsens och kommunicera det till andra delar av prefrontal cortex, är ACC: s säkerhetsmeddelande förvrängd och går inte igenom. Som ett resultat håller amygdala rätt på att freaking out.

för dessa äldre åldersgrupper är syftet med kognitiv beteendeterapi att sortera ut hur man tillåter ACC att göra sitt jobb, svara på rädsla så att meddelandet ”lugna ner” kommer igenom.

hos barn yngre än 10 år eller så är ACC-svaret för svagt, kanske för att den delen av hjärnan är underutvecklad, rapporterade Fitzgeralds team i Mars i Chicago vid ett möte i Anxiety Disorders Association of America. När ett barn av misstag trycker på knappen för en orangutang, till exempel, svarar amygdala med rädsla, men ACC svarar under och förstår aldrig det felaktiga rädslemeddelandet.

den kommunikationsfördelningen kan förklara varför kognitiv beteendeterapi inte räcker för så många små barn. De kan inte uppmana ACC eller resten av prefrontal cortex att vilja sina kroppar att göra något rädda. Tänk dig ett barn som är rädd för hundar. En grannas hund närmar sig, barnet håller fast vid en förälder och föräldern säger: ”Oroa dig inte. Du känner den här hunden.”Men den tänkande delen av barnets hjärna får inte meddelandet. Det skrämda barnet förblir livrädd.

Tänk om Fitzgerald undrade, hon kunde påskynda utvecklingen i ACC precis tillräckligt så att förskolebarn med olika typer av ångest kunde hålla sig svala? Ange Camp Kid Makt.

på camp spelade Molly bekanta spel-Simon Says och Red Light / Green Light-men med en twist. Hon var tvungen att komma ihåg fyra saker Simon sa innan hon agerade på dem. Eller hon var tvungen att sluta, snarare än att gå, på grönt. Fitzgeralds mål var att tvinga oroliga barn att göra misstag. Och då när barnen svarade med nöd-vägrade att leka, gråta, gnälla — skulle en rådgivare ingripa, få dem att springa igenom spelreglerna och prata igenom hur man gör det bättre. På detta sätt försökte Fitzgerald träna barnens ACC för att ta emot meddelandet från amygdala och sedan rekrytera andra delar av prefrontal cortex som hjälper till att sakta ner och hålla ut.

preliminära EEG-resultat visar att ACC blir starkare hos barn efter lägret. Med andra ord, deras hjärnor mognar någonsin så lite. Fitzgerald tror att Camp Kid Power protocol en dag kan fungera i takt med beteendeterapi.

men det är ett pilotprogram, och Fitzgerald förväntar sig inte Camp Kid Power ensam för att lindra ångest hos förskolebarn under lång tid — åtminstone inte ännu. ”Det skulle vara fantastiskt om fyra dagar i Camp Kid Power verkligen förändrade banan”, säger hon.

för rädd för terapi

med kognitiv beteendeterapi plus Camp Kid Power överlevde Molly dagis. Men sedan sommaren hit och, som många arbetande föräldrar, Rachel kullerstensbelagda Mollys barnomsorg tillsammans genom vecko sommarläger i dans, gymnastik och konst. Med sin värld igen kastad i flux kom Mollys gamla klibbighet och whininess tillbaka starkare än någonsin. Hennes rädsla spillde till och med över till de tider då Molly kände sig säker, som veckovisa familjemiddagar med sina kusiner, där hon slutade prata helt. ”Det kändes som om vi glider tillbaka helt,” säger Rachel.

Molly återupptog behandlingen när hon började första klass, men den här gången gjorde små framsteg. Så i November 2018, med sin doktors välsignelse, gick Molly på Prozac. Den lilla flickans svar på antidepressiva var mirakulöst, säger Rachel. ”Nu kan du ha konversationer. Hon kan förstå. Hon kan använda de färdigheter hon lärde sig.”

Mollys erfarenhet av Prozac-rutor med en seminalstudie från 2008 av 488 barn med ångestsyndrom, i åldrarna 7 till 17, som delades in i grupper. Vissa fick ett antidepressivt medel ensam, andra fick kognitiv beteendeterapi ensam och en annan grupp fick båda. En fjärde grupp tog ett placebo-läkemedel.

efter 12 veckor visade 80 procent av barnen på kombinationsterapin en markant förbättring av ångest mätt med en standardskala. Sextio procent i beteendeterapigruppen visade förbättring och cirka 55 procent i läkemedelsgruppen förbättrades. Alla terapier överträffade placebogruppen, som endast visade att 24 procent svarade.

framgången i therapy plus antidepressiva gruppen tyder på att medicinering gjorde det möjligt för barn att få mer av psykoterapi, säger Jeffrey Strawn, barn-och ungdomspsykiater vid University of Cincinnati. Även om studien utvärderade barn i åldrarna 7 eller äldre, säger Strawn i svåra fall, kan medicinering vara lämplig för ännu yngre barn. Nyckeln, säger Fitzgerald, är att titta på tecken på hyperaktivitet och sänka dosen efter behov.

fortfarande är vissa utövare skeptiska till att medicinera eller till och med erbjuda terapi till barn som är så unga. För Kagan, vänta och se är nästan alltid det föredragna tillvägagångssättet. Om 40 procent av blyga förskolebarn fortsätter att utveckla ångest, betyder det att 60 procent inte gör det. Det är därför Kagan är villig att föreslå behandling för oroliga 18-åringar, men är ovillig att göra det för 4-till 5 – åringar.

Strawn säger att han inte förespråkar att alla oroliga barn tar mediciner eller ens får terapi. Om ett barns rädsla är singular, till exempel en rädsla för att sova ensam på natten eller av hundar, och livet är annars ganska typiskt, kan det bara vara tillräckligt att utsätta barn för deras rädsla långsamt.

dessutom säger Strawn, målet är inte att förbli i terapi eller på meds i evighet.

men att stoppa terapier, oavsett om de är farmaceutiska eller beteendemässiga, har visat sig vara utmanande. En uppföljning av studien av de 488 oroliga barnen fyra till 12 år efter 12-veckors behandling visade att ångeststörningar tenderar att bestå under åren. Cirka 22 procent av barnen som fick 12 veckors behandling — oavsett beteende, läkemedel eller kombinationen — förblev fria från sjukdomen varje år i fyra år. Hälften av deltagarna rapporterade periodisk ångest och 30 procent rapporterade att de var oroliga vid varje kontroll, rapporterade forskarna i Juli i Journal of the American Academy of Child & ungdomspsykiatri.

Det är möjligt att interventioner som Camp Kid Power i slutändan kommer att sätta ett oroligt barn på en hälsosammare utvecklingsväg och i sin tur upphäva behovet av terapi eller medicinering under hela livet. Men ingen vet ännu.

för Rachel kom flytten att starta Molly på ett antidepressivt medel inte lätt. Hon minns att träffa en mamma på den första dagen av Camp Kid Power som nämnde att hennes barn var på Prozac. Tanken att medicinera ett barn så ungt gjorde Rachel obekväma. Men sex månader senare, vid en brytpunkt, fortsatte hon med medicinen ändå, och känner därmed att hon upptäckte sin dotters potential.

” tanken är att få henne ett år där hon inte kämpar för den förödande ångesten, där hon kan använda dessa färdigheter och öva att inte vara orolig. Planen är att få henne av dessa läkemedel,” säger Rachel.

i bilder tagna före Prozac gråter Molly eller biter på naglarna. Hon verkar avlägsen och tillbakadragen. Men i bilder tagna efter att hon började drogen, hennes ansikte är lugn, hon ler och ofta arm i arm med sina vänner. Så för nu, Rachel säger, hon tar psykiaterns råd och låter familjen njuta av en fortfarande försiktig, men glad, Molly.

denna berättelse visas i April 27, 2019-numret av Science News med rubriken ”ung och orolig: söker sätt att bryta länken mellan förskoleproblem och vuxen ångest.”