Inscenace a inscenační Postupy
Mediastinálních lymfatických uzlinách metastázy jsou přítomny v téměř polovina všech pacientů s NSCLC. Přesné staging NSCLC je rozhodující při určování možností léčby, protože detekce metastáz mediastinálních lymfatických uzlin před operací má terapeutické důsledky. Při absenci vzdálených metastáz je dokumentace mediastinálních metastáz pravděpodobně nejčastějším odstrašujícím prostředkem k vyléčení.15-26 stagingový systém TNM používaný pro rakovinu plic (viz rámeček 31 .1) označuje ipsilaterální peribronchiolárním, intrapulmonární, nebo ipsilaterální hilové lymfatické uzliny jako N1 onemocnění a ipsilaterální mediastinální a subcarinal lymfatických uzlin jako N2 onemocnění. Ačkoli je onemocnění N2 potenciálně resekovatelné, většina pacientů s onemocněním N2 dostává multimodální léčbu. Kontralaterální lymfatické uzliny zapojení mediastinální nebo hilové uzliny nebo ipsilaterální nebo kontralaterální nepravidelný nebo supraklavikulární lymfatických uzlin je určen N3 onemocnění, které brání resekci (Tabulka 31.1 a Obr. 31.1 a viz rámeček 31.1).12-14,26,27
Různé techniky jsou v současné době k dispozici k diagnostice a fázi rakoviny plic, včetně plain radiografie, počítačová tomografie (CT), magnetická rezonance (MRI), pozitronová emisní tomografie (PET), endobronchiální ultrazvuk (EBUS) a EUS. CT vyšetření hrudníku je současným standardem, kterým je detekována mediastinální lymfadenopatie. Obecně jsou lymfatické uzliny větší nebo rovny 1 cm na CT hrudníku považovány za abnormální. Přehled dříve publikovaných studií odhaluje přesnost ct stagingu mediastinu 52% až 88%.28-38 tato variace byla přičítána širokému rozsahu korelace velikosti lymfatických uzlin s přítomností maligního postižení. Ačkoli obecným trendem je zvýšené riziko metastáz korelujících se zvyšující se velikostí lymfatických uzlin, velikost lymfatických uzlin není přesným kritériem pro hodnocení rizika. Problémy spojené s velikostí jako kritériem zahrnují neschopnost odlišit zánětlivé nebo reaktivní lymfatické uzliny od maligního postižení. V jedné studii bylo 37% mediastinálních lymfatických uzlin, které se pohybovaly v rozmezí od 2 do 4 cm, benigní, 38 a 40% zvětšených uzlin v jiné sérii nebylo rakovinných.39 podobně mohou lymfatické uzliny normální velikosti obsahovat ložiska rakoviny. McKenna a kolegy40 nenalezli žádnou korelaci mezi přítomností mediastinálních nodálních metastáz a uzlovou velikostí. Metastázy lze nalézt v 21% uzlů normální velikosti.41
MRI může být mírně lepší než CT v detekci onemocnění mediastina,42 a PET bylo prokázáno, že být lepší než CT pro staging pro mediastina.43,44 PET nespoléhá na libovolné mezní velikosti k diagnostice maligních uzlin, ale detekuje zvýšenou glykolytickou rychlost u metabolicky aktivních nádorů. V metaanalýze měl PET citlivost 79% a specificitu 91% ve srovnání s CT, která měla citlivost a specificitu 60% a 77%, pro detekci mediastinálního onemocnění.43 v jiné metaanalýze Tolozy a kolegů 44 byly porovnány výkonnostní charakteristiky CT, PET a EUS pro staging mediastina v NSCLC. PET byl přesnější než CT nebo EUS pro detekci mediastinální metastázy s citlivostí 84% a specificita 89% pro PET ve srovnání s CT (senzitivita 57% a specificita 82%) a EUS (senzitivita 78% a specificita 71%). PET je však omezen na malé léze (≤1 cm), má falešně negativní výsledky v nádorech s nízkou metabolickou aktivitou a má falešně pozitivní výsledky v benigních lézích, jako je granulomatózní onemocnění. Ačkoli PET má relativně vysokou citlivost, vzhledem k významu a důsledkům stagingu je specificita stále příliš nízká a patologické staging je stále obecně hledán.45-47
Fritscher-Ravens a associates48 provedena prospektivní srovnání CT, PET, a EUS pro detekci metastatických lymfatických uzlin, metastáz u pacientů s rakovinou plic je považován za operativní resekce. Po bronchoscopic hodnocení, CT, PET, a EUS byly provedeny vyhodnotit potenciální mediastinální zapojení s bronchoscopic biopsie a cytologie–osvědčené (n = 25) nebo radiologicky podezření (n = 8) rakovina plic před operací. Chirurgická histologie byla použita jako „zlatý standard“ a odhalila NSCLC u 30 pacientů, neuroendokrinní nádor u 1 pacienta a benigní onemocnění u 2 pacientů. S ohledem na správné predikci mediastinálních lymfatických uzlin fáze, citlivost CT, PET, a EUS byla 57%, 73% a 94%; specifika byla 74%, 83% a 71%, a přesnost byla 67%, 79% a 82%. Výsledky PET by mohly být zlepšeny v kombinaci s CT (citlivost 81%, specificita 94%, přesnost 88%). Specificita EUS (71%) byla zlepšena na 100% cytologií aspirace jemnou jehlou (Fna). Autoři dospěli k závěru, že žádná zobrazovací metoda sama byla rozhodující při hodnocení potenciálních mediastinální zapojení. Navrhli také, že CT může být nezbytné k vyhodnocení pretracheální oblasti a zbytku hrudníku a že PET může být cenný pro detekci vzdálených metastáz.
kdykoli jsou zvětšené lymfatické uzliny pozorovány v mediastinu na CT hrudníku, standardní praxí je provést biopsii lymfatických uzlin pro přesnější staging. Tradiční metody pro provádění biopsie lymfatických uzlin jsou pomocí CT nebo bronchoskopie nebo obojí. Bronchoskopie s FNA se běžně používá k vyhodnocení podezřelé paratracheal, hilar, a subcarinal lymfatických uzlin vidět na CT.49-52 úloha bronchoskopie v diagnostice a stagingu NSCLC je dobře zavedena a má citlivost přibližně 60%.53-59 bronchoskopie však nemá přístup k aortopulmonálnímu oknu nebo k nižším mediastinálním uzlinám. CT-řízená biopsie mediastinu je omezena překrývajícími se vaskulárními a kostními strukturami. Když lymfatických uzlin stav není určena CT nebo bronchoskopie nebo oba, mediastinoskopie a v některých případech omezené torakotomie se provádí k objasnění stádiu onemocnění.37,60–62 Nicméně, tyto postupy jsou více invazivní a vyžaduje celkovou anestezii a hospitalizaci zotavení, zvyšuje čas, náklady a riziko pracovní proces.63