Variabel fenotypisk presentation av järnöverbelastning i h63d homozygoter: är genetiska modifierare orsaken? / Gut

diskussion

klinisk variation av IO associerad med H63D homozygositet

allelfrekvensen för h63d-mutationen är mycket varierande över hela världen.23 i den allmänna befolkningen i vårt område är det 17%, och frekvensen av h63d homozygoter når 3%.1718 denna höga prevalens kan förklaras av vår geografiska position i södra Frankrike. Befolkningen i detta område är heterogen och består av människor med ursprung i olika Medelhavsländer, inklusive Spanien, där h63d-mutationen har den högsta frekvensen i världen.2425 frekvensen av h63d homozygot genotyp var emellertid signifikant högre (p<0,0001) bland patienter som hänvisades till en personlig eller familjehistoria av IO än i den allmänna befolkningen i området. En förklaring kan vara att om h63d homozygositet leder till olika grader av IO på grund av en variabel penetrans av denna genotyp, skulle ett högre antal h63d homozygoter i den allmänna befolkningen tillåta mer järnbelastade H63D homozygoter att hittas än i studier på nordeuropeiska populationer. I tidigare beskrivna populationer från USA, Kanada och Australien26-29 var h63d-mutationen mindre frekvent, vilket resulterade i att mindre järnbelastade h63d-homozygoter diagnostiserades. Här undersökte vi en grupp av 56 h63d homozygoter. Deras kliniska presentation varierade avsevärt; endast sex rekryterades genom familjescreening som inte visade IO.

förvärvad Io finns i mindre än en tredjedel av H63D homozygoter

alla ämnen som undersöktes i denna studie screenades noggrant för sekundära orsaker till IO. Överdriven alkoholintag och viral hepatit hittades i 13 fall (26%). Tre av dessa hade kliniska manifestationer av PCT (två med överdriven alkoholkonsumtion och en med hepatit C-virus). Den försämrade rollen av IO i PCT är välkänd i både sporadiska och familjeformer, och en hög prevalens avhfe-genmutationer har visats i PCT.3031 förekomsten av C282Y-mutationen i PCT verkar vara högre hos personer av nordeuropeisk härkomst än hos individer från södra länder.3233 detta kan bero på respektive fördelning avhfe-mutationer i båda populationerna. ThusHFE-genotyper som gynnar järnackumulering verkar bidra till utvecklingen av PCT med en gradient som lokaliserar C282Y i norra Europa och H63D i söder.33tre ytterligare patienter uppfyllde kriterierna för DIOS.19 DIOS har beskrivits som en sjukdom som skiljer sig från HH. Förekomsten av HFE-genmutationer i detta syndrom är dock hög (60%),34 och vissa författare föreslog att DIOS kan vara en klinisk form av HH.35 nyligen har andra grupper argumenterat för ett unikt ursprung för DIOS och HFE-relaterade HH.3637

nästan 70% av H63D homozygoter hade ingen detekterbar orsak till IO

i dessa 34 personer kan IO vara svår eller mild. Svår IO observerades hos nästan 25% av de 50 järnbelastade patienterna; 12 patienter presenterade en fenotypisk diagnos av HH. I vårt centrum har vi tidigare visat att svår IO främst beror på homozygositet för C282Y-mutationen (81.8%).5 i denna preliminära serie av 99 patienter stod sammansatta heterozygoter för 7, 1% av HH-fallen medan h63d-homozygoter representerade 4% av det totala. Den icke-HFE-länkade HH-fenotypen var närvarande i endast 3% av denna serie. Det fenotypiska uttrycket av HH i 12 h63d homozygoter skilde sig inte från C282Y homozygoter förutom könsförhållandet. Könsförhållandet (man/kvinna) var 5 i h63d homozygoter som manifesterade HH medan det bara var 1.5 i vårt urval av C282Y homozygoter (data visas inte). En hög förekomst av män bland patienter med så kallade ”milda HFE-genotyper” (H63D, S65C) med kliniska manifestationer har observerats tidigare.6 andra parametrar såsom sjukdomens ålder, kliniska, biologiska och histologiska manifestationer samt avlägsnat järn var inte olika i h63d-homozygoter med HH och de som vanligtvis rapporterades hos HH-patienter. Det är anmärkningsvärt att två av 12 (16,6%) homozygota h63d HH-patienter hade hepatokarcinom. En sådan hög prevalens av hepatokarcinom observeras inte i klassisk hemokromatos38 och en normal prevalens av C282Y-mutationen har rapporterats hos patienter med hepatokarcinom.39 i detta sista arbete undersöktes inte h63d-mutationen. På grund av det lilla antalet drabbade ämnen i vår serie behövs ytterligare studier för att utvärdera förhållandet mellan H63D och hepatokarcinom.

järnöverbelastning av mildare svårighetsgrad (minimal eller blygsam enligt definitionen av EASL consensus conference2) var närvarande hos de återstående 22 individerna. Jämfört med gruppen h63d-patienter med HH var medelåldern inte annorlunda (54,1 v 53,4 år) medan könsförhållandet var lägre (1,6 v 5 i h63d-homozygoter med HH). Det högre antalet kvinnor i denna grupp kan förklara det svagare uttrycket av h63d-genotypen, som ett resultat av menstruationsjärnförlust och graviditet.

således H63D homozygositet kan associeras med en mängd olika fenotyper, inklusive svår eller mild IO, eller ingen IO. Om vi antar att h63d homozygositet spelar en skadlig roll och leder till svårigheter att reglera järnhomeostas, måste vi ta hänsyn till det faktum att genetiska eller miljömässiga faktorer kan modifiera fenotypen. En saknad faktor eller ett ytterligare regleringselement kan modulera IO, sänka eller förvärra dess uttryck.

genetiska modifierare belägna på HFE -, TfR-och TFR2-generna verkar inte påverka fenotypen av H63D-homozygoter

för att förklara de variabla fenotyperna som observerats i h63d-homozygoter testade vi potentiella genetiska faktorer som kunde modifiera uttrycket av genotypen. Intragena polymorfismer i genen som är ansvarig för deras syntes har visat sig modulera uttryck av vissa proteiner. Detta är till exempel fallet för koagulation FVII 353Gln-allelen som sänker nivån av cirkulerande FVII med 25-40%.40 på samma sätt har en polymorf TA-upprepning i 5′ – regionen i UGT1A1-genen visats inducera Gilbert-syndrom genom att sänka produktionen av bilirubin UDP-glukuronosyltranferase 1-proteinet vid fastande.41

men i vår panel sökandet efter intra – eller juxtagenicHFE polymorfismer misslyckades, och h63d-mutationen var kopplad till en unik Intragen haplotyp. Detta resultat överensstämmer med andra rapporter,20 även om h63d-mutationen har visat sig vara associerad med en annan haplotyp.42 vidare misslyckades tidigare studier med att hitta någon ytterligare mutation associerad med H63D på HFE-genen hos homozygota personer med en HH-fenotyp.12043 detta var också fallet för 12 HH H63D homozygoter i vår studie. Således verkar genetiska faktorer kopplade tillhfe-genen inte vara determinanterna för fenotypiskt uttryck av HH i h63d-homozygoter. Men eftersom vi inte har screenat den genomiska sekvensen i full längd avhfe, kan vi inte utesluta det faktum att en modifierare, som ligger på djupa introniska sekvenser eller i 5′ eller 3′ avlägsna regioner, kan vara involverad.

transferrinreceptorgenen (TFR) är en av huvudkandidatgenerna som kan delta i modifyingHFE-aktivitet. TheHFE-protein har visats reglera transferrinreceptorbindning med transferrin (Tf) in vitro.12 hos normala personer har HFE-proteinet visat sig binda toTfR på cellmembranet och sänka dess affinitet för Tf.12 båda hfemutantproteinerna, C282Y och H63D, uppvisar en försämrad hämmande effekt på TFR-bindning till Tf. Nyare data har bekräftat den hämmande effekten av HFE onTfR men verkar indikera att det kan vara relaterat till den intracellulära biosyntesvägen för båda proteinerna.44 dessutom är h63d-mutationen lokaliserad påhfe-domänen itui1 och det är anmärkningsvärt att TFR-bindningsstället påhfe har visat sig vara beläget på C-terminalen itui1-domänen i HFE och angränsande slinga.45 TFR-mutationer har undersökts hos patienter med HH i frånvaro av C282Y-mutationen, antingen i homozygot eller sammansatt heterozygot tillstånd.46 denna studie misslyckades med att hitta någon skadlig sekvensförändring på theTfR-genen men identifierade ett litet antal tidigare beskrivna TFR-polymorfier.14 samtidigt har ett samband mellan specifika Tfrpolymorfismer, C282Y-mutationen och karcinogenes rapporterats.2122 författarna föreslog att detta skulle kunna återspegla en förbättrad Io-process i förhållande tillhfe-mutanter. Nyligen beskrivna djurmodeller stärker hypotesen om en roll för TfR för att förklara icke-HFE-relaterade HH-fenotyper.47 i den aktuella studien kunde vi inte hitta någon korrelation mellan den kliniska svårighetsgraden av IO i H63D-homozygoter och en specifik TFR-allel, även hos personer med hepatokarcinom. Vi har emellertid inte testat wholeTfR-gensekvensen som är inblandad i förhållandet med HFE.45 på senare tid har en mutation (Y250X) på ett homologt protein toTfR,TFR2, föreslagits vara involverad i svår IO hos människor.15dessutom var en av patienterna med denna mutation också en h63d-homozygot. Denna förening kan föreslå att Y250X-mutationen på tfr2-genen är ansvarig för IO i h63d-homozygoter. Faktum är att ingen av de 56 h63d-homozygoterna i vårt prov hade Y250X-mutationen. Således stöder våra resultat inte det faktum att denna mutation kan vara den gemensamma mekanismen som ligger bakom IO i H63D-homozygoter i vårt område. Det verkar mycket troligt att y250x-mutationen, som har hittats i två orelaterade Sicilianska familjer, kan vara en privat mutation i denna öpopulation. Dess förening med h63d homozygositet, som är mer utbredd, var verkligen slumpmässig.

icke-genetiska faktorer kan modifiera det fenotypiska uttrycket av H63D-homozygositet

de genetiska modifierare som undersöktes i den aktuella studien verkade inte vara inblandade i det variabla fenotypiska uttrycket av H63D-homozygoter. Däremot kan vissa icke-genetiska faktorer vara inblandade, såsom ålder och kön. För det första var medelåldern i gruppen h63d-homozygoter som inte uttryckte något tecken på IO lägre än i gruppen individer med IO (42,5 v 54,7 år). För det andra fanns det en hög förekomst av män i de järnbelastade grupperna, särskilt bland dem med de svåra fenotyperna. Dessa ålders-och könspåverkan måste bekräftas i ytterligare h63d-homozygoter.