riskfaktorer analys på misslyckande av labyrint förfarande: mid-term results brasilian

Abstract

mål: sedan slutet av 1980-talet har kirurgisk ablation av förmaksflimmer (AF) varit ett av de mest effektiva sätten att bota denna arytmi. Emellertid har cirka 20% av patienterna som genomgick labyrintprocedurer visat återkommande AF under uppföljningsperioderna. Syftet med denna studie är att utvärdera vårt resultat av labyrintprocedurer under det senaste decenniet och att analysera riskfaktorerna för labyrintfel. Metoder: mellan juli 1997 och juli 2007 genomgick 560 på varandra följande patienter labyrintprocedurer för AF av en enda kirurg. Demografi visade att medelåldern för patienterna är 51,3 år, med en liten kvinnlig övervägande (M:F = 248:312). De flesta av labyrintprocedurerna hade utförts i samband med mitralventil (n = 494, 88,6%), medan endast sex fall (1,1%) utfördes med isolerad labyrintprocedur. Labyrintfelet definierades som att visa någon rytm förutom normal sinusrytm vid den sista uppföljningen. Univariat och multivariat analys för riskfaktorerna för labyrintfel identifierades. Överlevnadseffekten av labyrintfel utvärderades också. Resultat: dödligheten på sjukhus (1,6%) var acceptabel. Under 29,7 månaders medianuppföljningsperiod var den sena dödligheten 3,8% och permanent pacemakerinsättning var nödvändig hos 2,3% (n = 13) av patienterna. Framgångsgraden för maze var 84,1% (471/560) och effektiv vänster förmakskontraktion identifierades 97.2% (458/471) av dessa patienter. I multivariat analys hittades storleken på vänster atrium större än 60 mm, kardiotorakalt förhållande över 60%, fin AF-våg i preoperativt EKG, ingen tidig normal sinusåterställning och förenklad kirurgisk ablation som en oberoende prediktor för labyrintfel. Dessutom visade patienterna med framgångsrik labyrint bättre långsiktiga överlevnadsnivåer. Slutsatser: resultaten av vårt labyrintförfarande under det senaste decenniet visade en acceptabel framgångsgrad och patienterna som återställdes till sinusrytm efter labyrintprocedurer visade bättre långsiktiga överlevnadsnivåer. För patienter som har oberoende biologiska riskfaktorer rekommenderas mer noggrann ablationssats för bättre långsiktiga resultat.

1 Inledning

förmaksflimmer (AF) är den vanligaste ihållande hjärtarytmi som ökar sjuklighet och dödlighet , och presenterar i upp till 60-80% av patienter som genomgår kirurgi för mitralisklaffen sjukdom . Sedan Cox Maze-proceduren introducerades av James L. Cox 1987 har kirurgisk ablation av AF varit ett av de mest effektiva sätten att bota denna arytmi. Fördelen med maze-proceduren har rapporterats att den visar en bättre överlevnad och lägre strokeincidens efter kombination med mitralventilkirurgi .

på grund av en komplexitet i den klassiska cut and sew maze-proceduren har många modifieringar med olika energikällor uppfunnits för att utföra labyrintprocedurer snabbare och säkert . Emellertid har omkring 20-30% av patienterna som genomgick labyrintprocedurer visat återfall av AF under uppföljningsperioderna , och det finns få rapporter som visar resultat på mitten till lång sikt och rapporterar prediktorer för labyrintfel .

syftet med denna studie är att utvärdera resultaten av 560 på varandra följande fall av labyrintförfarande under det senaste decenniet och att identifiera riskfaktorerna för de misslyckade labyrintprocedurerna.

2 Material och metoder

2.1 patienter och definitioner

vi analyserade 560 på varandra följande patienter (248 manliga och 312 kvinnliga patienter, medelåldern var 51,3 13,1 år) som genomgick labyrintprocedurer för AF av en enda kirurg mellan juli 1997 och juli 2007. Eftersom målet med maze-proceduren är restaurering till normal sinusrytm (NSR) definierades framgången med maze-proceduren uteslutande som sinusåterställning efter maze-procedurerna i denna studie. Därför kategoriserades alla patienter med återkommande atriell takyarytmi (såsom AF, förmaksfladder), korsningsrytm och hjärtrytm hos permanent pacemaker i den misslyckade labyrintgruppen (Fig. 1 ).

den fina AF-vågen definierades när spänningen för f-våg i v1-bly är mindre än 0,1 mV i preoperativt EKG. Storleken på vänster atrium (LA) mättes preoperativt med parasternal långaxelvy av transthoracic ekokardiografi. Eftersom metoden för att bestämma storleken på LA i denna studie var begränsad till endast den antero-bakre diametern av LA, bedömdes det kardiotorakala förhållandet för bättre utvärdering lateral utvidgning av LA. Ihållande AF definierades som AF som inte själv avsluta och paroxysmal AF definierades som intermittent eller återkommande AF. Efter labyrintproceduren registrerades dagen för sinusåterställning för varje patient. Den tidiga NSR-återkomsten definierades som sinusåterställning inom operationsdagen. För att utvärdera förändringarna av framgångsgraden under uppföljningsperioden dokumenterades dagen för AF-återfall med olika metoder, såsom EKG, ekokardiografi eller Holter-övervakning. Alla data samlades in framåtriktat och lagrades i en speciellt utformad och regimenterad databas för enhetlighet, noggrannhet och objektivitet för de genererade data med hjälp av Access 2000 (Microsoft Inc.) program för senare bedömning.

denna studie godkändes av vår institutions etiska utskott/institutionella granskningsnämnd. Det informerade samtycket avstod från vår institutions etiska utskott / institutionella granskningsnämnd på grund av den retrospektiva karaktären av vår studie.

2.2 kirurgiska ingrepp

under det senaste decenniet har tre olika typer av labyrintprocedurer utförts. Före januari 1999 utfördes den konventionella Cox Maze III-proceduren på 30 patienter. Mellan januari 1999 och juli 2001 hade 136 patienter fått labyrintoperationer enligt modifieringen som utarbetats av Lee and associates. Detaljerade kirurgiska tekniker för Cox Maze III och modifierad labyrint av Lee har rapporterats tidigare . Sedan juli 2001 har 394 patienter genomgått förenklad kirurgisk ablation (SSA) med olika energikällor (kryotermi, mikrovågsugn och radiofrekvens). Jämfört med det ursprungliga Cox Maze III-förfarandet utelämnades resektion av höger atriumörikel och snitt från öron till trikuspidventil, och de flesta av de skurna och sy-lesionerna i det högra atriumet ändrades till ablationslinjer utom det långa sneda snittet för att komma in i det högra atriumet. Tre ablationslinjer för det högra atriumet fortsatte på intercaval, carvo-tricuspid och fri vägg av höger atrium.

lesionsuppsättningarna i LA bestod av underlägsen förlängning av vänster atriotomi till öppning av vänster underlägsen lungven och fyra ablationslinjer; underlägsna och överlägsna ablationslinjer för isolering av lungven, endokardiell LA isthmus ablation och epikardiell koronar sinusablation. Resektion av underlägsen vägg av LA utfördes så mycket som möjligt, när La: S storlek var större än 60 mm av det preoperativa ekkokardiogrammet eller dess utvidgning var bestämd i operativa fynd. Resektionsområdet berodde på storleken på LA.

de kirurgiska ablationsprocedurerna har utförts i samband med mitralventil (88,2%), tricuspidventil (3,4%), aortaklaffkirurgi (3,0%) och CABG (3.4%), medan endast sex fall (1,1%) av isolerade labyrinter utfördes.

2.3 klinisk uppföljning

preoperativa och intraoperativa data samlades prospektivt in och patienter följdes upp med jämna mellanrum av kardiologer från vårt institut eller remitterande läkare. Postoperativa rytmer kontrollerades dagligen under deras postoperativa sjukhusvistelse med hjälp av standard 12-kanals YT-EKG och elektroatriogram atriell pacingtråd, som rutinmässigt applicerades efter labyrinten i vårt institut. Uppföljning EKG av polikliniken kontrollerades postoperativt vid 3 månader, 6 månader och sedan årligen hos alla patienter. De grundläggande rytmerna klassificerades i sinusrytm, korsningsrytm, AF, förmaksfladder och pacingrytm. För att utvärdera återställandet av mekanisk funktion i LA genomfördes en bedömning av transmitral a-våg med transtorakal ekkokardiografi under veckan efter operationen, vid postoperativa 6 månader och sedan årligen under uppföljningen. När en patient klagade över intermittent hjärtklappning rekommenderades en Holter-övervakning för att avslöja paroxysmal AF.

för patienter som visade sinusrytm på EKG och transmitral a-våg dokumenterades med postoperativ ekokardiografi, föreskrevs ingen förebyggande antiarytmisk medicinering vid tidpunkten för urladdning. Om postoperativ AF eller förmaksfladder noterades före urladdning initierades intravenös administrering av amiodaron med en laddningsdos (upp till 1350 mg/dag) och 400 mg amiodaron gavs var 12: e timme. Om en patient misslyckades med att återställa sinusrytmen med mediciner, försökte en elektrisk kardioversion aggressivt.

i fall av återkommande förmaksarytmi under amiodaronadministration ändrade vi antiarytmiska läkemedelsregimer till sotalol eller flecinid och försökte elektrisk kardioversion. Vi försökte Betygsätta kontroll på alla våra patienter som inte behöll sinusrytmen med användning av beta – och kalciumkanalblockerare.

2.4 statistisk analys

kontinuerliga variabler presenterades som medelvärde för SD i tabellen och kategoriska variabler som procentandelar eller siffror. För univariata analyser analyserades preoperativa och operativa variabler med Kaplan-Meier-metoden eller Cox-regressionsmodellen för att undersöka påverkan av dessa variabler på labyrintfel under uppföljningsperioden. Oberoende prediktorer bestämdes med hjälp av Cox multivariabel analys som involverade en bakåt elimineringsprocedur. Antagandet om proportionella faror bekräftades genom att undersöka log(−log) – kurvorna och testa partiella (Schoenfeld) rester , och inga relevanta överträdelser hittades. Kaplan-Meier överlevnadskurva med log-rank test utfördes för att utvärdera överlevnadsfördelen för patienter som hade sinusåterställning.

alla p-värden var dubbelsidiga och ett sannolikhetsvärde på p 0,05 ansågs indikera en signifikant skillnad. Statistisk analys utfördes med hjälp av SPSS version 12.0 för Windows (SPSS Inc, Chicago, IL).

3 resultat

3, 1 Perioperativ demografi

hos dessa patienter var 55, 7% av fallen (n = 312) kvinnliga och ihållande AF var 86, 6% (n = 485). MEDELVARAKTIGHETEN för AF var 5,4 6.6 år, Genomsnittlig LA-storlek var 58,4 10,3 mm och genomsnittlig CTR var 59,4 7,8%. Mitralventilreparation utfördes i 52,8% av mitralventilkirurgi och reumatisk mitralventilsjukdom var den vanligaste (68,6%) orsaken till mitralpatologi. Våra studiepopulationer bestod av 166 fall (29,6%) av cut and sew labyrinter och 394 fall (70,4%) av SSAs, som inkluderade 79 fall (14,1%) av rätt minitorakotomi tillvägagångssätt. Den genomsnittliga aorta-korsklämningstiden var 111,4 kcal 38,2 min och den genomsnittliga kardiopulmonala bypasstiden var 160,8 kg 51,3 min. De vanliga energikällorna för ablationer var kryotermi (76.3%) och mikrovågsugn (22,7%).

för att analysera de preoperativa riskfaktorerna för labyrintfel delades patienterna in i två grupper; patienter med sinusrytm återställd (grupp S: 84,1%, n = 471) och misslyckad labyrint (Grupp F: 15,9%, n = 89), enligt den dokumenterade rytmen vid den sista uppföljningen. Preoperativa och operativa egenskaper hos patienten sammanfattas i Tabell 1 . I den aktuella studien registrerades 99,8% av den preoperativa storleken på LA, 99,8% av AF-varaktigheten, 96,8% av AF-vågmönstret och 96,4% av CTR. Det fanns inga signifikanta skillnader mellan de framgångsrika och misslyckade labyrintgrupperna när det gäller uppföljningstid, kvinnlig övervägande, preoperativ vänster ventrikulär ejektionsfraktion, kardiopulmonal bypass-tid, aorta-tvärspänningstid, förekomst av paroxysmal AF, reumatisk etiologi av MV-sjukdom, val av energikällor, förekomst av mitralventilreparation och samtidig tricuspid annuloplasti. Patienter i den misslyckade gruppen visade äldre ålder, längre historia av AF, större LA, större kardiotorakalt förhållande och mer incidens av fin AF (P 0,001).

3.2 operativa resultat

trots att 98,9% av maze-procedurerna kombinerades med hjärtkirurgi inträffade den tidiga dödligheten hos endast 9 (1,6%) patienter. Orsaker till tidig dödlighet inkluderade lågutgångssyndrom med multipel organsvikt (n = 4), plötslig död efter urladdning med okänd etiologi inom 30 dagar (n = 2), vänster ventrikulär bristning efter mitralventilersättning (n = 2), stroke och esophageal blödning (n = 1).

postoperativa komplikationer inkluderade 13 fall (2, 3%) av pacemakerimplantation efter labyrinten, 4 fall av mild reversibel cerebral olycka, 5 fall av trakeostomi för långvarig ventilation, 8 fall av akut njursvikt krävde dialys och 31 (5, 5%) fall av re-exploration för blödning.

3,3 sent resultat

den sena mortaliteten inträffade hos 21 (3,8%) patienter under den genomsnittliga uppföljningsperioden på 37,2 kg 30,8 månader (median: 29,7 månader; IQR: 10,5-60,7 månader). Orsaker till sen dödlighet inkluderade andningsfel (n = 4), hjärtdöd (n = 4), malignitet (n = 3), cerebral vaskulär olycka (n = 3), sepsis (n = 2) och död av okänd etiologi (n = 5).

vid den sista uppföljningen visades sinusåterställning hos 84,1% (471/560) av våra patienter och effektiv vänster förmakskontraktion identifierades hos 97,2% (458/471) av dessa patienter. Vid tidpunkten för utskrivning på sjukhus visade 76,4% (n = 428) av patienterna NSR och 7,7% (n = 33) av dessa patienter återgick till AF vid sin senaste uppföljning. Bland 23,6% (n = 132) av patienterna som visade någon rytm förutom NSR vid tidpunkten för urladdning återställdes 57,6% (n = 76) NSR vid den sista undersökningen och de flesta av dem visade korsningsrytm vid tidpunkten för urladdning. I den aktuella studien var kumulativa maze-framgångsgrader hos alla patienter 82,2% vid 5 år och 69,8% vid 9 år (Fig. 2A).

den totala överlevnaden efter operationen vid 3, 5 och 9 år var 95,8%, 94,1% respektive 88,9%. Aktuariella överlevnadskurvor visade signifikant bättre långsiktig överlevnad i framgångsrik labyrintgrupp (Fig. 2B).

3,4 Riskfaktoranalys av labyrintfel

enligt definitionen av denna studie definierades 89 patienter (15,9%) som labyrintfel, som inkluderade återkommande AF (n = 64), förmaksfladder (n = 5), ihållande korsrytm (n = 7) och permanent pacemakerrytm (n = 13).

den univariata analysen av labyrintfel i termer av preoperativa och operativa variabler visas i Tabell 2 . Kaplan-Meier-kurvorna med log-rank-test visade signifikant skillnad på frihet från labyrintfel efter dikotomvariabler (Fig. 3 ).

även om graden av sinusåterställning vid sista uppföljningen var likartad enligt modifieringarna av kirurgisk teknik, Kaplan-Meier-kurvorna med log-rank-test avslöjade en signifikant skillnad i framgångsgrad mellan cut and sew maze och SSA (Fig. 3F).

i multivariat analys, preoperativ storlek på LA större än 60 mm, kardiotorakalt förhållande över 60%, fin AF-våg i preoperativt EKG, ingen tidig sinusåterställning och SSA hittades som oberoende prediktorer för labyrintfel i uppföljningsperioden på medellång sikt (tabell 3 ).

3.5 påverkan av den förenklade kirurgiska ablationen som jämför cut and sew maze

eftersom den signifikanta skillnaden i sinusåterställning under uppföljningsperioden avslöjades, jämförelsen mellan förenklad kirurgisk ablation och cut and sew maze (Cox Maze III och Lees modifierade kirurgiska labyrint) genomfördes (Tabell 4 ). Även om de flesta av de preoperativa variablerna var jämförbara mellan grupper, visar patienterna i SSA-gruppen signifikant tidigare sinusåterställning. Den kortare bypasstiden och aorta-korsklämningstiden berodde på enkelheten i SSA, och den tidigare sinusåterställningen resulterade i kortare postoperativ ICU och sjukhusvistelse.

4 diskussion

sedan Cox Maze-proceduren förnyades som en kirurgisk terapi för AF av Cox , har grundkonceptet antagits allmänt av många kirurger och samtidigt har olika modifieringar under det senaste decenniet producerats för att förenkla och enkelt utföra labyrintprocedurerna . Detta har möjliggjort en bred acceptans bland kirurger över hela världen. Det finns emellertid få rapporter om mellanliggande eller långsiktiga resultat av modifierad labyrintprocedur jämfört med de ursprungliga klipp-och sy-labyrintprocedurerna . Denna studie visar väl observerade halvtidsuppföljningsdata för ett stort antal patienter. Med en enda kirurgupplevelse kan en konsekvent kirurgisk indikation på labyrintprocedur och enhetlig kirurgisk teknik under studieperioden öka tillförlitligheten hos presentationsdata.

eftersom olika metoder och olika definitioner för att rapportera framgången för labyrinten har gjorts, är det svårt att utvärdera resultaten av labyrinten. Resultaten av labyrintförfarandet påverkas av en noggrann uppföljning samt metoden för en rytmbedömning. Med tanke på metoden för en rytmbedömning kan ’sista uppföljningsrytmen’ underskatta återfallsfrekvensen för AF, som sedan överskattar procedurens framgångsgrad. Omvänt, aktuariella metoder som används för att avgränsa tidsrelaterade händelser, ’af-återfallsfri frekvens’ definierar varje återkommande AF som ett misslyckande i proceduren, vilket kan underskatta den faktiska kliniska framgångsgraden. Eftersom den mest gynnsamma metoden för rapporteringen framgångsgraden är ’rytm äntligen uppföljning’, metoden antogs för att utvärdera framgång och misslyckande av labyrintprocedurer i denna studie. När man tittar på definitionen av maze-framgång uttrycktes de rapporterade kliniska resultaten av maze-procedurer på olika sätt, såsom ’frihet från AF-återfall’ och ’normal sinusrytmåterställningshastighet’. I denna studie definierades framgången för labyrintproceduren uteslutande som sinusåterställning efter labyrinten, å andra sidan patienter med återkommande atriell takyarytmi, korsningsrytm och hjärtrytm hos permanent pacemaker kategoriserades i den misslyckade labyrintgruppen.

när det gäller de långsiktiga resultaten av maze-proceduren visade Prasad och associates att den totala friheten från AF vid 14 år är 92% och friheten från AF-frekvensen bibehölls väl under långsiktig uppföljningsperiod . Tvärtom visade många andra långsiktiga resultat av labyrintförfarandet en gradvis nötningsgrad av frihet från AF under uppföljningsperioden . Denna studie visade också en gradvis minskad labyrint framgångsgrad vid 3, 5, 7 och 9 år efter operationen; 86.5%, 82.2%, 75.4%, och 69,8% respektive. Även om skillnaderna i den långsiktiga framgångsgraden kan påverkas av skillnaderna mellan intraoperativa variabler, varierade den långsiktiga framgångsgraden för maze mestadels från preoperativa variabler, såsom samtidig valvulär kirurgi och reumatisk valvulär hjärtsjukdom. I denna studie kan endast 1,1% av det isolerade labyrintförfarandet och 68,6% av den reumatiska mitralventilsjukdomen vara en möjlig förklaring av relativt låg labyrintframgångsgrad under en långsiktig uppföljningsperiod.

de välkända riskfaktorerna för labyrintfel i tidigare publikationer har inkluderat ålderdom, större LA-diameter, längre historia av AF, lägre Amplitud f-våg, med reumatisk mitralventilsjukdom, permanent AF och lesionsuppsättningar av labyrintprocedurer . I denna studie identifierades en LA-storlek, en CTR, en fin AF, ingen tidig NSR-retur och SSA-labyrintprocedur som oberoende prediktorer för labyrintfel. De kliniska tillämpningarna av denna studie är följande: först måste vi ändra vårt kirurgiska tillvägagångssätt från rätt mini-thorakotomi till median sternotomi för patienter som har tre biologiska riskfaktorer (LA-storlek >60 mm, CTR >60%, fin AF). Sternotomin gör det möjligt för oss att resektera la auricle och för att säkerställa transmuraliteten hos ablationslinjen. För det andra är noggrann observation nödvändig för patienterna som återvände till NSR efter operationsdagen.

det finns fortfarande kontroverser om framgångsgraden för cut and sew maze är överlägsen andra kirurgiska modifieringar och ablationer med alternativa energikällor . Vissa författare insisterar på att mer omfattande lesionsuppsättningar inte visade sig förbättra resultaten av operationen och snarare biologi hos patienter kan vara en viktig determinant för kirurgisk AF-ablationsframgång . Andra hävdade dock att mer omfattande lesionsuppsättningar var förknippade med en större framgångsgrad i deras studiepopulation . I denna studie reproducerade ablationslinjen i SSA de flesta lesionsuppsättningar av Cox Maze III-proceduren utom resektion av ett höger atriumörikel och ett snitt mellan höger atriumörikel och tricuspid Ring. Även om SSA möjliggjorde tidigare sinusåterställning och kortare sjukhusvistelse var SSA: s framgångsgrad på medellång sikt betydligt lägre än cut and sew maze. Vidare kan icke-transmurala lesioner av SSA associerade med olika tillstånd vara en möjlig förklaring av dessa skillnader.

denna studie har flera begränsningar. Först utsattes denna studie för begränsningar som är inneboende i en icke-randomiserad, retrospektiv och observationsdata. Som ett resultat bestämdes operativa tekniker och energikällor av kirurgens preferens. Eftersom den aktuella studien baserades på en enda kirurgs erfarenhet kan emellertid sådan förspänning minimeras. För det andra, även om noggrann uppföljning upprätthölls på de flesta patienterna, hade ingen av patienterna kontinuerlig hjärtövervakning såsom transtelefoniska EKG-enheter. Eftersom de symtomatiska patienterna verkar ha bättre uppföljning med intermittent 12-avlednings-EKG, kan överskattningen av AF vid den långsiktiga observationen vara möjlig. Tvärtom kan underskattning av postoperativ AF genom att sakna paroxysmal AF också vara möjlig. För det tredje var den signifikanta skillnaden i uppföljningstiden mellan cut and sew maze och SSA en stor begränsning av jämförelsen av dessa två tekniker. Därför behövs längre observationstid. För det fjärde, eftersom de två grupperna delades upp enligt rytmen för den senaste uppföljningen, finns dessa grupper faktiskt inte och patienter i båda grupperna kan ändras i nästa uppföljning. Denna begränsning försvagade den statistiska trovärdigheten i denna studie.

Sammanfattningsvis visade vår maze-procedur under det senaste decenniet en acceptabel framgångsgrad och patienterna med sinusåterställning efter maze-proceduren visade bättre långsiktiga överlevnadsnivåer. Den nära observationen är nödvändig för patienterna som återvände till NSR efter operationsdagen. Även om SSA visade gynnsamma tidiga resultat måste den långsiktiga framgångsgraden observeras exakt. För patienter som har oberoende biologiska riskfaktorer som LA-storlek större än 60 mm, CTR över 60% och fin AF rekommenderas mer noggrann ablationssats för bättre långsiktiga resultat.

intressekonflikt

ingen av författarna har någon intressekonflikt.

Upplysningar: Ingen.

Bilaga A

Konferensdiskussion

Dr R. Klautz (Leiden, nederländerna): det är en mycket imponerande serie på över 500 patienter med huvudsakligen samtidig förmaksflimmer med 3 olika tekniker och 3 olika energikällor som används.

i uppföljningen använde du EKG och echos på standardmode, men Holter-undersökningar gjordes endast på indikation. Du har en mycket bra framgångsgrad på över 80% vid 5 år i denna grupp som hade en ihållande förmaksflimmerfrekvens på nästan 90% och en mycket låg förekomst av pacemakers.

jag tror att en del av framgångsgraden är att du har en annan befolkning än i resten av Europa där vi inte ser så många reumatiska ventilsjukdomar.

du hittade ingen skillnad i energikälla eller en skillnad mellan paroxysmal och kontinuerlig förmaksflimmer, men du hittade riskfaktorer för misslyckande mycket kända för misslyckande i labyrintprocedurer.

du fann också att en förenklad labyrint var en riskfaktor för misslyckande. Jag tycker att det är mycket svårt att dra slutsatser från överlevnad eftersom riskfaktorer för misslyckande också är indikatorer för mer avancerad sjukdom.

jag har två frågor till dig. Om patienter konverterar till sinusrytm, stoppar du antiarytmiska läkemedel och antikoagulationsbehandling eller vad är din policy i det avseendet?

Dr Je: vår policy för antiarytmisk medicinering var när patienten visade normal sinusrytm på EKG och transmitral en våg definierades i ekokardiogrammet under sjukhusvistelse, vi avbröt de antiarytmiska läkemedlen vid tidpunkten för urladdning.

Dr Klautz: om de konverterade till sinusrytm senare efter urladdning i uppföljningen, avbröt du antikoagulation och antiarytmiska läkemedel?

Dr Je: Ja. Om patienterna visade transmitral en våg i ekokardiogrammet.

Dr Klautz: Okej. Baserat på dina riskfaktorer, finns det patienter där du bestämmer dig för att inte ablatera alls eller där du gör något annat förfarande som att du går tillbaka till ett klipp-och-sy-labyrintförfarande eftersom du hade mycket bättre resultat i dessa procedurer än någon av de andra teknikerna?

Dr Je: Jag är ledsen, jag följde inte din fråga.

Dr Klautz: du visar så mycket bättre resultat i din cut-and-sew labyrint förfaranden.

Dr Je: Ja.

Dr Klautz: nu, baserat på dessa riskfaktorer, går du tillbaka till cut-and-sew labyrint hos högriskpatienter?

Dr Je: Åh, jag ser. Jag fattar.

efter denna studie jämförde vi vår cut-and-sew labyrintprocedur och förenklad kirurgisk ablationsteknik. Som du kan se i den här grafen är labyrintens framgångsgrad ganska låg för den kirurgiska ablationsgruppen. Det har dock flera fördelar som tidig sinusåterställning och mindre sjukhusvistelse och mindre ICU-vistelse.

och vi tror att den förenklade ablationstekniken i sig inte är en riskfaktor och många faktorer kan påverka Under ablationsförfarandet.

eftersom vi har utfört en hel del minimalt invasiva metoder för labyrinten förfarandet, kan vi inte helt garantera transmuralitet under ablation skada av det förflutna.

så efter det ändrade vi vår policy. Om patienten var en högriskgrupp utförde vi rutinmässigt sternotomi och resekterade vänster atrium, vänster atriell aurikeloch sedan var ablationslinjen ansluten till den resekterade la aurikelmarginalen.

så vi försökte göra perfekt och garanterad transmural ablation linje för box lesion. Det är vår förändring. Vi vill inte gå tillbaka till cut-and-sew labyrinten.

Dr Klautz: så du är övertygad om att din förenklade teknik, som du använder den nu, är lika bra som cut-and-sew labyrint?

Dr Je: Ja. Nu samlar vi prospektivt in våra data om sternotomi labyrint för högriskgrupp och kommer att jämföra med den tidigare förenklade kirurgiska ablationen. Vi samlade redan 20 till 30 patienter, och vi kommer att analysera och rapportera inom en snar framtid.

Dr Klautz: Okej.

Dr S. Benussi (Milano, Italien): Detta är en mycket imponerande upplevelse. Jag vill bara stimulera er kommentar till en praktisk punkt.

vad skulle praktiskt taget vara hemmeddelandet från din serie? Föreslår du att eftersom patienter med ett större vänster atrium, äldre ålder och andra riskfaktorer har en hög återfallsfrekvens vid uppföljning, bör de inte ges ablation alls? Eller skulle du hellre hålla med om att, eftersom moderna ablationstekniker praktiskt taget saknar komplikationer, bör indikation på samtidig ablation utvidgas till att omfatta även patienter med en förutsagd låg framgångsgrad, kanske till och med acceptera en 50% framgångsgrad, baserat på det faktum att du inte väsentligt lägger till den operativa risken?

Dr Je: Jag skulle vilja visa dig den här grafen.

ja, patienten har många riskfaktorer, men de är fördelaktiga efter vårt labyrintförfarande eftersom vi aggressivt resekterade vänster atrium. Och som du kan se i den här grafen är medelvärdet av vänster förmaksstorlek mycket minskat efter operationen. Och det kan vara till stor hjälp att förhindra tromboembolytisk händelse även om patienten återkom förmaksflimmer.

och nu utbildar vi vår patient så här; ja, du har riskfaktorer. Så vi kommer att göra en mer grundlig ablation lesion inställd på dig via sternotomi tillvägagångssätt, men vi kan inte garantera 100% av din sinus restaurering, men vi kommer att göra vårt bästa.

Dr M. Jahangiri( London, Storbritannien): Jag har en snabb fråga. Var dina patienter alla kroniska ihållande AF, eller hade du någon paroxysmal AF eftersom du inte riktigt definierade vad som är denna patientpopulation du började med.

Dr Je: du menar paroxysmal och ihållande?

Dr Jahangiri: Ja. Hade du någon paroxysmal i denna grupp?

Dr Je: Åh, ja. Jag visar dig i denna graf, och i vår studie var 13,4% av patienterna paroxysmal förmaksflimmer.

Dr Jahangiri: eftersom du vet att resultaten i operationen är signifikant bättre hos patienter med paroxysmal förmaksflimmer.

Dr Je: Ja, ja.

Dr R. Chitwood (Greenville, N. Carolina): en snabb fråga. Hur länge fryser du? I dina enkla labyrinter och dina CryoMazes, hur länge fryser du?

Dr Je: för vänster sida, två minuters ablation. För höger sida, två minuter för carvo-tricuspid-lesionen och den andra sidan en minut.

Dr Chitwood: CryoProbe minus-150, inte den gamla Frigitronics-enheten?

Dr Je: Ja.

Dr Chitwood: den nya.