Abstrakt
Nasopharyngeal actinomycosis är en sällsynt bakterieinfektion som vanligtvis uppträder efter nasal trauma eller operation. I vissa kliniska fall har nasofaryngeal aktinomykos uppträtt hos patienter utan tidigare trauma, vilket gör diagnosen svår. Här presenterar vi tre sådana fall framgångsrikt behandlade med lämpliga doser penicillin. En 16-årig pojke utan tidigare medicinska antecedenter visade en viktig förtjockning av nasofarynxens bakre vägg. En liknande nasofaryngeal förtjockning hittades hos en 42-årig kvinna som uppvisade dålig tandhygien. I en annan 42-årig kvinna åtföljdes nasofaryngeal inflammation av flera högra lymfoadenopatier. Liksom de två första patienterna hade kvinnan inget tidigare trauma men uppvisade dålig tandhygien och tandrottning. Hos alla tre patienterna bekräftades aktinomycosdiagnos genom anaerob mikrobiell odling av biopsiprovet. Även om diagnosen är försenad hos patienter utan tidigare trauma, har behandling med antibiotika förbättrat prognosen för alla former av aktinomykos, och varken död eller deformitet är vanligt.
1. Inledning
aktinomykos är en subakut-till-kronisk bakteriell infektion orsakad av filamentösa, grampositiva, anaeroba till mikroaerofila bakterier som inte är sura snabba. Det kännetecknas av sammanhängande spridning, suppurativ och granulomatös inflammatorisk reaktion och bildning av flera abscesser och sinuskanaler som släpper ut svavelgranuler. De vanligaste kliniska formerna av aktinomykos är cervicofacial (dvs klumpig käke), bröstkorg och buk. Hos kvinnor är bäckenaktinomykos vanligt.
nasofaryngeal aktinomykos är en sällsynt klinisk sjukdom. Det kan inträffa efter nasal trauma eller kirurgisk manipulation . Det rapporteras också att inträffa utan föregående trauma, vilket gör diagnosen svår .
2. Fall 1
en 16-årig man hänvisades med en 6-månaders historia av förvärrad hyponasalitet och en seropurulent otorrhoea. Han hade en unremarkable tidigare medicinsk historia. Han förnekade viktminskning, andnöd, näsblod, eller feber. Den kliniska utvärderingen avslöjade signifikant förtjockning av nasofarynxens bakre vägg. Det fanns ingen lymfadenopati närvarande. En CT-skanning visade förtjockning av vänster nasofarynx (Figur 1). En biopsi utfördes. Histopatologin avslöjade kronisk inflammation och närvaron av aktinomyces. Gramfläckar av vävnaden avslöjade gram + med trådformiga organismer orienterade radiellt runt svavelgranuler.
(a)
(b)
(a)
(b)
Facial CT: förtjockning av vänster nasofarynx.
patienten diagnostiserades med aktinomykos och behandlades framgångsrikt med en långvarig kurs av penicillin (45 dagar). Han förbättrades därefter och återhämtade sig efter 34 månader. Utvärderingen av behandlingsresultatet gjordes genom nasofaryngoskopi. Ingen ytterligare biopsi eller CT-skanning gjordes.
3. Fall 2
en 42-årig kvinna utan tidigare medicinsk historia hänvisades till en höger hals massa associerad med leanness utan rhinologic eller otologic problem.
fysisk undersökning avslöjade en rätt subdigastrisk 3 cm 2cm 5cm nontender och fast nacknod. Resten av huvud-och nackundersökningen var unremarkable förutom upptäckten av dålig tandhygien. Antalet blodkroppar var normalt. Nasopharyngoskopi visade en nonulcerated massa av rätt nasofarynx. Ultraljudsavbildning av nacken avslöjade höger cervikal lymfadenopati med den största noden som mäter 4 cm. CT-skanningen visade en förtjockning av nasofarynxväggen med multipel höger lymfadenopati.
histopatologin avslöjade närvaron av aktinomyces (Figur 2). Hon diagnostiserades med aktinomykos och behandlades med högdos penicillin, intravenöst följt av oral penicillin under 2 månader. Hon återhämtade sig äntligen efter 10 månader.
(a)
(b)
(a)
(b)
kronisk inflammation och närvaro av aktinomyces.
4. Fall 3
en 42-årig kvinna hänvisades för huvudvärk och epistaxis utan näsobstruktion. Fysisk undersökning visade dålig tandhygien. Nasofaryngoskopi avslöjade en förtjockning av rätt nasofarynx. Biopsin visade närvaron av aktinomyces. Hon diagnostiserades med aktinomykos och behandlades med penicillin tills återhämtning. (20 M / d under 45 dagar).
5. Diskussion
nasofaryngeal aktinomykos är mycket sällsynt. Endast ett fåtal fall har tidigare publicerats. Actinomyces beskrevs först kliniskt 1857. De är framträdande bland den normala floran i munhålan och mindre framträdande i nedre mag-tarmkanalen och kvinnliga könsorganen . De isoleras i 29% av salivprovet hos friska människor och påverkar oftast cervicofacial regionen i 40 till 70% av fallen .
endast ett fåtal fall av aktinomykos i nasofarynx rapporteras i litteraturen, mest till följd av slemhinnestrauma . I våra fall kunde ingen traumatisk händelse belysas.
förbättrad tandhygien och utbredd användning av antibiotika för olika infektioner har troligen bidragit till den minskande förekomsten av denna sjukdom. Eftersom dessa mikroorganismer inte är virulenta kräver de en paus i slemhinnans integritet och närvaron av devitaliserad vävnad för att invadera djupare kroppsstrukturer och orsaka mänsklig sjukdom .
dessutom är aktinomykos i allmänhet en polymikrobiell infektion, med isolerad numrering så många som 5-10 bakteriearter . Etablering av mänsklig infektion kan kräva närvaro av sådana följeslagare bakterier, som deltar i produktionen av infektion genom att utarbeta ett toxin eller enzym eller genom att hämma värdförsvar. Dessa följeslagare bakterier verkar fungera som kopatogener som förbättrar den relativt låga invasiva kraften hos aktinomyceter. Specifikt är de ansvariga för infektionens tidiga manifestationer och för behandlingsfel. Actinomyces Israelii är den vanligaste mänskliga patogenen. Det är en gram-positiv, filamentös, långsamt växande anaerob bakterie. Den karakteristiska svavelgranulen består av en liten koloni av sammanflätade, förgrenande aktinomyces-filament stelnade med element av vävnadsexsudater, som grovt liknar ett svavelkorn .
när infektionen har etablerats monterar värden ett intensivt inflammatoriskt (dvs suppurativt, granulomatöst) svar och fibros utvecklas därefter. Patienter med nodulär lesion(er) som gradvis ökar i storlek och antal (dvs flera abscesser). Svavelgranulat kan ses i exsudatet.
noduler kan vara ömma i de inledande stadierna, men vanligtvis är de nontender och woody hårda i de senare stadierna.
Trismus är närvarande om musklerna i mastication är involverade. Feber är varierande närvarande. Infektion sprider vanligtvis sammanhängande, ignorerar ofta vävnadsplan och invaderar omgivande vävnader eller organ. I slutändan producerar infektionen dränerande sinuskanaler. Hematogen spridning till avlägsna organ kan förekomma i något stadium av infektionen, medan lymfatisk spridning är ovanlig.
det finns två huvudformer av aktinomykos. Den vanligaste presentationen är en kronisk, långsamt progressiv, indolent infektion som orsakar indurated infiltration och flera abscesser och fistel . Hos vissa patienter är aktinomykos en akut, snabbt progressiv infektion i samband med smärta, feber, ömhet och svullnad. Fistelbildning, som vanligtvis ses vid cervicofacial aktinomykos, har inte observerats vid nasofaryngeal aktinomykos. Fördröjningen av diagnosen är relativt lång varierande från 10 dagar till ett år .
aktinomykos kan påverka människor i alla åldrar, men majoriteten av fallen rapporteras hos unga till medelålders vuxna (i åldern 20-50 år) . Två av våra patienter var 42 år, den tredje var 16 år gammal.
unga vuxna män drabbas ofta, tillskrivs en övervägande av män som är inblandade i olyckor och slagsmål som orsakar maxillofacial trauma och därmed inokulering av bakterier. Det rapporterade förhållandet mellan man och kvinna är 3/1 . Våra patienters könsförhållande var 1/2. Ingen rasförkärlek existerar . Anemi och mild leukocytos är vanliga. Erytrocytsedimenteringshastighet (ESR) är ofta förhöjd.
diagnos av actinomyces görs genom odling. Men endast 50% av kulturerna från fall som är mycket misstänkta för aktinomykos växer den elusiva organismen. Detta tros vara på grund av nödvändigheten av strikta anaeroba odlingsförhållanden. Nyligen har monoklonal antikroppsfärgning med fluorescerande konjugerade monoklonala antikroppar blivit tillgängliga för att detektera aktinomyces.
avbildningsstudier kan vara till hjälp för att bestämma exakt plats och omfattning av engagemang samt bestämma benförstöring, även om det inte finns någon enhetlig egenskap som absolut kan bestämma diagnosen. CT-skanningar avslöjar vanligtvis en infiltrativ massa med fokusområden med minskad dämpning som förbättras med kontrast. Denna infiltrativa massa har en tendens att invadera omgivande vävnader; omgivande lymfadenopati är ovanligt.
behandlingen består av kirurgisk debridering och utökad antibiotikabehandling. Högdos penicillin är det valfria antibiotikumet . Behandlingstiden kan variera mellan olika centra, men en behandling på en till tre månader rekommenderas.
när aktinomykos diagnostiseras tidigt och behandlas med lämplig antibiotikabehandling är prognosen utmärkt.
de mer avancerade och komplicerade aktinomykotiska formerna kräver aggressiv antibiotika och kirurgisk terapi för optimalt resultat; dock kan dödsfall inträffa trots sådan behandling .
6. Slutsats
aktinomykos av nasofarynx är en sällsynt enhet. Diagnosen är svår och försenad och ställs efter att ha identifierat bakterierna i biopsiprover. Behandlingen består av långvarig antibiotikabehandling. Tillgången på antibiotika har förbättrat prognosen för alla former av aktinomykos. För närvarande är botningsgraden hög och varken deformitet eller död är vanligt.