prezentace případu
10letá dívka má na hrudi svědivou vyrážku. Při vyšetření je pozorován erytematózní a zvýšený plak s bledým středem (Obrázek 1). Poslední týden prodělala chřipkové onemocnění.
diagnóza
správnou diagnózou je v tomto případě kopřivka, velmi častý stav kůže, který může postihnout lidi v jakémkoli věku.
diskuse
kopřivka má mnoho odlišných a někdy bizarních prezentací. Léze jsou často prstencové s jasným středem ,ale někdy se vyskytují zvýšené pšenice (Obrázek 2). U dětí mohou mít léze atypický vzhled podobný modřinám s fialovým zbarvením (obrázek 3). Léze blanch s tlakem a jsou extrémně variabilní ve tvaru a velikosti. Charakteristicky se „pohybují“ poměrně rychle (během několika hodin) a může být ovlivněna kůže na kterékoli části těla. Často je vyrážka intenzivně svědivá.
urtikariální léze jsou způsobeny uvolňováním chemických mediátorů, zejména histaminu. Histamin způsobuje zvýšenou propustnost malých kapilár a žilek, což způsobuje edém tkáně, který je zodpovědný za otok (obrázek 4). To má za následek léze, které jsou typicky erytematózní plaky charakterizované centrální oblastí bledosti, jako je tomu v tomto případě.
kopřivka je bodová diagnóza. Důležitým prvkem v diagnostice je anamnéza expozice alergenu, jako je nedávný lék nebo virové onemocnění před nástupem vyrážky. V mnoha případech však není zjištěna žádná příčina. Jedním z klíčů k identifikaci kopřivky je pozorování v průběhu času-je charakteristické, že vyrážka mění tvar a distribuci, protože oblasti kůže se stávají refrakterními vůči účinkům uvolňování histaminu. Dále nedochází ke změně povrchu kůže, kde došlo k vyrážce: reakce je zcela v dermis. Výjimkou je fialová kopřivka, ve kterém červené krvinky unikli cév a zanechat modřiny vzhled po wheal má vyřešen.
Erythema multiforme je charakterizován „cílovými“ lézemi s bledým středem a je často zaměňován s kopřivkou. Multiformní erythema má však pevnou distribuci (léze nemigrují) a často puchýře v důsledku postižení epidermis.
typy
kopřivka může být obecně klasifikována podle jejího trvání jako akutní nebo chronická.
akutní kopřivka se týká erupce, která trvá méně než šest týdnů a je obvykle zprostředkována reakcí IgE. Urtikaria u dětí je obvykle akutní.
chronická kopřivka trvá déle než šest týdnů a má tendenci být spojena s normálními hladinami IgE a zvýšenými hladinami autoprotilátek. Drtivá většina případů chronické kopřivky jsou idiopatická v přírodě, ale existuje podskupina nemocných, kteří mají autoimunitní onemocnění s histamin uvolňující autoprotilátky.
vyšetření
laboratorní vyšetření obecně nejsou užitečná pro diagnostiku kopřivky, zejména u dětí. U pacientů s chronickou kopřivkou může být užitečný úplný krevní obraz ke kontrole eozinofilie, důkazu parazitárního onemocnění nebo neutrofilie, která může naznačovat bakteriální infekci. Test C-reaktivního proteinu (CRP) a měření rychlosti sedimentace erytrocytů (ESR) mohou prokázat infekční nebo autoimunitní složku. K dispozici je autologní sérový kožní test, ale jedná se o poměrně nespecifický screeningový test, který pouze naznačuje, že jsou přítomny cirkulující faktory uvolňující histamin.
léčba
kopřivka u dětí obecně trvá relativně benigní a samo-omezující průběh. Převážná většina má akutní kopřivku, která může být účinně léčena antihistaminikem, pokud je vyrážka svědivá. Léky, které se nejčastěji používají, jsou nesedativní antihistaminika, jako je cetrizin nebo Loratadin (všimněte si, že antihistaminika jsou relativně kontraindikována u dětí mladších 12 měsíců). Tyto léky jsou také prospěšné u dospělých, u kterých může být užitečné i sedativní antihistaminikum(zejména v noci, pokud je spánek obtížný).
u pacientů s invalidizující, svědivou chronickou kopřivkou, u nichž samotné antihistaminika nejsou účinné, může být vyžadováno doporučení imunologa k imunosupresivní terapii. Cyklosporin, methotrexát a intravenózní gama globulin jsou off-label léčby, které mohou být užitečné v tomto nastavení. Nová biologická látka omalizumab je monoklonální protilátka, která se váže na IgE a bylo hlášeno, že je účinná, když všechny ostatní terapie selhaly.1
všechny formy kopřivky mohou být komplikovány angioedémem, který se nejčastěji projevuje otoky rukou, nohou a rtů. Otok sám o sobě je neškodný. Angioedém, který zahrnuje hltan, však může způsobit potíže s polykáním a dýcháním-pacienti s kopřivkou by si měli být vědomi této možnosti a poučeni, aby se v případě výskytu zúčastnili pohotovostního oddělení nemocnice.
anafylaxe je na extrémním konci závažnosti kopřivky, kde masivní vylití histaminu vede k oběhovému kolapsu. Pacienti mohou mít také generalizovanou kopřivku a angioedém. Klasickými příčinami anafylaxe jsou včelí bodnutí a požití arašídů. Anafylaxe je lékařská pohotovost, která by měla být léčena především adrenalinem.