introduktion
Phalloplasty hos transgender män innebär skapandet av en penis med någon av ett antal procedurer; antingen en fri flik eller pedicled flik av hud, vanligtvis tagen från armen (radial underarm fri flik, RFF) eller anterior lateral lår (anterior lateral lår pedicled flap phalloplasty, ALT). I ett fritt klaffförfarande avlägsnas vävnad helt från givarplatsen tillsammans med blodtillförseln. Blodtillförseln anastomoseras sedan till en mottagare blodtillförsel vid överföringsstället. I en pedicled klaffprocedur avskiljs vävnaden aldrig från blodtillförseln. Med hjälp av endera proceduren rullas givarhuden in i ett rörliknande struktur och ympas till inguinalområdet. För att minimera risken för fistel utförs oftast denna procedur efter en hysterektomi och vaginektomi (eller vaginal mukosal ablation) utförs. Scrotoplasty kan också utföras med användning av hudflikar. Scrotoplasty kan utföras med eller utan testikulära implantat. En uretral hookup kan utföras med hjälp av kinden eller vaginalslemhinnan, och en erektil implantat kan placeras. Ofta innebär hela fallplastikproceduren flera iscensatta operationer, med tidigare stadier som gör att hudtransplantat kan utveckla lokal blodtillförsel före kosmetiska procedurer för att slutföra fallplastiken. Beroende på det kirurgiska tillvägagångssättet kan penis ha eller inte ha intakt erotisk känsla.
risker förknippade med fallplastik
det finns allmänna risker förknippade med någon operation, inklusive infektion, blödning, skador på omgivande vävnader och smärta. Specifikt för fallplastik hos transgender män finns risk för klaffförlust, urinrörskomplikationer, sårnedbrytning, bäckenblödning eller smärta, urinblåsa eller rektal skada, brist på känsla, långvarigt behov av dränering eller behov av ytterligare förfaranden. Givarplatsrisker inkluderar fula ärrbildning, sårnedbrytning, granulationsvävnadsbildning, minskad rörlighet, hematom, smärta och minskad känsla. Om patienter släpps ut från sin kirurgs Vård och inte är lokala, bör de se sin primära vårdgivare var tredje månad under det första året.
några av de vanligaste komplikationerna listas nedan. Olika tekniker och tillvägagångssätt kan ha olika nivåer av komplexitet. Olika kirurger kan också ha olika komplikationer priser; förstå vilka förfaranden olika kirurger utför, deras erfarenhet, frekvens med vilken de utför dessa förfaranden, och komplikationer är till hjälp.
omedelbara / tidiga (Inom en månad) komplikationer efter fri eller pedicled flap phalloplasty
sårinfektioner uppträder vanligtvis inom de första veckorna efter operationen och kan förekomma som cellulit, svampinfektion eller båda. Antibiotika och svampdödande kräm är vanligtvis tillräckliga för behandling. I vissa fall kan intravenösa antibiotika krävas.
Sårnedbrytning är vanligt och uppträder vanligtvis vid punkter där flera suturlinjer möts (dvs. perineal-scrotal junction och bas av fallus). De flesta sårnedbrytningsproblem kan hanteras med lokal sårvård (våt till torr förbandsbyte) när såren läker av sekundär avsikt. Vissa sårnedbrytningar kan kräva debridering( er), och färre kan kräva hudtransplantation eller ytterligare kirurgiska ingrepp för att stänga såret.
urinkateterproblem förekommer som en igensatt kateter eller blåskramper. Detta hanteras genom att se till att det inte finns några kinks eller vridningar i slangen, spola katetern och antispasmodiska läkemedel (antikolinergika). Urinvägsinfektioner (UTI) i inställningen av en urinkateter kan utvecklas och presentera med en konstellation av symtom inklusive grumlig urin, luktande urin, ökade blåskramper eller läckage runt katetern. Dessa symtom kan eller inte kan förekomma med feber eller andra systemiska symtom. Om en patient inte har en konstellation av dessa symtom är det osannolikt att det är en sann UTI även om urinalysen (UA) och urinkulturen (UCx) visar laboratoriefynd som överensstämmer med infektion.
Klaffförlust är sällsynt och uppstår vanligtvis på grund av tekniskt fel (felplacerad mikrokirurgisk sutur eller vaskulär pedikelknäckning/kompression). Klaffförlust presenterar vanligtvis inom de första 72 timmarna, och om det erkänns tidigt (inom timmar) kan räddas genom framväxande återgång till operationssalen. Vid återgång till OR, dränering av ett hematom som komprimerar den vaskulära pedikeln, revidering av arteriell eller venös anastomos eller i vissa fall mekanisk trombektomi med ballongkatetrar eller instillering av vävnadsplasminogenaktivator (tPA) i klaffen kan spara en klaff från förlust. Även med dessa åtgärder är partiell eller fullständig klaffförlust möjlig. Hyperkoagulerbara tillstånd kan predisponera en patient för koagulering efter operation och klaffförlust. Odiagnostiserad koagulationsstörning såsom Faktor V Leiden, antifosfolipidsyndrom, protrombingenmutation G20210A, antitrombin III-brist, Protein C-och S-brist och hyperhomocysteinemi bör övervägas vid klafftrombos.
bäcken-eller ljumskhematomer kan förekomma och kan hanteras av avlopp eller kan kräva kirurgisk dränering. Medan medicinsk profylax av djup ventrombos med ofraktionerat heparin eller lovenox kan ge patienten högre risk för hematombildning, måste denna risk vägas mot risken för djup ventrombos och lungemboli. Riskbedömningsmodeller finns för att bestämma individualiserade perioperativa antikoagulationsmetoder. Även om dessa riskbedömningar i allmänhet kommer att utföras av kirurger, bör primärvårdsleverantörer med kunskap om en enskild patients ökade risk för tromboembolism eller perioperativ blödning meddela kirurger preoperativt.
rektal skada är en sällsynt men allvarlig komplikation. Vaginektomidelen av proceduren innefattar att utveckla ett plan mellan den bakre väggen i slidan och den främre väggen i ändtarmen. Laceration med sax eller cautery kan orsaka denna skada. Oavsiktlig skada på rektalväggen kan uppvisa akut (omedelbart känd och reparerad) eller subakut (dagar till veckor senare). Erkännande av en rektal skada i den subakuta perioden kan baseras på konstitutionella symtom på feber, frossa, sjukdom eller mer uppenbara symtom på sepsis. Den del av ändtarmen i det kirurgiska området är extraperitoneal, så buksmärtor eller peritoneala tecken skulle vara ovanliga. Dränering av avföring från perineala snitt, pungen eller basen av fallusen indikerar bildandet av en fistel mellan rektalväggen och huden. Sådana sår kräver sjukhusvistelse och allmänt kirurgiskt engagemang i vårdplanen. En kortvarig kolostomi kan krävas för att avleda fekalströmmen och låta fisteln stängas. Tvättning av en bäckenabscess och stängning av rektalfisteln, med sekundär sårläkning kan krävas.
långsiktiga komplikationer efter fri eller pedicled flap phalloplasty
Urinrörssträngningar förekommer vanligtvis 6-12 månader efter operation med symtom på en svag ström, ansträngning med urinering och ibland samtidigt fistlar sekundärt till distal obstruktion från stricture. Detta kommer att kräva kirurgisk ingrepp med antingen utvidgning eller uretroplastik.
Sårkontraktion och ärrbildning är komplikationer som uppstår när huden skärs, men graden till vilken de uppstår är mycket varierande mellan patienter. Vissa patienter bildar ärr mer robust än andra. Alla ärr samverkar med tiden när myofibroblaster i såret blir aktiva under de första 2-9 dagarna. Sårkontraktur är en naturlig mekanism för att minska defektstorleken, vilket minskar den effektiva ytan som måste läkas. Sårkontraktur kan dock leda till snedvridning av omgivande vävnader och konturfel. Sår som stängs av sekundär avsikt visar mer kontraktur än primär stängning.
ärr kan vara tunna linjer, eller kan bredda eller bli ”stolta” (hypertrofisk), eller till och med passera bortom ärrets gränser (keloid). Hypertrofiska ärr kan framgångsrikt revideras genom excision och återförslutning med hudspänningsreducerande åtgärder för att minska återfall. Keloider förekommer sällan, ofta hos personer som är predisponerade för keloidbildning. Återfallet av keloider efter enkel excision och stängning är mycket hög (minst 70%). Steroidinjektioner, silikon-och kompressionsförband och strålterapi har erbjudits som behandlingsmetoder, med begränsade förbättringar i återfall.
granulationsvävnad är vanligt vid givarstället runt och i hudtransplantatet. Dess utseende representerar en över sprudlande proliferation av fibroblaster och små blodkärl. De flesta granulationsvävnad kan behandlas med topisk applicering av silvernitrat appliceras regelbundet under flera kontorsbesök, efter behov. Silvernitrat kan leda till mörk missfärgning av de behandlade vävnaderna, som kan bestå i veckor till månader. Granulationsvävnad kräver emellertid sällan mer involverad behandling.
Corona-plattning kan förekomma ibland och kan kräva revisionskirurgi som görs samtidigt med 2: a stegsoperationen (vanligtvis penile och testikulär implantation)
Erektilimplantat
ungefär nio månader efter att penis har skapats kan patienten ha ett penisimplantat placerat för att möjliggöra styvhet för penetration. För närvarande finns det inga FDA-godkända implantat speciellt skapade för transpersoner. Som sådan är implantat som skapats för icke-transgender män med erektil dysfunktion styvt fixerade till skambenet. Komplikationer kan inkludera infektion och erosion.
infektion är den vanligaste komplikationen av penisimplantatet. Före och efter op-antibiotika minskar risken, såväl som intraoperativ steril teknik. Om ett implantat blir infekterat måste det vanligtvis tas bort. Ett nytt implantat kan bytas ut sex månader senare.
Erosion är när implantatet sticker ut genom fallusens eller urinrörets hud. Förekomsten av känsla i fallusen och att undvika ett alltför stort implantat minskar risken för erosion. Som med infektion kräver erosion av ett implantat kirurgiskt avlägsnande.
dysuri
om en nyligen postop phalloplasty-patient har dysuri, är det bästa sättet att få en urinkultur. Urinanalys är av litet värde eftersom vita och röda blodkroppar kan detekteras hos normala post-op-patienter i månader efter rekonstruktion. Om en urinkultur är positiv bör infektionen behandlas med kulturspecifika antibiotika. Om det är negativt är den mest sannolika skyldige en urinrörssträngning, som bör utvärderas av kirurgen som utförde falloplastiken, eller om den inte är tillgänglig, en lokal urolog.
Metoidioplasty
Metoidioplasty (metaoidioplasty) är ett grekiskt ord som betyder ”mot manliga könsorgan.”Testosteron orsakar tillväxt av klitoris; metoidioplasty använder endast lokal vävnad (ingen ympning) för att skapa en mindre, 1 till 3 tums fallus med omkrets ungefär storleken på någons tumme. Patienter kan välja att få en urinrör placerad i fallusen, men inte alla patienter väljer att göra detta. En pungen kan också skapas från labia majora och en vaginektomi kan utföras. Eftersom metoidioplastik är en kortare procedur utförs ibland hysterektomi samtidigt som metoidioplastik. Vissa kirurger kan använda vävnadsexpanderare för att skapa pungen, medan andra inte finner detta nödvändigt. Testikulära implantat placeras vanligtvis i ett andra steg ungefär 4 månader senare. Medan fallusen inte är tillräckligt stor för att acceptera ett penisimplantat, Är erektioner möjliga eftersom förfarandet innefattar användning av natal klitoris och andra könsvävnader.
komplikationer associerade med metoidioplastik liknar mycket fri klafffalloplastik, förutom klaffförlust eftersom ingen klaff används. Sårnedbrytning, infektion, urinrörssträngning och fistel ses alla på liknande anatomiska platser som För fri klafffalloplastik, även om förekomsten är lägre i metoidioplastik. Risker som koronalplattning förekommer inte vid metoidioplasti, eftersom koronan inte kräver skulptur vid metoidioplasti. Hantering av komplikationer som liknar som beskrivs i avsnittet fallplastik.