Polyarteritis Nodosa (PAN)

professor Alan Salama
Professor i nefrologi och Hederskonsult Nephrologist Royal Free Hospital London

februari 2019

Vad är Polyarteritis Nodosa?

Polyarteritis Nodosa (PAN) är en mycket sällsynt recidiverande vaskulitisk sjukdom som drabbar medelstora blodkärl, såsom de som försörjer njurarna och tarmen.

det kan påverka alla åldrar även om det kan finnas skillnader i huvudsymptomen mellan barn och vuxna. Män och kvinnor påverkas nästan lika.

PAN var en term som först användes för att beskriva olika former av vaskulit, men med bättre förståelse för orsakerna och föreningarna av sjukdomen kan vi nu underklassificera tillståndet, vilket hjälper till med hanteringen, definierar de troliga resultaten, rådgivning av patienter och släktingar och initierar den mest lämpliga behandlingen. Det kan vara så att dessa subtyper verkligen är olika sjukdomar, men med några liknande kliniska egenskaper som uppstår när medelstora blodkärl skadas av olika biologiska faktorer, och ju mer vi förstår orsakerna, desto bättre kommer vi att förstå deras relationer.

vilka är symtomen?

det beror på det drabbade området och det kan, som de flesta former av vaskulit, påverka alla organ i kroppen, men vanliga symtom inkluderar viktminskning, muskelvärk, ledvärk, hudutslag eller knölar, buksmärtor, ibland med blod i avföringen, och domningar eller stickningar i händer eller fötter. Mindre ofta kan ögonproblem, andningssvårigheter bröstsmärtor eller smärta i testiklarna uppstå. I vissa former av PAN-slag som förekommer i ung ålder är vanliga. Njurinvolvering och högt blodtryck finns också ofta men kan vara utan symtom.

tabell: Vanliga symtom hos barn och vuxna med PAN enligt frekvens

PAN-undertyper och föreningar:

• infektioner: PAN kan associeras med hepatit B-virusinfektion och mindre vanligt med andra virusinfektioner som HIV eller hepatit C. Det kan finnas en känd historia av att drabbas/bära dessa infektioner.
• genetiska sjukdomar: PAN kan vara associerad med ärftliga (genetiska) former av periodiska febersyndrom, särskilt ett tillstånd som kallas Familjär medelhavsfeber (FMF), vilket är särskilt vanligt hos patienter från östra Medelhavet. I denna form är buksmärtor, muskelvärk och blödning runt njurarna vanliga egenskaper. Andra genetiska sjukdomar som resulterar i en PAN-liknande sjukdom finns hos patienter med defekter i en gen som kallas DAD2. I denna form är gemensamma smärtor och stroke vanliga.
  i alla dessa genetiska fall kan det finnas en familjehistoria av liknande problem, men inte alltid i närmaste familjemedlemmar (föräldrar, syskon eller morföräldrar), eftersom tillståndet kan vara recessivt ärvt, så ibland kan generationer hoppas över.
• klassisk PAN: i de utan en uppenbar (för närvarande känd) förening kallar vi dem klassisk PAN.
• kutan PAN: Detta är en begränsad form av PAN som åtminstone initialt är begränsad till huden. Det verkar som att kutan PAN inte ofta leder till mer utbredd PAN, men det kan finnas vissa begränsade symtom bortsett från hudproblemen. Vissa former av kutan PAN kan vara relaterade till exponering för vissa läkemedel(såsom minocyklin , ett antibiotikum)
• PAN associerad med andra autoimmuna reumatiska sjukdomar: medelkärlvaskulit kan hittas i andra reumatiska sjukdomar såsom Sjogrens syndrom och reumatoid artrit även om dessa kan vara separata autoimmuna sjukdomar hos samma patient eller manifestationer av en enda reumatisk sjukdom.

vi kvalificerar därför nu vilken form av PAN det kan vara, till exempel hepatit B-associerad PAN, FMF-PAN, klassisk PAN eller DAD2 – PAN, och med tanke på att vi kan upptäcka nya föreningar eller orsaker i framtiden.

PAN är alltid ANCA-negativ, och upptäckten av ANCA hos en patient antyder en annan form av vaskulit (se ANCA-associerad vaskulit).

vem påverkas?

klassisk PAN är vanligast i medelåldern, men vuxna och barn kan ha denna sjukdom. Många av de äldre serierna som beskriver PAN differentierade inte tillräckligt med alla nya former och undertyper eftersom de inte var kända, med undantag för hepatit B-associerad PAN. Som ett resultat är det vi vet om de specifika undertyperna först nu uppskattat.

Vad orsakar PAN?

orsaken till klassisk eller kutan PAN är ännu inte känd. Det finns en attack på blodkärlsväggen av patientens eget immunsystem. Varför vissa blodkärl påverkas och i vissa områden, och vad som framkallar den autoimmuna attacken är fortfarande inte klart. Hos de personer med PAN-och hepatit B-virusinfektion är orsaken till blodkärlskadorna också osäker. Endast ett fåtal personer med hepatit B-infektion utvecklar någonsin PAN och endast en liten del av personer med PAN har hepatit B-infektion. Denna form av PAN blir betydligt mindre vanligt som ett resultat av vaccination för och behandling av hepatit B-infektioner.

diagnos

som med andra typer av vaskulit finns det inget enda diagnostiskt test.

diagnosen är baserad på de symptom som beskrivs av patienten, fysisk undersökning, olika laboratorietester (för att utesluta andra orsaker till symtomen och peka på PAN) och eventuellt biopsi av det drabbade området. I de genetiska sjukdomsformerna krävs specifika genetiska tester för att ställa rätt diagnos.

blodprov visar tecken på inflammation. Blodkärlen i buken påverkas ofta och angiografi (röntgen av blodkärlen-se figur) kan visa typiska fynd som hjälper till med diagnosen. Det är viktigt att testa patienter med PAN för hepatit B-virus, HIV och hepatit C eftersom dessa kan kräva separata behandlingar.

behandling

för klassisk PAN används ofta högdossteroider och cyklofosfamid för att få inflammationen under kontroll. En gång under kontroll fortsätter behandlingen ofta i 12 månader med steroider och andra immunsuppressiva medel som azatioprin och kan sedan stoppas hos vissa patienter. Sjukdomsåterfall förekommer och i vissa fall kan längre remissionsbehandling behövas.

patienter med smittsamma orsaker behöver specifik behandling för de specifika infektionerna med antivirala läkemedel, vanligtvis under specialistvård. För vissa subtyper av PAN kan det finnas andra specifika behandlingar – till exempel kolchicin fungerar bra för att undertrycka inflammationen i FMF-PAN, medan anti-TNF-terapier, som ibland används vid reumatoid artrit, är mest effektiva i DAD2-associerad PAN.

Läkemedel och biverkningar

för information om de viktigaste läkemedel som föreskrivs för Polyarteritis Nodosa se:

• cyklofosfamid
• steroider
• TNF-blockad

för information om andra läkemedel som används vid behandling av vaskulit, se ordlista över läkemedel och biverkningar

prognos

vid behandling är prognosen generellt god. I de flesta fall kan behandlingen stoppas efter 12 månader. Hos vissa patienter återkommer sjukdomen som kräver långvarig behandling.

viktiga punkter

• PAN är en sällsynt typ av vaskulit
• det finns många olika former av vad vi kallar PAN
• det är känt att det är associerat med olika andra tillstånd inklusive hepatit B-virusinfektion
• behandlingen beror på svårighetsgraden och subtypen av PAN

vidare läsning

• Michael J Dillon, Despina eletheriou, Paul a Brogan: medelstora kärlsjukdomar. Pediatrisk nefrologi 2010
• Sonmez HE et al .Polyarteritis nodosa: lärdomar från 25 års erfarenhet Klinisk Experimentell reumatologi 2018
• Karadag och Jayne: Polyarteritis nodosa revisited:en översyn av historiska tillvägagångssätt, subfenotyper och en forskningsagendaclinisk och experimentell reumatologi 2018
• Lucidi et al barndom kontra vuxen debut polyarteritis nodosa: resultat från French vaskulit study group registry. Autoimmunitet recensioner 2018