partiell androgen okänslighet syndrom (PAIS) är en 46,XY störning av sexuell differentiering där det finns en förlust av funktioner av androgenreceptorer (ARs). PAIS är ett tillstånd som orsakas av mutation i AR (Xq11–12) gen som kodar för AR.
vi rapporterar fallet med en term nyfödd från en kontrollerad, okomplicerad graviditet. Han var det andra barnet till en far av italienskt ursprung och en dominikansk mamma som var frisk och inte släkt. Prenatala ultraljudsundersökningar var normala och föreslog ett kvinnligt spädbarn. Parametrar registrerade vid födseln inkluderade: vikt, 2862g (-0.12 SD); längd, 46.5 cm (-0.62 SD); huvudomkrets, 35cm (1.16 SD); och Apgar-poäng, 8-9. Spädbarnet hade hyperpigmenterad, tvetydiga könsorgan, med en 1.5 cm genital tuberkel med hypospadisk urinväg, fälgar av symmetrisk scrotal labia, smält i deras bakre del och ingen vaginalöppning eller testiklar på palpation, motsvarande Prader 4-5 (Fig. 1). Spädbarnet hade lätt andningsbesvär sekundärt till lunghypertoni med icke-obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati som försvann inom två veckor. Syra-basbalans och natrium-och kaliumnivåer var normala. Abdominal ultraljud utförd på den första dagen i livet visade en struktur som överensstämmer med livmodern och en vätskefylld endometrial hålighet. Inga äggstockar eller testiklar sågs.
tvetydiga könsorgan vid födseln.
resultaten av hormonella tester som utfördes under den första veckan av livet inkluderade: LH0.1IU/mL; FSH, 0,4 mIU/mL; Testosteron, 152ng/dL; kortisol, 7 kg/mL; ACTH, 23,3 pg/mL; androstenedion, 5,5 ng/mL; DHEAS, 159 kg/mL; aldosteron, 1428pg/mL; 17-hydroxiprogesteron, 9ng/mL; renin, 12,2 ng/mL/h; och 17-beta estradiol12pg/ml; dihydrotestosteron, 28,2 ng/dl; de var alla inom de normala värdena. Resultaten av efterföljande tester inkluderade 11-deoxikortisol, 6,15 ng/mL; deoxikortikosteron 3NG/mL; inhibin B, 99pg/mL; och anti-m-Opportylerianhormon, 18,8 ng/mL, även inom normala nivåer för ålder.
karyotypen var 46,XY, överensstämmande med en 46,XY störning av sexuell differentiering med tvetydiga könsorgan, och en studie för mikrodeletion i SRY-genen var normal. Analyser begärdes av androgenreceptorgenen och srd5a2-genen, associerad med 5-alfa-reduktasbrist, eftersom modern föddes i regionen Dominikanska Republiken där detta syndrom rapporterades.
seriell tömning av cystouretrografi visade en urinrör av manlig morfologi med urogenital sinus, och upprepa ultraljud vid 10 dagar av livet avslöjade närvaron av paravesiska strukturer som överensstämmer med gonader utan folliklar inuti, 0,8 cm och 1 cm i storlek. Baserat på upptäckten av 46, XY genetiskt kön, produktion av normala testosteronnivåer med en struktur som skiljer sig från binjurarna (i en sannolik testikelvävnad, eventuellt i gonaden), urinröret med längden och förloppet av manliga egenskaper och en penis av acceptabel storlek, och efter överenskommelse med avdelningarna för pediatrisk endokrinologi och kirurgi och neonatologi, och familjen, spädbarnet tilldelades ett manligt kön vid 18 dagar av livet.
vid 36 dagar av livet genomgick barnet operation för vänster inguinal-scrotal bråck, bestående av orchiopexy och gonadal biopsi. En testikulär B-bronkiopsi visade markerad könscellhypoplasi (typ IIof Nistal et al.1) och gonadal 46,XY karyotyp.
när man möter en nyfödd med tvetydiga könsorgan och en struktur som överensstämmer med en livmoder i akut ultraljud, är den mest sannolika diagnosen virilisering av en 46,XX-kvinna, och den vanligaste orsaken är medfödd adrenal hyperplasi på grund av 21-hydroxylasbrist. När en 46, XY genetisk sex visas, de 46,XY störning av könsdifferentiering är mer komplex att karakterisera.2 analys av SRY-genen, huvudgenen involverad i primär gonadal differentiering, var normal. Vagina-och livmoderrester kan motsvara ett ihållande m Occullerian kanalsyndrom på grund av bristande Anti-m Occullerian hormonproduktion eller receptorbrist. Undervirilisering kan i sin tur bero på PAIS, även om detta vanligtvis inte är förknippat med M-rester. 5-alfa-reduktasbrist kan delvis förklara tillståndet,och modern kom från Las Salinas, 3 området i Dominikanska Republiken där denna sjukdom upptäcktes, men där det också finns en hög frekvens av ovotesticular chimera och blandad gonadal dysgenesi. Andra associerade symtom som involverar njursjukdom, hjärnförändringar eller hjärthypertrofi, såsom LEOPARD-syndromet, är osannolika, men bör utvärderas baserat på fynd.
Molekylär studie av AR-genen detekterad vid två månader c.1139c>g-mutation med substitution av prolin vid position 380 för arginin, associerad med PAIS, vilket bekräftade diagnosen. Denna mutation har endast rapporterats hos en annan patient (Audi et al.) 4 från Gambia med PAIS och M Opporllerian rester. Studie av srd5a2-genen visade en förändring i homozygos vid position 265 (c.265c>G), med substitution av leucin för valin (p.Leu89Val), av osäker betydelse.5
PAIS är en X-länkad recessiv sjukdom orsakad av mutationer i AR-genen. Denna gen ligger i xq11-12-regionen och kodar för AR.6 ar-mutationer förekommer endast hos 20% av patienterna med PAIS. Pais prevalens är okänd på grund av variationen i dess kliniska manifestationer och förekomsten av atypiska former. Det har uppskattats att PAIS kan vara 10 gånger mindre vanligt än complete androgen insensitivity syndrome (CAIS). PAIS förekommer i 46, XY individer med en mycket varierande kliniskt spektrum, från nästan fullständig feminisering till nästan normal maskulinisering, genom individer med frank sexuell tvetydighet. Klinisk variabilitet återspeglar de olika typerna av mutationer som kan påverka AR-genen. Den övervägande manliga fenotypen uppvisar mikropenis, variabla hypospadier och kryptorchidism. Under puberteten ses eunukoid utseende och bröstutveckling (gynekomasti). Den övervägande kvinnliga fenotypen visar klitoromegali, smält labia och könshår under puberteten. De mer tvetydiga formerna upptäcks vid födseln eller under spädbarn. Den mest adekvata fenotypiska klassificeringen är inte Prader-klassificeringen, utan den av Quigley et al.7 (Fig. 2). De inre könsorganen, härledda från Wolffian-kanalen, kan vara delvis eller helt utvecklade, medan testiklar oftast är nedstigna (i inguinalområdet eller pungen/labia majora), har få eller inga bakterieceller och är mer mottagliga för malignisering vid vuxen ålder. Även om det har rapporterats att det inte borde finnas några M–rester, har det förekommit individuella rapporter om persistensen av dessa strukturer hos patienter med CAIS8-10 eller PAIS, som inträffade hos vår patient; mekanismen för denna förening har inte klart klargjorts ännu. Prognosen beror på graden av genital tvetydighet och på fysisk och psykosocial anpassning till det tilldelade könet. Komplikationer kan förekomma i vuxen ålder, med en större trend mot gonadmalignitet, infertilitet och osteoporos.
fenotypisk klassificering av Quigley.
när tvetydiga könsorgan finns är könsuppgift en brådskande men komplex process som kräver utvärdering av ett tvärvetenskapligt team som omfattar familjen, neonatologer, radiologer, barnkirurger, endokrinologer och psykologer. Kön bör tilldelas så snart som möjligt, men endast när tillräcklig information finns tillgänglig, i det nyfödda barnets bästa.11