Abstrakt
spontana bristningar av dermoidcyster är en sällsynt förekomst på grund av deras tjocka kapslar. Detta är den första systematiska översynen av spontant brutna dermoidcyster. En omfattande litteratursökning utfördes från PubMed, Google Scholar och Medline. Fallen analyserades för patientdemografi, presentera tecken och symtom, använda avbildningsmetoder, hanteringsmetoder och resultat. Majoriteten av fallen rapporterar en idiopatisk orsak med symtom på buksmärta, distans och feber. Beräknad tomografi är den mest exakta för att upptäcka brutna dermoidcyster. Vi rapporterar också ett fall av en 66-årig som presenterade plötslig buksmärta och en lågkvalitativ temperatur. Avbildning visade en 10 cm välomskriven hyperechoic massa som överensstämmer med en dermoidcyst utan några suggestiva tecken på bristning. Hon var planerad för en laparoskopisk bilateral salpingo-oophorektomi. Intraoperativt hittades emellertid en brusten dermoidcyst med tarmadhesioner och kemisk peritonit, eftersom cystinnehållet täckte hela den intra-abdominala håligheten. Hennes operativa kurs komplicerades av oavsiktlig iatrogen tarmskada, misslyckad laparoskopi, som behövde omvandling till laparotomi. Trots deras godartade natur inkluderar komplikationer från brutna dermoidcyster peritonit, tarmobstruktion och abscesser. Kirurgisk hantering av både laparoskopi och laparotomi är framgångsrik, med laparotomier som är mer benägna att utföras. Komplikationer har oftast inga långvariga följder.
1. Bakgrund
dermoidcystor, även kända som mogna cystiska teratom, är en typ av godartad äggstockscellstumör . De innehåller väl differentierade vävnader som normalt finns i andra organ inklusive tänder, hår, hud, fett, muskler och ben . Hos premenopausala kvinnor som har en äggstocksmassa tillskrivs 70% av dem en dermoidcyst; emellertid är dess verkliga förekomst mycket lägre hos postmenopausala kvinnor vid 20%. Förekomsten uppskattas till 10 per 100 000 kvinnor per år .
dermoidcystor är vanligtvis tillfälliga fynd på medicinsk bildbehandling. De är en smygande tumör där symtomen kan visas många år senare . Dessutom kan 10-15% också presentera bilateralt . Spontan ruptur av dermoidcyster är sällsynt och uppträder vid 1-2%.
vi rapporterar en fallrapport om en spontant brusten dermoidcyst som hanterades av laparoskopi initialt sedan omvandlades till en laparotomi på grund av komplikationer sekundära till utbredda vidhäftningar och iatrogen tarmperforering. Vi granskade också alla fall av preoperativ spontan ruptur av dermoidcyster som publicerades i den engelska litteraturen och bestämde sig för att identifiera deras särskiljande faktorer och subtiliteter från intakta dermoidcyster. Detta är den första systematiska översynen av spontant brutna dermoidcyster. Syftet med denna översyn är att sammanfatta och presentera patientens demografi, orsak till bristning, presentera symtom och tecken, avbildningsfynd och resultat av kirurgisk hantering (laparotomi kontra laparoskopi).
2. Metod
en litteratursökning med PubMed MeSH, Google Scholar och MEDLINE av engelska artiklar om följande nyckelord utfördes: spontan, dermoidcystbrott och brustet moget teratom. Alla fall som rapporterade en utbredd bristning i bukhålan inkluderades. Fall som endast rapporterade en lokal bristning i omgivande ihåliga viscus såsom blåsan, tarm, och vagina uteslöts eftersom de ofta beskrivs som en fistel eller perforering vilket gör det svårt att slutföra en omfattande sökning för att hitta alla dessa fall. Dessutom anses dessa fall vara ännu sällsynta än en utbredd bristning i bukhålan . Detta gav 87 fallrapporter sedan 1940 från totalt 74 publikationer. Före detta, enligt Kistner et al.s litteraturöversikt av brutna dermoidcyster, det har bara rapporterats 15 fall från 1843 till 1938. Resultaten från denna översyn tabelleras nedan som beskriver patientens demografi, avbildningsfynd, tecken, symtom, och operativa komplikationer associerade med spontan cystbrott listade som procentandelar.
3. Fallrapport
detta är ett fall av en 66-årig postmenopausal utomeuropeisk besökare som ursprungligen presenterade för akutavdelningen med en tvådagars historia av plötslig skarp buksmärta i navelsträngen och suprapubiska regioner och en lågkvalitativ feber. Hon är en gravid sex, para sex, med alla vaginala leveranser. Hon genomgick klimakteriet för 20 år sedan och hade ingen relevant tidigare medicinsk eller kirurgisk historia.
vid undersökning hade hon en temperatur på 37,8 kg c, hennes puls var 107 och hennes blodtryck var 107/70. Hennes andningsfrekvens var 22, syremättnad 97% på rumsluften. Hennes urinanalys hade ett spår av leukocyter och protein men var annars unremarkable. Hennes buk var mjuk med rebound ömhet över underlivet. De differentiella diagnoserna inkluderade gastroenterit, divertikulit, urinvägsinfektion eller en ovariecyst med möjlig intermittent vridning eller malignitet. C-reaktivt protein förhöjdes vid 155 mg/L, och det totala antalet vita blodkroppar var också mildt förhöjt vid , med en neutrofili av .
hon genomgick initialt ett CT-bukbäcken som visade en blandad densitetsskada innehållande förkalkningar, fett-och vätsketäthetsområden i höger adnexa som överensstämmer med en dermoidcyst som ses i figurerna 1 och 2. Det fanns ingen perilesional fettsträngning eller fri vätska identifierad, och tarm verkade unremarkable. Vänster adnexa nämndes inte.
Detta följdes sedan av en bäcken ultraljud som avslöjade en stor högersidig väl omskriven komplex blandad fast cystisk massa i rätt adnexa mätning såsom ses i Figur 3. Massan hade en hyperekoisk komponent med områden med bakre skuggning och inre ekon i markglas, utan ökad vaskularitet som gör diagnosen troligen förenlig med en dermoidcyst även om malignitet i äggstockarna inte kunde uteslutas. Ytterligare undersökningar avslöjade CA125 på 29 U/mL.
hon släpptes hem efter de första undersökningarna med analgesi och planerade för en laparoskopisk bilateral salpingo-oophorektomi, med den kontralaterala sidan borttagen som riskreducerande operation som hon var postmenopausal. Detta var enligt lokal sjukhuspolitik med tanke på bristen på en fördel med att hålla äggstockarna bortom 65 års ålder . Detta inträffade åtta dagar postinitial presentation, eftersom detta var den tidigaste valbara listan tillgänglig.
en Veress-post vid umbilicus försökte först följt av Palmers punkt; på grund av högt tryck på insufflation övergavs dock denna post. Direkt inträde via en 5 mm Optisk stolpe försökte sedan vid umbilicus. Det var dålig visualisering och blödning, med en resulterande oavsiktlig tunntarmsskada som ses i Figur 4. En tillbehörsport infördes under direkt syn vid Palmers punkt, och aktiv blödning noterades på omentum vidhäftande till den främre bukväggen under införingsstället, med vidhäftningar och cystiskt innehåll upp till membranet och levern som ses i figurerna 5 respektive 6. Således omvandlades operationen till en laparotomi.
laparotomi fynd var av en brusten dermoid med utbredd cystisk innehåll orsakar flera tarm sammanväxningar från cystisk vätska och sammanväxningar i tunntarmen till den främre bukväggen, en kemisk peritonit, och en iatrogen tunntarmsskada av . Detta hanterades med en primär reparation av enterotomi, tarmkörning, bilateral salpingo-oophorektomi, kraftig peritoneal bevattning och adhesiolys. Huden stängdes i en begravd löpande subcutikulär sutur med 3-0 monokryl.
hennes postoperativa kurs var unremarkable med tarmstöd för att möjliggöra upplösning av kemisk peritonit. Hon hade inga komplikationer och släpptes hem den femte postoperativa dagen. Hon följdes upp i öppenvården gynekologi kliniken vid sex veckor postoperativt enligt lokala sjukhus protokoll. Hon var bra vid denna tidpunkt med såret väl läkt och rensat för att återvända hem utomlands.
histopatologin hos ovariecystret avslöjade ett moget cystiskt teratom. Serosalytan hos de bilaterala äggstockarna och rören visade en intensiv histiocytisk reaktion i främmande kropp inklusive jätteceller och håraxel som överensstämmer med en brusten dermoidcyst. Det fanns inga tecken på malignitet i någon av histopatologin hos dermoidcysten. Bukvätskecytologin var negativ för malignitet och överensstämde med innehållet i bristad dermoidcyst.
4. Resultat
spontant brutna dermoidcyster förekommer hos ett brett spektrum av patienter, från 9 till 75 år, med en medelålder i denna översyn av 37 år gammal. Majoriteten förekommer i reproduktiv ålder. Den reproduktiva åldern står också för paritet eftersom brutna dermoidcyster var vanligare hos nulliparösa kvinnor och de som bara hade 1 eller 2 barn. Av fallen inträffade 19 (22%) hos nulliparösa patienter, 3 (3%) inträffade hos stora multipara patienter och 30 (34%) fall nämnde inte paritet.
80 fall (91%) var av ensidiga dermoidcyster och 8 Fall (9%) var bilaterala dermoidcyster. I alla dessa fall avlägsnades också den oavbrutna kontralaterala cysten.
5. Diskussion
bristade dermoidcystor förekommer oftast hos kvinnor i reproduktiv ålder enligt Tabell 1. Dermoidcystor har typiskt och konservativt hanterade storlekar som är små, eftersom de växer långsamt vid 1,67-1,8 mm/år . När dermoidcystor blir symptomatiska eller är stora, särskilt över 10 cm, är vårdstandarden för alla åldrar kirurgisk ingrepp . Det finns en högre förekomst av tillfällig malignitet som finns i dermoidcyster hos postmenopausala kvinnor, och radiologiska och biokemiska undersökningar är inte känsliga för maligna dermoidcyster; därför är den rekommenderade vårdstandarden här kirurgisk borttagning . Av de brutna dermoidcystorna som tillskrivs malign transformation var 3 av dessa postmenopausala åldrade patienter. Jämfört med alla brutna dermoidcyster som hittades i postmenopausala åldersgruppen berodde 16% av fallen på malign transformation som bekräftade dess högre prevalens.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
den främsta orsaken till bristning, som i detta fall, är idiopatisk. I fall av vridning som orsakar brutna dermoidcyster är över hälften (4 fall, 67%) av dessa också i samband med graviditet, eventuellt från förändringar till ovaries position och ökad vaskularitet. Storleken på cyster som genomgick torsion och efterföljande härbrott sträcker sig från 8 till 22 cm, vilket indikerar att den ökande rörligheten hos förstorade dermoidcyster gör det möjligt att flytta ut ur bäckenet . Torsion kan vara involverad i prepubescenta tjejer så unga som 9 år upp till 31 år vilket tyder på att torsion inte är åldersspecifik, men främst i yngre åldersgrupper . Den genomsnittliga storleken på en torterad och brusten dermoidcyst är 15,8 cm, vilket möjliggör slutsatsen att torsion har en högre risk i mogna ovarieteratom som är mycket stora eller jätte (definierad som över 15 cm i storlek) . Ett särskilt fall av anmärkning är en fallvridning med brusten dermoidcyst som inträffar 20 dagar efter en appendicektomi .
storleken på dermoidcyster kan bidra till dess förutsägbarhet för bristning. Majoriteten av spruckna dermoidcystor befanns vara i mellanstorleken 6 cm till 10 cm enligt Figur 7, med ett intervall på 3 cm till 30 cm och i genomsnitt 11 cm. Stora och jättebrutna dermoidcyster är inte lika vanliga jämfört med de med mellanstorlek. Detta kan bero på kirurgisk hantering av oavbrutna dermoidcyster innan de förstoras för att förhindra komplikationer av spontan bristning, vilket är en vårdstandard, särskilt hos kvinnor i reproduktiv ålder .
medicinsk avbildning har svårt att upptäcka en brusten dermoidcyst, särskilt vid tidpunkten för bristning. Detta är särskilt fallet när bristning tecken kan vara subtil som en liten cysta vägg diskontinuitet eller smygande läckage av cysta innehåll . Den bästa och vanligaste avbildningsmodaliteten som används för att upptäcka oavbrutna dermoidcyster är en transvaginal ultraljud, med studier som visar en 99% specificitet och 58% känslighet . Emellertid är noggrannheten hos ultraljud vid detektering av tecken på bristning dålig. CT-skanning är mycket känslig för fettvävnad vilket innebär att den kan upptäcka brustet cystinnehåll som presenteras som omental infiltration, perilesional fettsträngning, fettvätska i bukhålan och intraperitoneala fettimplantat runt den plana ytan av tarmen, levern, omentum och bukhinnan . Dessa är alla karakteristiska egenskaper hos en bruten dermoidcyst och kemisk peritonit. Detta belyser användbarheten och noggrannheten hos CT med 88% av fallen som visar positiva tecken på brott som ses i Tabell 2.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
även rapporter har visat att spruckna dermoid cystor kan också hanteras effektivt med laparoskopi, men denna översyn fann majoriteten av spontant spruckna dermoid cystor hanterades med laparotomier som ses i Tabell 2. Detta beror delvis på att den senare utvecklingen av laparoskopisk kirurgi bara blev utbredd i slutet av 1980-talet och början av 1990-talet, och denna översyn täcker fallrapporter publicerade från 1941 till dags dato. Majoriteten av intraoperativa och postoperativa komplikationer från brutna dermoidcyster har också inträffat hos de som kirurgiskt hanteras med laparotomier. Detta kan vara att de mer komplicerade fallen planerades som en laparotomi snarare än laparoskopier, vilket förnekade behovet av omvandling till laparotomi. Tidigare studier av kirurgisk hantering av intakt dermoidcyst visar att det finns en 11-16% omvandlingshastighet till laparotomi på grund av cyststorlek och täta vidhäftningar och en 2% hastighet av tarmskada .
majoriteten av fallen av brutna dermoidcyster kan hanteras med både laparoskopi och laparotomi utan komplikationer som ses i tabell 3. Endast 3 fall (3%) hade symtomatiska patienter med kvarvarande kronisk granulomatös peritonit som postoperativt krävde orala steroider. I detta fall inträffade komplikationer av omvandling från laparoskopi till laparotomi, kemisk peritonit och iatrogen tarmperforering. Den kemiska peritonit hanterades framgångsrikt med riklig bäckenbevattning och tarmstöd och krävde inte ytterligare behandling så vitt vi vet. Det finns emellertid fall där cystinnehållet bildar implantat och knölar som gör dem svåra att ta bort kirurgiskt. Kuo et al. rapportera ett asymptomatiskt fall av brusten dermoidcyst där 4 år efter operation, det fanns fortfarande kvarvarande dermoidimplantat sett på en CT-skanning. Det fanns också ett fall av återkommande dermoidmassa upp till 17 år efter operation med buksmärta och feber som kräver ytterligare kirurgisk ingrepp . I det här fallet var vår patient från utlandet och följde bara upp 6 veckor efter operationen. Hon fick rådet att detta kan inträffa och är för tidiga recensioner om det finns någon klinisk förändring.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
en begränsning av denna översyn är att den rapporterade storleken på bristade dermoidcyster reduceras från sin verkliga storlek eftersom cystinnehållet har spillt in i bukhålan. Således är deras prerupturerade eller sanna storlekar inte kända och kan vara mycket större än vad som rapporteras. Endast 8 fall har rapporterat en preruptured cyststorlek som finns vid avbildning och en mätning med den brutna och kollapsade cystväggen som finns intraoperativt och skillnaden varierar från 1 cm till 9 cm. Dessutom är många av mätningarna från avbildningsmetoder och inte dess storlek som det hittades intraoperativt. Detta är uppenbart i detta fall där CT-skanningen mätte cysten till 7 cm, men ultraljudet visade att den var 10 cm och dess intraoperativa storlek mättes inte. Dessutom kan cystvridning och spill av cystinnehåll orsaka ett inflammatoriskt svar på cystväggen som kan göra cysten större än dess verkliga storlek. Framtida fall bör helst rapportera storleken på cysten vid avbildning eller intakt och storleken när den hittas bruten intraoperativt.
en annan begränsning är att användningen av bildmodalitet för att upptäcka bristade dermoidcyster inte strömlinjeformades. Detta ses i resultaten där inte alla fall använde ultraljud, CT eller MR. Användningen av vilken bildmodalitet som kan ha bero på lokala protokoll i dessa fall eller att bristning inte misstänktes. För framtida fall är ultraljud idealiskt och första raden för att karakterisera ovariecystret, vilket gör att dermoidcystor kan differentieras från hemorragisk eller andra cyster. Om en bristad dermoidcyst misstänks, bör en CT-skanning utföras för att leta efter tecken och omfattningen av bristning för att möjliggöra noggrann kirurgisk planering.
ett sällsynt fall har rapporterat upplösningen av symtom på en brusten dermoidcyst utan operation; istället behandlades den med en icke-steroidal antiinflammatorisk för smärta . I Tejima et al.dermoidcystret var 6 cm vid sin första presentation med övergående symtom på pyrexi, buksmärta, illamående och diarre. Patienten presenteras med en temperatur på 38 C och tachypnoeic med en andningsfrekvens på 32/min. Hennes buk visade sig vara utsträckt, men det fanns ingen bevakning, ömhet eller påtaglig massa. Imaging hittade en pleural effusion och massiva ascites. Patienten avböjde kirurgisk hantering och uppföljning vid 12 månader efter presentationen visade en försvinnande av pleural effusion och ascites med icke-steroida antiinflammatoriska medel. Artikeln rapporterar emellertid inte upprepad avbildning för att bedöma storleken på dermoiden efter denna tid. Således, i framtida fall, om patienter inte är kirurgiska kandidater eller avböjer kirurgisk hantering, kan icke-steroida antiinflammatoriska medel prövas som behandling för icke-peritonitiska bristade dermoidcyster.
6. Slutsats
de flesta spontant brutna dermoidcyster förekommer idiopatiskt, men graviditet och förlossning, vridning och malign transformation kan också bidra till brott. Dermoidcystor kan förekomma hos kvinnor i alla åldrar, men de som förekommer hos postmenopausala kvinnor måste ha hög misstanke om malignitet trots låg risk för malignitet från radiologiska eller biokemiska undersökningar och bör behandlas med brådska. Den ökande storleken på dermoidcystor har en ökad risk för vridning, särskilt de som är 10 cm eller större. Bristad dermoidcyst kan detekteras med noggrann avbildning, och om den inte ses, bör upprepad avbildning övervägas om symtomen är misstänkta före operativ hantering. Laparotomi är fortfarande grundpelaren i kirurgisk hantering för bristade dermoidcyster; det kan dock hanteras framgångsrikt med laparoskopi med minimala komplikationer. Kraftig bevattning kan förhindra granulomatös peritonit och långvariga följder.
förkortningar
| CT: | datortomografi |
| MRI: | magnetisk resonanstomografi |
etiskt godkännande
den lokala etikutskottet för Wslhd Human Research Ethics Committee slog fast att en litteraturöversikt är en forskningsaktivitet med låg risk och inte kräver en formell etikansökan.
samtycke
patienten har gett både skriftligt informerat samtycke för att deras fall ska publiceras med garantier för konfidentialitet. All information samt siffror har avidentifierats.
intressekonflikter
författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.
författarnas bidrag
RL samlade in data, utförde analysen och bidrog till att skriva uppsatsen. YN var konsult i ärendet och bidrog till analysen av uppgifterna. SK utformade och utformade analysen, bidrog till analysen av data och skrivning av papperet och övervakade forskningen.
bekräftelser
bekräftelser görs till vårdpersonalen på Women ’ s Health Ward på Westmead Hospital som vårdade denna patient i hennes återhämtning.
Kompletterande Material
Tabell: alla fall som granskats i denna litteraturöversikt avseende dermoidcyster som brister i bukhålan. (Kompletterande Material)