je doxycyklin ochranný proti rozvoji infekce C. difficile?
Abstrakt & Komentář
Richard R. Watkins, MD, MS, FACP. Divize infekčních nemocí, Akron General Medical Center, Akron, Ach; docent interního lékařství, Northeast Ohio Medical University, Rootstown, Ach. Dr. Watkins nehlásí žádné finanční vztahy v této oblasti studia.
tento článek se původně objevil v říjnu 2012 vydání Infectious Disease Alert. To bylo editováno Stan Deresinski, MD, FACP, FIDSA, a Recenzováno Timothy Jenkins, MD. Dr. Deresinski je klinickým profesorem medicíny na Stanfordské univerzitě a Dr. Jenkins je odborným asistentem medicíny, University of Colorado, Denver Health Medical Center. Dr. Deresinski dělá výzkum pro National Institutes of Health, a je členem poradní rady a konzultantem společnosti Merck, a Dr .. Jenkins nehlásí žádné finanční vztahy relevantní pro tento studijní obor.
Synopse: Historická kohortová studie ze Sanfranciské Všeobecné nemocnice hodnotila pacienty ve věku ≥18 let, kteří byli hospitalizováni a dostali alespoň jednu dávku ceftriaxonu. V multivariabilní analýza, pro každý den pacient obdržel také doxycyklin rychlost infekci Clostridium difficile byla o 27% nižší než u těch, kteří neobdrželi doxycyklin (hazard ratio, 0.73%; 95% interval spolehlivosti, 0.56-0.96).
zdroj: Doernberg SB, et al. Chrání doxycyklin před rozvojem infekce Clostridium difficile? Clintonová: 55: 615-620.
infekce Clostridium difficile (CDI) je hlavní komplikací spojenou s užíváním antibiotik a její výskyt se stále zvyšuje. Řízení CDI zůstává náročné i přes nové terapie a mnoho pacientů trpí recidivami. Intervence k omezení získávání nemoci jsou proto naléhavě nutné. Ne všechna antibiotika predisponují k CDI stejně a existují určité klinické důkazy, že některá antibiotika mohou být spojena s nižším rizikem nebo dokonce předcházet. Vyšetřovatelé se snažili zjistit, zda doxycyklin může odvrátit CDI u pacientů, kteří dostávali ceftriaxon, vysoce rizikové antibiotikum. Mezi 1. červnem 2005 a prosincem provedli historickou kohortovou studii. 31, 2010, který zahrnoval hospitalizované pacienty ≥ 18 let, kteří dostali alespoň jednu dávku ceftriaxonu. Pacienti byli vyloučeni, u kterých byla diagnostikována CDI 30 dní před přijetím do 2 dnů po přijetí, nebo pokud byla diagnostikována CDI dříve, než dostali ceftriaxon. Hlavním výsledkem zájmu byl nástup CDI do 30 dnů od zahájení léčby ceftriaxonem. Kohorta sestávala z 2 734 hospitalizací, s 2 305 různými pacienty.
výsledky studie byly, že 39% pacientů (1,066) obdržel doxycyklin během jejich hospitalizace, a 5 vyvinut CDI pro výskyt kurz 1,67 na 10 000 paciento-dní. Z pacientů, kteří neobdrželi doxycyklin, 38 vyvinutý CDI, incidence 8.11 na 10 000 pacientů dní. Neupravená analýza zjistila, že bílá rasa je spojena s 2,67 krát vyšším rizikem CDI ve srovnání s nebílou rasou (95% interval spolehlivosti, 1,46-4,89; P = 0,001). U mužského pohlaví byl trend k ochrannému účinku (P = 0,06). Při analýze bivariátu se pro každý den dalšího příjmu antibiotik kromě ceftriaxonu zvýšilo riziko získání CDI o 4%. Pro každý den příjmu doxycyklinu bylo neupravené riziko 0.67krát nižší pro rozvoj CDI ve srovnání s pacienty, kteří nedostávají doxycyklin.
Na multivariabilní analýza, za každý další den, že pacient obdržel doxycyklin rychlost CDI byl o 27% nižší oproti pacientům nedostávají to, po očištění o věku, pohlaví, rasy, komorbidit, délka hospitalizace, zápal plic, diagnostika, chirurgická přijetí a trvání ceftriaxon a další antibiotika. Když pacient dostal 5denní průběh doxycyklinu, riziko vzniku CDI bylo 0.21 krát, že pacient nepřijímá, když to nastavit pro dalších faktorů v modelu (interval spolehlivosti 95%, 0.05-0.82). Poměr rizika pro rozvoj CDI u pacientů, kteří dostávali 5 denní kurz doxycyklin a ceftriaxonu v porovnání s makrolidová a ceftriaxonu byla 0.15 (95% interval spolehlivosti, 0.03-0.77), a byl 0.13 ve srovnání s 5 denní kurz fluorochinolony a ceftriaxonu (95% interval spolehlivosti, 0.03-0.62). Nejsilnějším prediktorem vývoje CDI byl čas strávený v nemocnici a riziko pro každý den bylo 15,1 krát vyšší než pro ambulantní.
studie měla několik omezení. Za prvé, všem pacientům v kohortě byl podán ceftriaxon, což by zvýšilo jejich výchozí riziko pro CDI. To vyšetřovatelům ztěžovalo stanovení zvýšeného rizika CDI konkrétně v důsledku trvání ceftriaxonu. Za druhé, pacienti s traumatem mohli způsobit zmatení výsledků, protože byli obvykle muži a nebílí, dvě skupiny ve studii prokázaly nižší výskyt CDI. Zatřetí, mohlo dojít k zkreslení měření, protože hospitalizovaní pacienti, u kterých se objeví průjem, jsou s větší pravděpodobností testováni na CDI než ti, kteří byli propuštěni. Začtvrté, antibiotika přijatá před hospitalizací nebyla zaznamenána a mohla by podceňovat následné riziko vzniku CDI. Nakonec autoři neidentifikovali kmen(kmeny) C. difficile přítomné během studie.
Komentář
Doxycyklin plus β-laktamová antibiotika je alternativní doporučení pro léčbu pacientů hospitalizovaných pro komunitní pneumonie (CAP) v současné IDSA/ATS guidelines.1 většina pacientů s CAP přiznal generální patře u nás v nemocnici (který je podobný ve velikosti k autorů) obdrží buď levofloxacin nebo ceftriaxon plus azithromycin, zatímco ty přijat na JIP přijímat levofloxacin nebo azithromycin plus ceftriaxonu. Nedávná zpráva o kardiovaskulárních rizicích spojených s makrolidy způsobuje, že doxycyklin vypadá přitažlivě.2 bude zajímavé zjistit, zda se používání doxycyklinu v klinické praxi zvyšuje s ohledem na tuto studii, zejména pro CAP. Navíc, pokud doxycyklin snižuje riziko vzniku CDI, že by bylo ještě více důvodů, proč používat to více než makrolidy a případně chinolony, které nesou vysoké riziko pro CDI.
mechanismus možného ochranného účinku doxycyklinu není znám. Několik teorií byly navrženy, včetně jeho in vitro aktivita proti anaerobním bakteriím (včetně C. difficile), polehčující C. difficile toxin výroby, a skutečnost, že doxycyklin je převážně absorbován v horní části gastrointestinálního traktu, které by náhradní normální flóry v tlustém střevě.3,4 Tigecyklin, derivát minocyklinu, byl úspěšně použit v refrakterních případech CDI.5
v této studii měli pacienti, kteří dostávali doxycyklin, celkově kratší cykly antibiotik, což by intuitivně snížilo jejich riziko pro CDI. Nebyl randomizován, což by mohlo predisponovat ke zmatení a nejistotě, zda pozorovaná asociace byla způsobena léčbou nebo typem pacienta, kterému byla léčba podána. Například kohorta pacientů, kteří dostávali doxycyklin, byly více pravděpodobné, že měl zápal plic na vstupné, méně pravděpodobné, že byli přijati k operaci služby, měli vyšší Charlson comorbidity indexy, a obdržel kratší kurzy další antibiotika. Autoři navíc neurčili, zda pacienti v kohortě měli epizodu CDI více než 30 dní před hospitalizací, protože to mohlo vést ke zvýšenému riziku. Incidence CDI v této studii byla nižší ve srovnání s předchozími studiemi. Mohlo to být způsobeno použitou metodou testování enzymové imunoanalýzy, která má špatnou citlivost. Zda to ovlivnilo výsledky, není jisté.
výskyt CDI nevykazuje žádné známky úbytku a současné postupy kontroly infekce a antimikrobiální látky pravděpodobně epidemii omezí. Jsou vyžadována nová a inovativní řešení a pravděpodobně budou klíčem ke kontrole nemoci. Navzdory svým omezením má tato studie důležité zjištění: hospitalizovaní pacienti léčení ceftriaxonem, kteří také dostávali doxycyklin, měli nižší riziko vzniku CDI. Ve skutečnosti by to mohlo vést k úpravě paradigmatu pro léčbu CAP tím, že doxycyklin plus ceftriaxon první linie terapie. Před doporučením změn současných pokynů by však měly být provedeny další studie, které ověřují příznivou souvislost mezi CDI a doxycyklinem.
1. Mandell LA, et al. Infekčních Chorob Society of America/Americké Hrudní Společnosti konsensus pokyny na řízení komunitní pneumonie u dospělých. Clin Infect dis 2007; 44 (suppl 2): S27-72.
2. Ray WA a kol. Azithromycin a riziko kardiovaskulární smrti. N Engl J Med 2012; 366: 1881-1890.
3. Noren T, et al. Citlivost in vitro na 17 antimikrobiálních látek izolátů klinických Clostridium Difficile odebraných v letech 1993-2007 ve Švédsku. Clin Microbiol Infec 2010; 16: 1104-1110.
4. Joshi N, et al. Doxycyklin se vrátil. Arch Intern Med 1997; 157:1421-1428.
5. Venugopal AA, et al. Současný stav možností léčby Clostridium difficile. Clintonová, 55: 2, S71-76.