ryggsmärta under tillväxt

epidemiologi

degenerativa ryggproblem och smärta representerar mer än 50% av alla kroniska smärtproblem i utvecklade länder och står för de flesta av de uppskattade 5 miljarder Schweiziska franc som spenderas på kronisk smärta i Schweiz per år . Detta inkluderar kostnader för arbetsoförmåga, för tidig pension och tillhörande hälsokostnader (rehabilitering, operation). Den framtida demografiska utvecklingen med en ökande andel äldre kommer att ytterligare accentuera denna fråga.

fullscreen fullscreen

fullscreen

fullscreen fullscreen

fullscreen fullscreen

livstidsprevalensen för en människa är 60-80%, den 1-åriga prevalensen för en medelålders individ 40%, dagprevalensen 14% och återfallsfrekvensen runt 70% .

det allmänna intrycket av pediatriska ryggradsspecialister är ett ökande antal övervägande ungdomar som uppvisar ryggsmärta relaterade till statiska fysiska åtgärder som långvarig, sittande eller lyftande vikter under dagliga aktiviteter. Den årliga förekomsten av ryggsmärta under tillväxten ökar från 12% vid 11 års ålder till 22% vid 15 års ålder, livstidsprevalensen från 12% till 50%. År 2002 kodades 1 400 000 barn och ungdomar under ryggsmärta i Tyskland (Dorsalgie M54, Tysklands befolkning är cirka 82 miljoner) och orsakade behandlingskostnader på 100 miljoner euro. Uppgifter om kroppshöjdens Roll, kroppsmassindex och ryggpaket är motsägelsefulla . Förtydligandet av den roll som högnivåsportaktiviteter spelar är viktigt när det gäller terapi, riskbedömning, naturhistoria, karriärrådgivning och långsiktigt resultat.

i naturhistoriska studier gäller en positiv koppling mellan sport och ryggsmärta för pojkar . Den biomekaniska effekten av en specifik sportaktivitet, mängden träningstimmar och det åldersrelaterade mekaniska motståndet är dock mer relevant än könet: I en stor epidemiologisk studie (n = 26 766) veckovis träning >6 timmar ledde till mer ryggsmärta än ingen eller måttlig sport (30%) och ännu mer (40%) med >12 timmar . Ryggsmärta hos en idrottsman kan vara oberoende av sport, eller delvis eller helt orsakad av den. Hög elit sport inklusive ländryggen hyperextension-rotationsmoment (gymnastik, golf, rugby, badminton, Volleyboll) bär den högsta risken . En 7 veckors prospektiv studie i elitrytmiska gymnaster avslöjade nya förekommande ryggsmärta hos 86% av alla idrottare .

Spinal tillväxt

en grundlig förståelse av spinal tillväxt anatomi och fysiologi är en förutsättning för att se unga patienter med ryggsmärta eftersom de flesta ryggproblem hos barn och ungdomar är relaterade till det. Longitudinell ryggradstillväxt är ellerhärdad av 48 tillväxtplattor totalt. I likhet med lång bentillväxt sker enchondral ossification vid den övre och nedre ändplattan i varje ryggkropp. Hög aktivitet sker omedelbart efter födseln fram till 5 års ålder och senare under pubertetstillväxtspurt runt menarche hos flickor och röstbrott hos pojkar. Totalt multipliceras sitthöjden med en faktor 2,6 från födsel till vuxen ålder. Ryggraden topptillväxthastighet står för flera centimeter tillväxt per år . Eftersom extremiteterna genomgår en tidigare tillväxtspurt och också slutar Tidigare att växa (flickor vid 14 års ålder, pojkar vid 16 år) än ryggraden och bröstkorgen, förändras kroppsförhållandena kontinuerligt liksom kroppsvikt, muskelkraft och muskellängd. Så att säga sker det en pågående förändring av den individuella biomekaniska situationen, särskilt under pubertetstillväxtspurt. Även om det inte finns några bevis kan vi anta att muskelkraften och den proprioceptiva kapaciteten alltid är ett steg bakom den beniga drivkraften för tillväxt.

som en följd, och inte överraskande, verkar ungdomar i synnerhet vara mer mottagliga för muskelöverbelastning och funktionell smärta om kraven är höga (elitidrott) eller det individuella fysiska tillståndet är dåligt (hög TV eller PC-tid). Utöver dessa dynamiska biomekaniska patogenetiska faktorer blir tillväxtzonerna själva också en locus minoris resistentiae i puberteten eftersom de är mekaniskt mindre resistenta än under åren tidigare. När belastningen på den främre ryggraden ökar, särskilt i högnivåsporter med axiell belastning och framåtböjning som i alpin skidåkning, gymnastik eller rodd och på grund av en högre träningsintensitet under puberteten (och även villigheten att ta risker, främst pojkar), diskbråck genom tillväxtplattan, avulsionsfrakturer eller tillväxtmodulerande effekter (fig. 1) kan bli uppenbart med en mycket högre förekomst hos idrottare på hög nivå. Det bör noteras att – i motsats till ben – den broskiga tillväxtplattans mekaniska motstånd inte förändras med sport utan bestäms av de individuella genetiska förutsättningarna.

samspelet mellan biomekanisk påverkan och en växande ryggrad

baserat på daglig erfarenhet i författarens pediatriska ryggradsklinik är återkommande ryggsmärta relaterad till otroligt dålig kondition ett problem bland ungdomar. Bristen på självmedvetenhet och svårigheten att installera regelbundna fysiska aktiviteter i vår alltmer stillasittande unga befolkning kan bli en vårdtidsbomb. På andra sidan är intensiv atletisk träning en känd riskfaktor för utveckling av ryggsmärta . Men på lång sikt uppstår endast sällan obotliga skador och fördelarna med sportaktivitet under tillväxt som en utlösare för livslång måttlig aktivitet kan råda . De flesta patienter har flera veckors historia av ryggsmärta med sittande eller efter sport utan morfologisk radiografisk korrelat (funktionell smärta). Den kliniska undersökningen kan avslöja flera indurated områden i erector trunci muskel (myogelosis) och lumbopelvic regionen.

främst en två till tre veckors kurs av konservativ terapi är vanligtvis framgångsrik för att lindra smärtan: anpassning av fysiska aktiviteter, massage och muskelförstärkning. Men vid funktionell smärta och dålig fysisk kondition kan symtomen initialt till och med förvärras med fysioterapi. Utmaningen är därför att hålla patienten kompatibel och att installera ett program med övervakade hemövningar. Denna andra period varar vanligtvis flera månader. På lång sikt är sekundära förebyggande, ytterligare åtgärder som en livsstilsförändring inklusive engagemang i regelbunden, livslång fysisk aktivitet, viktkontroll, optimerad näring och tillbakadragande från rökning obligatoriska.

om det inte finns någon förbättring under en 2-3 månaders konservativ behandling, bör man ifrågasätta den initiala diagnosen, ompröva patienten och utöka den diagnostiska upparbetningen.

utvecklingen av muskuloskeletala systemet hos växande individer påverkas starkt av sportspecifika yttre krafter som-i samband med genetiska faktorer – framkallar ett biologiskt svar (organisk sjukdom) hos den växande ryggraden som kan eller inte kan vara smärtsamt.

ryggkotor laddas av två typer av krafter: A. alla muskler som direkt sätter in på dem och b.krafter och ögonblick som appliceras på vertebralcentrumet av intervertebralskivan ovanför och under den. Detta resulterar i flexions-och förlängningsmoment, tryckkrafter, skjuvkrafter, fallrelaterade effekter, snabba accelerationer/retardationer med varierande storlek och antal repetitioner i ett givet intervall. Följderna av höga krafter som verkar på tillväxt-platta-skivföreningen står för de flesta ryggproblemen under tillväxten: Scheuermanns sjukdom, diskopatier, spondylolys, frakturer och skolios.

ökat tryck på tillväxtzonens främre marginal är ansvarig för oorganiserad endokondral ossifikation liknande den som noterades vid Blount ’ s sjukdom, en patogenetisk princip som har bevisats i djurförsök . Ansträngande fysisk aktivitet kan orsaka strukturella avvikelser: förekomsten av ryggsmärta, Mr-avvikelser och större vinklar av bröstkyphos och lumbar lordos är förknippade med större kumulativ träningstid och typen av sport: gymnaster visar de största förändringarna, medan brist på sportdeltagande visar de minsta förändringarna . Ligamentisk slapphet och ett lågt individuellt fysiologiskt maximum av rörlighet i nedre segment i ländryggen i sport med maximal ländförlängning är ytterligare riskfaktorer . Dessutom har spondylolys, diskutrymme eller instabiliteter visat sig vara riskfaktorer för ryggsmärta hos idrottare .

överdriven repetitiv hög axiell belastning av en framåtböjd växande ryggrad, i extremis hos högpresterande alpina skidåkare, kan överstiga det mekaniska motståndet hos tillväxtzonerna, vilket resulterar i ischemisk nekros under den broskiga ändplattan och i diskbråck i ryggraden (Schmorl ’ sch noder), främre ändplattskador och diskutrymme, kallad Scheuermanns sjukdom . Kliniskt brösthyperkyphos eller utplattning av ländryggen ses. Det finns en hög förekomst av ryggsmärta vid sådana synliga radiografiska abnormiteter, främst om de förekommer i nedre bröstkorg och ländrygg .

en normal thoraxkyphos bör inte överstiga mer än 45-50 kcal i vinkling och bör kunna räta ut med full aktivering av stamförlängarna eller passiv manipulation, till exempel genom att höja stammen i ett benäget läge. Dålig hållning kännetecknas av full korrektion till normal. Klinisk hyperkyphos observeras hos 15% och radiologiskt hos 6%. Till skillnad från dess mest” estetiska ” aspekt i bröstryggraden är lumbar Scheuermann-sjukdomen mindre frekvent men smärtsam oftare, förknippad med lumbosakrala anomalier (t.ex. spina bifida occulta) och dess förekomst påverkas av fysiska aktiviteter. Studier på tvillingar relaterar till ärftliga och idrottsrelaterade faktorer av lumbal lokaliserad Scheuermanns sjukdom . I ländryggen kallades den radiografiska och kliniska bilden ”atypisk Scheuermanns sjukdom” eftersom den står i kontrast till den ”klassiska Scheuermanns sjukdom” i bröstkorgen när det gäller förening till överdriven belastning, ryggsmärta och begränsning till endast en eller två ryggkotor . Ovanlig Scheuermann-manifestation vid lumbosakralkorsningen bevisar effekten av ansträngande sportaktiviteter på den växande ryggraden (fig. 2). I ett enskilt fall kan förhållandet mellan den biomekaniska effekten av den specifika aktiviteten (rörelsemönster, rörelseområde, toppbelastningar etc) jämfört med idrottarnas genetiska förutsättningar (vertebral anatomi, bentäthet, muskelkraft, proprioception) vara avgörande för det slutliga biologiska svaret (tillväxtmodulering, smärta) . I vattenhoppare till exempel finns det radiologiska bevis på främre kolonnskador i 100% (!) i fall av en historia på mer än 9 års ansträngande engagemang under tillväxten . Unga elit alpina skidåkare som upplever repetitiva axiella påfrestningar på en böjd ryggrad och i skidhoppare som genomgår höga enstaka stötar i en relativt rak ryggrad vid landning visar radiografiska avvikelser i 50% jämfört med 20% i en kontrollgrupp . Förlusten av lumbar lordos (lumbar Scheuermann) med relativ förkortning av den främre kolonnen kompenseras genom aktiv utplattning av bröstkorgen, vilket leder till en övergripande ”flatback” och smärta.

förlust av diskhöjd, förändringar av disksignalintensitet och diskförskjutning är vanligt hos asymptomatiska individer men också oftare hos idrottare . Korrelation mellan diskdegenerering, Schmorls noder och ryggsmärta observeras oftare i (thoraco-) ländryggen . Akuta symptomatiska förändringar som apofyseal fraktur i ländryggen eller akuta skivskador uppträder sällan under höga belastningar, till exempel i tyngdlyftare eller gymnaster.

vid betydande återstående tillväxt (Risser 0-II, < 1 år postmenarchal) kan en stag stoppa eller till och med delvis vända processen med främre tillväxthämning och kilbildning förutsatt att ortoserna är väl tillverkade för att lossa den främre kolonnen och bärs i mer än 20 timmar dagligen. Även om det finns knappa vetenskapliga data, föreslår vår kliniska erfarenhet stagbehandling i progressiva fall och/eller ryggsmärta. En thoraco-lumbar-sacral ortoser tslo sträcker passivt bröstkorgen. I en relativt flexibel ryggrad och med en kompatibel, stark patient är en kort ländrygg (Becker brace) ett värdefullt aktivt alternativ vid thorax Scheuermann: genom en liten minskning av ländryggen (främre magen dålig) måste patienten aktivt förlänga bröstkorgen för att hålla sagittalbalansen. För lumbar Scheuermanns sjukdom erbjuder en stag i maximal lumbar lordos vanligtvis snabb smärtlindring och stimulerar främre ryggradstillväxt.

spondylolys (defekt i den broskiga anlaget i den interartikulära delen) förekommer i 5-8% av den västra befolkningen (förhållandet mellan man och kvinna 3:1) som förvärvats i tidig barndom . Den höga förekomsten i vissa geografiska regioner (t.ex. upp till 50% i inuiter) måste bero på predisponerande genetiska faktorer. Det finns ett starkt samband med spina bifida occulta, dysplastisk vertebral båge och stor underlägsen fasett L4. Det påverkar oftast den femte ländryggen i oberoende bipedala vandrare som en hyllning till upprätt gång (lumbar lordos) och observeras därför inte hos icke-ambulatorer och fyrfotade djur. En smärtsam, scintigrafiskt hyperaktiv trötthetsfraktur, pars-förlängning eller en pseudartrotisk defekt kan uppstå. Det förblir vanligtvis asymptomatiskt. Låg ländryggsmärta uppträder vanligtvis hos cirka 10% av alla drabbade med långvarig, promenader eller under sport men svarar bra på konservativa åtgärder som fysioterapi, tillfällig modifiering av eller avstå från ansträngande sport och stagning i en akut miljö.

klinisk testning i lumbar hyperextension är smärtprovokerande: en lateral röntgenbild centrerad vid lumbosakralområdet visar förlängning av pars eller lokal skleros som indikerar lokal mekanisk stress, en Lys och avslöjar associerad glidning av L5 på S1.

MR är indicerat vid bristande respons på konservativa åtgärder, radikulära nervrotsymtom och diagnostisk osäkerhet. Endast sällan är ett operativt ingrepp motiverat, antingen direkt pars-reparation eller L5S1-fusion beroende på frånvaro eller närvaro av diskdegenerering och höggradig olistes. Lumbar hyperextension och rotation av ryggraden är en vanlig manöver i olika sporter vilket resulterar i högre förekomst av spondylolys än i kontroller (gymnastik, konståkning, balett, trampolin, trippelhopp, brottning, judo, spjut, golf, basket, Rodd, volleyboll, simning bröstslag och fjäril, tyngdlyftning) . Dessutom kan unfysiologisk sakral belastning provocera lokala tillväxtstörningar, sakral kupolrundning, stressfraktur i sakrummet, fasetter och ländryggspediklar . En episod av smärtsam spondylolys i sig är inte ett uteslutningskriterier för sport på hög nivå så länge det inte är förknippat med en högkvalitativ (III, IV) glidning eller en allvarlig diskpatologi. Upp till 30-80% av unga individer med spondylolys av L5 visar en främre glidning av L5 på S1, hälften av dem grad I (mindre än en fjärdedel av sakralplatån) . Ensidiga defekter leder aldrig till glidning. Den viktigaste riskfaktorn är pubertal spinal tillväxt spurt och förmodligen några inte klart definierade anatomiska faktorer som sakral anatomi och position och närvaro/struktur av iliolumbar ligament, men det är inte relaterat till typen eller nivån på sportaktiviteter . Progressionen saktar med varje decennium av livet.

det finns ingen association av glidprogression och ryggsmärta som är en diagnostisk utmaning . Följaktligen individer med högre kvalitet glider kan förbli asymtomatiska och oigenkända under en lång tid. Noggrann övervakning med regelbunden radiografisk uppföljning (årlig) är obligatorisk under pubertal spinal tillväxt sprutar. Om glidningen är stabil, låg grad (II eller mindre) och om patienten är asymptomatisk kan uppföljningen stoppas två år efter menarche (Risser IV, V).

patienter med höggradig glidning (III, IV) uppvisar större statisk störning. När ryggraden L5 har nått en grad III-glidning, kommer den att förlora balans på sakral platå och luta in i kyphos, liksom hela ryggraden ovan vilket resulterar i främre förlust av sagittalbalans. I sällsynta, extrema fall (fig. 3) ryggkroppen L5 faller av den sakrala klippan och ligger framför sakrummet (spondyloptos). För att få tillbaka huvudet över sakrummet aktiverar patienten alla kompensationsmekanismer: hyperlordos i ländryggen, förlängning (flattning) av bröstkorgen, förlängning av bäckenet. Hög spänning av stammen extensor och permanent hög aktivitet av ischiocrural muskler (mm. biceps femoris, semimembranosus och semitendinosus) kan orsaka rygg och lår smärta, hamstrings förkortning och en förlust av förmågan att böja sig framåt. Sällan kommer nervroten L5 att orsaka smärta eller förlust av motorisk aktivitet (droppfot) eftersom sträckningen sker långsamt och nervroten anpassar sig. Emellertid är ivrig kirurgisk minskning känd för att bära en betydande risk för neurologiskt underskott. Fusion in situ eller mild partiell reduktion rekommenderas endast.

vertebrala frakturer är relativt sällsynta i barndomen på grund av den fortfarande relativa flexibla ryggraden och de sällsynta höghastighetstraumorna. Vanligtvis har patienterna en tydlig historia av ett adekvat trauma och en lätt att diagnostisera fraktur. Detekteringen av frakturer hos patienter med skelettdysplasi och vid cervico-thoraxkorsningen (fig. 4) kan vara mer utmanande.

skolios är en tredimensionell deformitet av ryggraden med lateral krökning, mestadels plattning av sagittalprofilen (främre överväxt) och rotation i tvärplanet. Den senare leder till en revben eller lumbar framträdande på den konvexa (yttre) sidan av kurvan. Förlust av koronal eller sagittal balans, axelhöjdsskillnad och bäckenförvrängning kan också uppstå. De flesta skoliosfall (90%) är idiopatiska (okänd etiologi), diagnostiseras i puberteten (ungdomar), påverkar flickor (4:1-förhållande) och visar vanligtvis ett kurvmönster som inkluderar en höger bröstkurva. Det finns dock flera kurvmönster. Smärta är inte en typisk egenskap, inte ens i svåra kurvor. Betydande smärta i samband med en skoliotisk deformitet bör öka medvetenheten: skoliosen kan orsakas av smärta av någon källa (reaktiv), kan förekomma i samband med en underliggande ryggmärg (syrinx, neurofibroma, tumör) eller ryggradspatologi (spondylolys) eller kan i sig vara orsaken till smärta: markerad thoracolumbar och eller ländskolios kan vara smärtsam på grund av asymmetrisk muskelbelastning.

sport – eller idrottsrelaterade faktorer som repetitiv Tvingad ländhyperextension, försenad benmognad hos amenorrhoiska kvinnliga idrottare och ligamentös slapphet kan främja tillväxtstörning och biomekanisk instabilitet (svaga ben och ligament, förändrad tillväxt). Detta – som ett exempel-kan förklara en 10-faldig högre förekomst av skolios som finns i elitrytmiska gymnaster (n = 100, 12% vs 1.1%) .

ytterligare differentialdiagnos

diagnosen av sällsynta, men allvarliga och potentiellt invalidiserande eller till och med dödliga orsaker till ryggsmärta under tillväxt kräver ett högt index av misstanke, en grundlig historia och en klinisk undersökning med fokus på egenskaperna hos smärta, deformitet och neurologiska underskott. De flesta växande patienter med ryggsmärta visar en normal ryggrad vid klinisk undersökning.

särskild tonvikt måste läggas på neurologiska underskott (saknade bukreflexer), särskilt på dysfunktion i urinblåsan och tarmen. Unga patienter som främst diagnostiserats med muskelsmärta som inte svarar på konservativ åtgärd inom 1-2 veckor måste utvärderas på nytt.

de flesta patologier förvärvas. I sällsynta fall kan emellertid ett medfödd ryggradsproblem-vare sig det är osseöst (misslyckande av bildning), diskal (misslyckande av segmentering) eller i ryggmärgen vara orsakande. Medfödda problem manifesterar sig ofta tidigt i livet. Lumbar kutana förändringar som naevi, Håriga fläckar och hudgropar kan indikera en missbildning av ryggraden och/eller ryggmärgen. Ockulta ryggmärgsavvikelser kan leda till oförklarlig ryggsmärta, atypisk skolios (bröstkorg vänster konvex), gångavvikelse, smärta i benen eller svaghet och – framför allt – styv eller återkommande fotdeformitet .

röda flaggor för annan diagnos än muskelsmärta, Scheuermanns sjukdom, spondylolys och skolios är patientens ålder <5 år, akut trauma, funktionell begränsning för dagliga aktiviteter, bestrålande smärta, viktminskning, varaktighet >4 veckor, tumörhistoria, exponering för tuberkulos, nattvärk och feber .

tumörer i ryggraden och ryggmärgen är sällsynta och syns endast ibland på konventionella röntgenstrålar (fig. 5). De flesta av dem är godartade (Osteoidosteom, osteoblastom, aneurysmatiska bencyster, jättecellstumörer, Langerhans cellhystiocytos, osteokondrom). Som de mindre frekventa maligna tumörerna (Ewing sarkom/PNET, osteosarkom) förekommer de inte i föredragna regioner. Den viktigaste alternativa diagnosen för tumör är spondylit och spondylodiscit. Som med tumörer uppvisar patienter ofta smärta som inte är relaterad till aktiviteter eller med nattvärk. Negativa laboratorieresultat (C-reaktivt protein, erytrocytsedimentationshastighet, antal vita blodkroppar) utesluter inte infektion och positiva resultat utesluter inte en tumör (Ewing sarkom!). Ibland avslöjar endast (upprepa) biopsier bedömda av en erfaren patolog den underliggande patologin.

sällsynta men potentiellt dödliga orsaker till ryggsmärta är kronisk retrocoecal appendicit, nekrotiserande fasciit, psoas abscess och aneurysmer hos patienter med bindvävssjukdomar som Marfan syndrom .

kronisk smärta

kronisk smärta under tillväxt måste tas på allvar mot bakgrund av dess potentiella övergång till en livslång börda för patienten men också för samhället: ungefär var 5: e (!) Europeisk vuxen lider av kronisk smärta. En naturhistorisk undersökning om vuxna avslöjar den katastrofala effekten av kronisk smärta på socialt och arbetsliv: bortsett från frekventa läkarbesök och konsumtion av receptfri behandling som massage, akupunktur och fysioterapi, över disk NSAID, paracetamol och svaga opioider, visar nästan två tredjedelar av patienterna begränsad arbetsförmåga, 13% behövs för att byta jobb, 19% förlorar sitt jobb och två tredjedelar tar receptbelagd medicin, men endast 2% är under behandling av en smärtlindringsspecialist . Det är en alarmerande tanke att barn som lider av kronisk smärta kan överföra sitt hälsoproblem, deras förändrade sociala beteende och en potentiellt nedsatt utbildning till vuxen ålder. Egentligen finns det inga bevis för att kronisk smärta under tillväxt banar väg för en livslång kostsam smärta karriär men det kan mycket väl vara så. Man kan inte förvänta sig att kronisk smärta också är en (växande?) fråga inom pediatrisk vård. Det finns emellertid nuvarande brist på adekvat uppfattning, anläggningar, behandling och forskning. Ryggsmärta är nummer tre symptom bakom huvudvärk och magont hos unga patienter med kronisk smärta.

kronisk innebär att smärta har varat i mer än 3 månader eller återkommer inom 3 månader . Förutom denna tidsbaserade definition finns det några viktigare funktioner som bör öka medvetenheten om de finns hos barn och ungdomar med ryggsmärta: det är en oberoende sjukdom, frikopplad från någon initial trigger (såsom trauma, inflammation, tillväxtstörning, tumör etc.), varaktigheten av smärta är längre än väntat med tanke på den primära underliggande patologin, intensiteten korrelerar inte med stimulansen, det verkar vara en terapeutisk utmaning, svarar inte på vanliga terapeutiska åtgärder och det kräver ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt.

kronisk smärtklassificering fokuserar inte på smärtnivån som ett symptom utan på dess följder: det kan inte ha någon inverkan på dagliga aktiviteter (nivå 1), förhindra engagemang i sportaktiviteter (nivå 2) eller orsaka frånvaro från skolan (nivå 3) .

i Tyskland 5-6% av barnen (400 000 av 7,2 miljoner i åldersgruppen 8-16 år!) lider av högintensiv smärta med svår till mycket allvarlig begränsning i det dagliga livet . I Schweiz skulle detta motsvara 27 500 av 500 000.

vårt traditionella tillvägagångssätt har varit tillträde för en intensiv 3-4 veckors period av fysioterapistyrd rehabilitering. Grunden för 2-3 fysioterapisessioner per dag kompletterades med psykologiskt, psykiatriskt, socialt och smärtstöd om det ansågs nödvändigt. Medicinering bestod av muskelavslappnande medel och icke-steroida antinflammatorier.

även om det är framgångsrikt i många fall, främst hos idrottare på hög nivå med muskulär dysbalans men tydliga personliga mål och strategier, observerade vi många patienter med okontrollerbara situationer, permanent hög smärtnivå, förvirring mellan klinisk bild och fynd, låg framgång och höga återfall. Vi ifrågasatte därför vårt tillvägagångssätt som baserades på beslutsfattandet av det främst involverade ortopediska teamet. Patientens uppfattning var därför inriktad på ett somatiskt härdbart problem. Tillträde till en ortopedisk avdelning driver vidare denna attityd. En radikal förändring av strategin stimulerades av ett koncept som utvecklats av den tyska Stiftelsen för smärtbehandling hos barn (universitets-och Barnsjukhuset Witten/Herdecke, Prof.Zernikow). Hittills har patienter med kronisk smärta nästan uteslutande varit ett problem inom vuxenmedicin. I pediatrik och pediatrisk ortopedi – onkologiska patienter undantagna – har det inte fått stor uppmärksamhet hittills. I motsats till det traditionella konceptet med ortopedkirurgen som (somatiserande) drivkraft är en modern strategi multimodal inklusive samtidiga psykoterapeutiska och somatiska metoder . Det syftar till att bryta den onda cirkeln av långvarig smärta, psykologiska förändringar, förändrad smärtuppfattning, social nedbrytning och försummelse som ytterligare utlösare. Huvudmålet är inte smärtutrotning utan att hantera det. Före tillträde måste patienten och hans/hennes familj fylla i ett åldersanpassat frågeformulär som avslöjar om han/hon kvalificerar sig för denna process . Sammanfattningsvis smärtlängd > 6 månader, permanent smärta >5 på en numerisk betygsskala (0-10), toppsmärta 8 eller mer minst två gånger per vecka, mer än 5 ut 20 dagars frånvaro från skolan och en smärtrelaterad poäng på minst 36 på Paediatric pain disability index är kärnvariablerna.

utbildning av smärthanteringsstrategier, behandling av psykiatriska komorbiditeter, systemiska och familjeinterventioner, valfri intervention och profylax av återfall utgör den modulära uppbyggnaden av en framgångsrik inpatientbehandling. Smärtnivå, smärtrelaterad funktionshinder och frånvaro från skolan minskas avsevärt . Förebyggandet av återfall innefattar en noggrann uppföljning efter urladdning och en andra serie av inpatientbehandling i de flesta fall : alla kärnvariabler visar signifikant förbättring efter 3 månader. Totalt 73% av alla ungdomar rapporterar om betydande förändringar i smärtintensitet även om de visar högre funktionshinder och mer passiv smärtbehandling än barn . Nästan 60% håller sin nivå på ett års uppföljningsmärke. Intressant flickor har högre smärtintensitet och högre skolfrånvaro.

medvetenheten om kronisk smärta, särskilt ryggsmärta hos barn och ungdomar ökar för närvarande bland pediatriska ortopediska kirurger, husläkare, allmänläkare och barnläkare. Installationen av enligt nätverk för upptäckt, slutenvård och framtida forskning om epidemiologi, riskfaktorer, utveckling av innovativa behandlingsstrategier och bestämning av deras effektivitet, effektivitet, kostnads-nyttoförhållande samt deras långsiktiga effekter i vuxen ålder förtjänar en hög social, medicinsk och ekonomisk prioritet.

slutsatser

dålig fysisk kondition eller sport på hög nivå verkar vara riskfaktorer för utvecklingen av den vanligaste funktionella ryggsmärtan, särskilt under pubertetstillväxtspurt. Pojkar och vissa sportaktiviteter som inkluderar repetitiv lumbar hyperextension-rotationsmoment eller höga axiella belastningar har högre risk. I de flesta fall förvärvas smärta hos ungdomar. Höga krafter som verkar på den mottagliga, relativt svaga skivtillväxtplattföreningen resulterar ofta i en definierad patomorfologisk smärta korrelerar. Regelbundna rutinmässiga idrottsmedicinska kontroller är därför obligatoriska hos aktiva idrottare. Dessutom bör man alltid vara vaksam för smärta som inte är relaterad till fysiska aktiviteter och eventuella förändringar i sagittalprofilen. Man bör komma ihåg att yngre ålder och röda flaggsymtom kan indikera infektioner eller tumörer för att förhindra katastrofala diagnostiska och terapeutiska bortfall. Kronisk smärta bör erkännas och behandlas som en separat enhet som motiverar multimodala strategier, inklusive psykologer och psykiatriker.

Tabell 1: Smärta funktioner: Differentiell diagnos
nattsmärta	tumör, infektion
akut	spondylolys, fraktur
	Diskal herniation
kronisk	Scheuermanns sjukdom
	psykologiskt problem
med flexion	Diskal herniation
förlängning	Spondyloliysis / Olisthesis