Abstrakt
Císařský jizvy těhotenství je vzácný typ mimoděložního těhotenství spojené se závažným komplikacím, jako je prasknutí dělohy, nekontrolovatelné krvácení, které může vést k hysterektomii, a definitivní neplodnost. K dispozici je mnoho terapeutických možností, jako je dilatace & kyretáž, excize trofoblastických tkání pomocí laparotomie nebo laparoskopie, systémově podávaný methotrexát a nověji embolizace děložní tepny. Použití methotrexátu někdy vyžadovalo laparotomii později kvůli závažnému krvácení. Prostřednictvím tohoto článku jsme prokázali, že životaschopné císařské jizvy těhotenství lze bezpečně zvládnout systémově dodaným methotrexátem za cenu dlouhodobého sledování.
1. Úvod
Císařský jizvy těhotenství (CSP) je mimoděložní těhotenství, implantované do myometria v místě předchozí císařský řez jizva. Je to nejvzácnější druh mimoděložního těhotenství a může vést k závažným komplikacím, jako je narušení dělohy a těžké krvácení . Proto je důležité, aby byla získána včasná a přesná diagnóza, aby se předešlo komplikacím a zachovala se plodnost. Bylo použito několik typů konzervativní léčby: dilatace a kyretáž, excize trofoblastické tkáně (laparotomie nebo laparoskopie) , lokální a/nebo systémové podání metotrexátu , bilaterální hypogastric podvaz arterie spojené s trofoblastických evakuaci, a selektivní děložní tepna embolizace v kombinaci s kyretáž a/nebo MTX správy .
V tomto článku popisujeme případ životaschopné císařský jizvy těhotenství, které bylo úspěšně léčit systémově podávaný MTX následuje dilatace a kyretáž pod ultrazvukovou kontrolou.
2. Případ
35letá žena gravida 2 para 1 s předchozí anamnézou císařského řezu byla přijata do nemocnice pro vaginální krvácení v 6týdenním těhotenství. Fyzikální vyšetření prokázalo stabilní vitální funkce, zatímco bimanuální vyšetření odhalilo zvětšenou dělohu bez adnexálních hmot. Transvaginální ultrazvuk odhalil 36 mm dobře definovaný gestační vak s délkou korunky 11,6 mm a srdeční aktivitou plodu v dolní přední stěně dělohy (Obrázky 1 a 2). V přední stěně děložního čípku bylo vizualizováno pouze 1,3 mm myometria (obrázek 3). Ve slepé uličce nebyla žádná tekutina. Sérová hladina ß-podjednotky lidského choriového gonadotropinu (ß-hCG) byla 8332 mUI/ml. Tato zjištění byla slučitelná s těhotenstvím císařských jizev. Magnetická rezonance odhalila, že gestační váček byl implantován v místě předchozí císařský řez jizva, sestupuje do blány bez zprostředkování myometria (obrázky 4 a 5), potvrzení diagnózy. Pacientka byla informována o jejích možnostech řízení, a protože v minulosti podstoupila císařský řez, rozhodl se pro lékařské ošetření. Tak dostala první dávku (den 0) methotrexátu (75 mg: 1 mg/Kg tělesné hmotnosti) intramuskulárně. Sérová hladina ß-podjednotky lidského choriového gonadotropinu ve 4. den byla 18157 mUI / mL vyžadující druhou dávku methotrexátu. Po této druhé dávce následovalo mírné vaginální krvácení. Hladiny ß-hCG v den 8 poklesly na 12562 mUI / mL a pacient byl propuštěn a následován ambulantně až do úplné negativace hladin ß-hCG v den 34. Transvaginální ultrazvuk odhalil přetrvávání gestačního vaku bez plodu, tak jsme se rozhodli přistoupit k D A C pod ultrazvukovým vedením. Deset dní po D A C bylo potvrzeno, že pacient neměl vaginální krvácení, žádnou bolest a nedetekovatelnou hladinu ß-hCG v séru. Byla předepsána perorální antikoncepce. Byla provedena kontrolní hysterosalpingografie, 2 měsíce po kyretáži, aby se vyhodnotila jizva. Neodhalila žádné řešení kontinuity ani žádnou píštěl.
Transvaginální ultrazvuk jizvy těhotenství temeno-kostrční délka 11,6 mm s fetální srdeční činnosti.
Transvaginální ultrazvuk jizvy těhotenství. Gestační vak v dolní přední stěně dělohy (hlava šipky), prázdná děloha(šipka).
Transvaginální ultrazvuk jizvy těhotenství pouze 1,3 mm myometria zobrazil v přední stěně hrdla, prázdné děložního hrdla (šipka).
Magnetická rezonance císařský jizvy těhotenství, prázdné dělohy (šipka), prázdné děložního hrdla (hlava šipky).
Magnetická rezonance gestační váček obklopený myometrium (hlava šipky), absence myometria mezi gestační váček a močového měchýře (šipky).
3. Diskuse
rostoucí míra císařských řezů v posledních dvou desetiletích přinesla na světlo řadu komplikací,které nebyly v minulosti tak časté, včetně těhotenství císařských jizev. Tento stav je definován jako těhotenství zcela obklopené myometriem a vláknitými tkáněmi jizvy císařského řezu a oddělené od dutiny endometria a endocervikálního kanálu . První případ byl hlášen v roce 1978 (Larsen a Solomon) jako postabortální krvácení kvůli tomu, co autoři nazývali děložní jizva sacculus . Od té doby byly hlášeny případy vedoucí k lepšímu porozumění.
možný výskyt tohoto typu mimoděložního těhotenství se pohybuje od 1/1800 do 1/2200 těhotenství . Hlášený případ se objevil v období 12 měsíců, během nichž bylo v našem oddělení diagnostikováno celkem 62 mimoděložních těhotenství.
patofyziologie císařský jizvy těhotenství zůstává být stanovena, ale je možné, že zárodek proniká do myometria prostřednictvím mikroskopických dehiscentní traktu císařský jizvy nebo gestační implantace se vyskytuje v chudé uzdravil císařským řezem jizvu. Může také vyplývat z defektu endometria způsobeného traumatem vytvořeným postupy v technikách asistované reprodukce .
přírodní historii tohoto stavu zůstává nejasná, a to může způsobit v těhotenství, že ztratí jeho cévní spojení, zatímco roste, což způsobuje spontánní potraty, nebo to může i nadále růst, získat nové silnější cévní spoje končí v low-ležící adherentní placenta s nebo bez invaze do okolních orgánů . Včasná diagnóza je proto důležitá, aby se zabránilo závažným komplikacím.
nejčastějším příznakem je bezbolestné vaginální krvácení, které může být masivní. Protože neexistuje žádný specifický klinický příznak CSP, endovaginální ultrasonografie a Dopplerův barevný tok jsou nezbytné pro diagnostiku. Sonografickým kritéria pro diagnózu jsou(i)prázdná děloha a prázdné děložního hrdla;(ii)vývoj vak v přední stěně můstkové části;(iii) diskontinuity na přední stěně dělohy prokázána v sagitální rovině dělohy běží přes plodové vaku;(iv) chybějící nebo snížená zdravé myometria mezi močového měchýře a sac;(v)při Dopplerově vyšetření je navržena vysoká rychlost s nízkou impedancí peri-trofoblastický vaskulární tok jasně obklopující vak.
potraty (potrat a zmeškané potraty) a cervikoisthmické těhotenství mohou být zdrojem zmatku v diagnostice CSP. Ultrasonografie je vzácným diagnostickým nástrojem k rozlišení těchto stavů. Rozlišovací body mezi CSP a cervikoisthmickým těhotenstvím zahrnují nepřítomnost zdravých děložních tkání mezi vakem a močovým měchýřem .
vzhledem k vzácnosti CSP neexistují optimální linie pro terapii. Způsoby léčby jsou buď lékařské nebo chirurgické a někdy se kombinují. Chirurgický přístup zahrnuje radikální a konzervativní postupy. Radikální postup spočívá v hysterektomii, když je děloha prasklá nebo pokud je krvácení nekontrolovatelné. Konzervativní postup zahrnuje (i) evakuace těhotenství a opravy děložní vadu laparotomie nebo laparoskopie , (ii) dilatace a kyretáž a excize trofoblastické tkáně pomocí laparotomie nebo laparoskopie , a (iii) bilaterální hypogastric podvaz arterie spojené s D a C pod laparoskopickou vedení . Lékařské ošetření se skládá z MTX správy lokálně nebo systémově někteří autoři kombinují MTX vstřikuje do vaku a chloridu draselného aplikován lokálně do srdce plodu . Léčba vyžaduje dlouhodobé sledování (hladina hCG trvá až 4 měsíce, než se vrátí k normálu) a znamená vysoké náklady. Po injekci MTX se může objevit krvácení jako ve hlášeném případě, což může vyžadovat chirurgický zákrok. Selhání resorpce těhotenství a přetrvávání relativně velkého gestačního vaku může znamenat dilataci a kyretáž nebo laparoskopickou intervenci. Dalším důležitým problémem je stav děložní jizvy po lékařském ošetření a její následné chování v budoucích těhotenstvích (jsou hlášeny dehiscence).
Další možnost léčby je děložní tepna embolizace SAE , který je široce přijímán jako konzervativní léčba v poporodní krvácení, děložní myomy, to je také považován za nejlepší metodu k prevenci masivního krvácení během D a C pro cervikální těhotenství. Ačkoli se zdá, že UAE je slibná při léčbě stabilních případů, nedoporučuje se jako primární linie terapie.
V našem případě, protože pacient byl stabilní, a nechtěl, aby chirurgický zákrok a od té doby tam byl žádné zařízení pro SAE, jsme se rozhodli pro lékařské ošetření. Použití D A C bylo diktováno přetrváváním gestačního vaku, navzdory negativitě hCG.
okamžitými komplikacemi CSP jsou ruptura dělohy, těžké krvácení, potřeba hysterektomie a mateřská morbidita. Dlouhodobé výsledky, které je třeba vzít v úvahu po lékařské, SAE nebo konzervativní chirurgické léčbě, jsou budoucí plodnost a recidiva CSP. Studie z roku 2007 uváděla příznivé reprodukční výsledky a nízkou míru recidivy.
4. Závěr
v tomto pozorování jsme prokázali, že životaschopný CSP lze bezpečně léčit systémovou injekcí methotrexátu a následnou dilatací a kyretáží. Rozhodnutí o možnostech léčby by měla být částečně diktována gestačním věkem, hladinami hCG, přítomností srdeční aktivity plodu, touhou po budoucí plodnosti a dostupnými zkušenostmi a zařízeními. Poradenství pacientům s CSP není snadné, protože neexistují žádné údaje o optimální léčbě. K racionalizaci způsobů léčby za tohoto stavu je zapotřebí více zpráv.
souhlas
od pacienta byl získán písemný informovaný souhlas se zveřejněním tohoto příspěvku a doprovodných obrázků. Kopie písemného souhlasu je k dispozici ke kontrole šéfredaktorem tohoto časopisu.
střet zájmů
autoři prohlašují, že nemají žádné konkurenční zájmy.
Autoři Příspěvky
A. Fadhlaoui analyzovat a interpretovat data pacienta a přispěl při přípravě rukopisu, jemuž v ultrazvuku a provedl D a C, M. Khrouf podporovaných v rámci přezkumu literatury a v novinách, příprava, K. Khémiri monitorovat pacienta během jejího následku, K. Nouira provádí ultrazvuk a MRI, Chaker a. a F. Zhioua účastnili přezkoumání papír. Všichni autoři přečetli a schválili závěrečnou práci.