primárním cílem léčby zlomeniny pánve v akutní nastavení je poskytovat včasné stabilní fixace umožnit pacientovi mobilizace. Několik studií včasné léčby zlomenin pánve prokázalo příznivé účinky, jako jsou snížené požadavky na krevní transfuzi, snížené systémové komplikace, snížené pobyty v nemocnici a lepší přežití pacientů. Sekundární úvahy pro operativní řízení zlomeniny pánve v akutní nastavení jsou opravy nebo prevence závažných pánevních translační a rotační deformace, které byly spojeny s horší klinické výsledky.
Přístupů na konkrétní zlomeniny
Spony stydké narušení
Narušení spony stydké jsou typicky popsal jako vyplývající z přední nebo zadní silou, která ovlivňuje pánev; nicméně, laterálně směřuje tlakové síly také se podíleli na vytváření symphyseal narušení.
Indikace ke stabilizaci spony stydké narušení operativně určuje množství nestability mezi stydkou kostí. Několik autorů se doporučuje operativní stabilizace při stydké diastázy je větší než 2,5 cm, na základě experimentálních důkazů o tom, že stydké kosti posunutí větší než 2,5 cm znamená, ruptura přední sakroiliakální, sacrospinous, a sacrotuberous vazy, čímž pánve rotačně nestabilní.
Letournel doporučuje operativní stabilizaci symphyseal narušení, když stydké diastázy opatření větší než 1,5 cm. Routt et al také poznamenal, že děti a osoby menšího vzrůstu může prokázat, rotační nestabilita pánevního s stydké diastázy méně než 2,5 cm. Bylo pozorováno, že rozestup spony stydké může zvýšit po podání celkové anestezie, což znamená, že plain rentgenové snímky mohou podceňovat skutečné deformace, protože spojené svalové křeče.
možnosti léčby symphyseálních poruch spočívají v externí fixaci nebo mechaničtěji zvukové otevřené redukci s vnitřní fixací (ORIF). Přední pánevní vnější fixace může být použita u pacientů s malými symphyseálními poruchami s neúplným poraněním zadních vazů. Použití přední zevní fixátor je potenciálně prospěšné, protože to zabrání agent expozice potenciální krvácení z žilní pleteně poranění a perforace močového měchýře, spojené s otevřenou stabilizaci.
externí fixátor je také užitečný, aby se zabránilo kontaminaci rány, když jsou zavedeny suprapubické katétry pro léčbu poruch močového měchýře. Externí fixátor by měl zůstat na svém místě, dokud nebude prokázáno hojení, ke kterému obvykle dochází mezi 6 a 12 týdny po operaci. Externí fixace pánve je pro pacienty těžkopádná a je spojena s infekcemi pin-track a dokonce i iliakální osteomyelitidou.
ORIF je preferován pro nestabilní symfyzální poranění; zabraňuje nepříjemnostem při nošení a odstranění externího fixátoru. Chirurgická stabilizace se provádí chirurgickou expozicí Pfannenstiel nebo může být použito prodloužení expozice střední linie. Svorku svorky, Farabeuf kleště a pánevní snížení svorky mohou být použity ke snížení stydké diastázy.
Implantátů běžně používá ke stabilizaci symphyseal narušení jsou 3,5 mm rekonstrukci desek, 4,5 mm rekonstrukci desky, 3,5 mm, nízké-kontaktujte dynamický kompresní desky a 4,5 mm, nízké-kontaktujte dynamický kompresní desky. Bez ohledu na talíř alespoň dva šrouby by měly být umístěny na každé straně defektu, aby se zabránilo následné rotační deformity. Větší desky nezapadají do symfyzální oblasti dobře, z tohoto důvodu jsou preferovány 3, 5 mm pánevní rekonstrukční desky.
Pubic ramus zlomenin
Pubic ramus zlomeniny se vyskytují jako parasymphysial zlomeniny, midramus zlomeniny, a stydké kořene zlomeniny v souvislosti s distrakční a kompresní poranění pánve. Posunutí pubic ramus zlomeniny může způsobit impingement nebo v okolí močového měchýře, pochvy a hráze, a z těchto důvodů, operativní řízení, mohou být považovány za. Operační léčba zlomenin stydké kosti Ramiho je indikována k zajištění další stability pánevního prstence ve spojení s fixací zadního pánevního prstence. Stabilizace pubických zlomenin Rami může být také zvážena u zlomenin zahrnujících obturátorový neurovaskulární kanál s doprovodným neurologickým poškozením.
možnosti léčby zlomenin stydkého ramusu zahrnují vnější fixaci, perkutánní fixaci šroubem a ORIF. Externí fixace buď s více kolíky nebo jeden kolíky v každé hemipelvis může být úspěšně použit ve spojení s stabilizace zadní kroužek zranění sdělit další stabilitu do pánevní fixace postavit. Externí fixace zlomenin stydkého ramusu je indikována pro dodatečnou stabilitu po opravě zadního pánevního prstence a také při perkutánní nebo otevřené léčbě je kontraindikováno.
intramedulární fixace stydkého ramusu byla popsána pro léčbu zlomenin stydkého ramusu. Intramedulární pubic ramus fixace s 4,5 mm kortikální šroub prokázala fixaci, sílu ekvivalentní deska fixace a ukázala dobré výsledky v klinických nastavení. Intramedulární stabilizace zlomenin ramusu může být provedena buď perkutánní nebo otevřenou technikou s antegrádní nebo retrográdní umístění šroubu v pubickém ramusu. Fixace extramedulární destičky je další možností stabilizace zlomenin pubického ramusu po otevřené redukci a obvykle je dosaženo pomocí 3, 5 mm pánevních rekonstrukčních destiček.
zlomeniny kyčelního křídla
zlomeniny kyčelního křídla jsou způsobeny silami působícími přímo na kyčelní křídlo. Jednoduché zlomeniny bez přidružené nestability pánevního prstence jsou řízeny neoperačními opatřeními. Rozdrcené zlomeniny kyčelního křídla jsou způsobeny vysoce energetickými zraněními a jsou často doprovázeny těžkými poraněními měkkých tkání, včetně otevřených ran.
Indikace pro operativní řízení kyčelní kosti zlomeniny patří přidružené abnormality kůže, významné uzavřen degloving zranění a otevřené rány. Narušena nebo rozmělněné kyčelní kosti zlomeniny, nestabilní kyčelní zlomeniny, které znemožňují adekvátní plicní funkce sekundární bolest, střevní herniace nebo uvěznění v rámci zlomeniny a zlomeniny spojené s nestabilní pánevní kruh zranění jsou jiné indikace NEBO. Předoperační pánevní angiogramy se doporučují pro zlomeniny zahrnující větší ischiatický zářez.
boční okno ilioinguinální chirurgické expozice se používá k přístupu ke zlomeninám kyčelního křídla. Po expozici zlomeniny se k dosažení redukce zlomeniny používají svorky tenaculum, svorky Farabeuf a kolíky Schanz používané jako joysticky. Redukce zlomenin je udržována pomocí medulárních lag šroubů v kombinaci s pánevními rekonstrukčními deskami pro definitivní stabilizaci. Pro pacienty s otevřenou kyčelní zlomeniny, fixace postavit se měli spoléhat na medulární šrouby, aby se odloučit implantáty z kontaminace.
Crescent zlomenin
Crescent zlomeniny—zlomeniny zadní ilium sahající od kosti kyčelní do velkého sedacího zářezu—jsou spojeny s kloubní dislokace přední sakroiliakálního (SI) kloubu. Obvykle mají za následek poranění kyčelního křídla po laterálním stlačení (LC), ale mohou se také vyskytnout sekundárně k předním nebo posteriorně směrovaným silám.
Crescent zlomeniny obvykle za následek stabilní zadní kyčelní fragment z důvodu upevnění neporušený zadní SI vazy, vzhledem k tomu, kyčelní složkou je rotačně nestabilní. Při bočním pohledu je zadní iliakální stabilní segment ve tvaru půlměsíce; odtud terminologie. Chirurgická stabilizace je indikována kvůli inherentní nestabilitě složky kyčelního křídla zlomeniny a dislokaci kloubu SI.
Crescent zlomeniny mohou být léčeny s pacientem umístěn buď na břiše nebo na zádech, v závislosti na spojené pánevního kruhu poranění, acetabulární zlomeniny, zranění měkkých tkání, a umístění crescent zlomeniny. Zlomeniny ošetřené z poloze na břiše, jsou vystaveny s vertikální paramedian hřbetní chirurgický přístup, který umožňuje přímé snížení kyčelní zlomeniny a nepřímé snížení SI kloubu. Kyčelní zlomenina je zobrazen přímo, sníží se svorkami, a stabilizovaný s tahovými šrouby a 3,5 mm rekonstrukci desky podél kyčelní kosti. Perkutánně umístěné iliosakrální šrouby mohou být také použity k doplnění fixace.
Léčba crescent zlomeniny s pacientem v poloze na zádech umožňuje přímé snížení SI kloubu a nepřímé snížení kyčelní zlomeniny. Boční okno ilioinguinální chirurgické expozice se používá k přístupu do kloubu SI. Poté, co SI kloubu je vizualizovat a debrided, snížení se provádí za přímé vizualizace s kombinací svorky, vnější komoře, a, občas, stehenní distraktoru používané v kompresi. Kloub SI je stabilizován iliosakrálními šrouby, 3.5-mm rekonstrukční desky umístěné kolmo k sobě, nebo oba používané v kombinaci.
Izolované perkutánní léčba crescent zlomeniny pomocí iliosacral šroub fixace může být použit, pokud je zadní kyčelní zlomenina fragment je malé, nestabilní kyčelní kosti složky může být snížen s uzavřeným manipulativní prostředky, a sakrální bezpečné zóny je dostatečně velký, aby ubytovat iliosacral šroub. Tato technika může být použita s polohováním na břiše nebo na zádech pomocí dobře popsaných technik pro umístění iliosakrálních šroubů.
Sakroiliakálního kloubu narušení
SI společné narušení dojít v důsledku vpředu nebo vzadu režie platnost do pánve spojené s spony stydké narušení nebo pubic ramus zlomeniny. Neúplné poruchy kloubu SI jsou obvykle charakterizovány prasknutím předních vazů SI se současným symfyzeálním narušením menším než 2,5 cm. Tato zranění nejsou spojena s vertikální nestabilitou a mohou být spravována neoperačně, s vnější fixací nebo s ORIF.
úplné narušení nebo dislokace kloubu SI jsou spojeny s prasknutím předních a zadních vazů kloubu SI. Rotačně a / nebo vertikálně nestabilní pánev charakterizuje tato zranění. Kvůli špatným výsledkům s přetrvávajícími subluxacemi a dislokacemi kloubů SI se doporučuje chirurgická redukce a stabilizace.
otevřená léčba poruch kloubů SI může být provedena buď z vleže nebo z náchylné polohy. Stabilizace v poloze na zádech se obvykle dosahuje pomocí bočního okna ilioinguinální chirurgické expozice. Po debridementu kloubního prostoru se dislokace sníží. Při expozici napříč kloubem SI je třeba dbát na to, aby nedošlo k nadměrné mediální disekci a aby nedošlo k poranění nervového kořene L5. Distální ipsilaterální femorální trakce, Schanz kolíky v kyčli, svorku svorky, Farabeuf kleště, pánevní snížení svorky a stehenní distraktoru používané v kompresi může být užitečné při snižování SI společné přerušení.
stabilizace je dosaženo buď 3,5 nebo 4,5 mm pánevní rekonstrukční desky umístěné kolmo k sobě přes kloub SI. Desky by měly být pečlivě tvarovány, aby nedošlo k rozptýlení v dolní části kloubu SI. Při vrtání a vkládání šroubu do sakrální ala je ohrožen nervový kořen S1 a doporučuje se fluoroskopické vedení.
Stabilizace SI přerušení od poloze na břiše používá vertikální paramedian hřbetní chirurgické expozice; nicméně, jeden musí být opatrný významné zranění problémy, které mohou rozvíjet, když zadní expozic se používají v ohrožení měkké tkáně obálku. Na rozdíl od předních chirurgických expozic se redukce kloubu SI provádí nepřímo, protože vizualizace je ohrožena při redukci kloubu. Snížení je ověřena ručně palpací přední části SI kloubu prostřednictvím větší sedacího zářezu, a radiograficky s peroperační skiaskopické zobrazení.
Snížení vykloubil kyčelní kosti ke křížové kosti může být nápomocen s svorkami umístěny přes větší sedacího zářezu upínací zadní kyčelní kosti k sakrální ala. Stabilizace se dosahuje kombinací transiliakálních desek pomocí pánevní rekonstrukce nebo dynamických kompresních desek, transiliakálních šroubů a iliosakrálních šroubů.
použití iliosakrálních šroubů získalo popularitu pro stabilizaci poruch kloubů SI. Perkutánně umístěné iliosakrální šrouby byly použity po otevřené i uzavřené redukci narušení kloubů SI. Iliosakrální šrouby mohou být umístěny v poloze na břiše nebo na zádech s dobrými výsledky. Při použití perkutánních technik pro stabilizaci zadního prstence je užitečné snížit a stabilizovat poranění předního pánevního prstence; tato opatření nepřímo snižují zadní kroužek, což umožňuje bezpečné umístění iliosakrálního šroubu.
Pečlivé vyšetření prostý rentgenový snímek a CT vyšetření je nezbytné při hodnocení sakrální morfologie a plánování pro bezpečné iliosacral šroub umístění. Kanylované iliosakrální šrouby se vkládají pod fluoroskopické vedení pomocí vstupních, výstupních a bočních sakrálních obrazů.
Jiní dávají přednost pevné iliosacral šroub umístění, s níž hmatový vjem vrtáku zapojení sakrální ala a sakrální tělo se používá k pomoci fluorescenční zobrazovací v bezpečné umístění iliosacral šrouby. Ještě jiní upřednostňují umístění iliosakrálních šroubů vedených CT. Každá technika má své výhody a související potenciální problémy, ale každý z nich vyžaduje, aby chirurg pochopit místní anatomie a dosáhnout přesné snížení.
sakrální zlomeniny
sakrální zlomeniny se často vyskytují při poranění pánevního prstence. Sakrální zlomeniny běžně jsou klasifikovány podle umístění, takto :
-
Typ zlomeniny zahrnují sakrální ala
-
Typ II zlomeniny zahrnují sakrální foramina
-
Typ III zlomeniny zahrnují centrální část kosti křížové
Roy-Camille dále hodnoceny centrální sakrální zlomeniny.
operační stabilizace je indikována pro následující sakrální zlomeniny:
-
Ty, které jsou posunuty
-
Ty, které samy o sobě nestabilita pánevního kruhu
-
Ty s foraminal trosky způsobuje neurologický deficit
Sakrální zlomeniny jsou obvykle léčeni pomocí nepřímé metody snížení pokud je třeba pro foraminal dekomprese je přítomen nebo přijatelné snížení nemůže být získán z uzavřené manipulativní prostředky. Otevřená léčba se provádí v náchylné poloze pomocí vertikální paramedické dorzální chirurgické expozice. Přímý přístup k zadní křížové kosti je dosaženo tím, že zvýší na paraspinální svaly od kosti křížové, přičemž dekomprese sakrální foramina může být dosaženo.
po redukci zlomeniny se získá stabilizace pomocí transiliakálních tyčí, transiliakálních šroubů, transiliakálních desek nebo iliosakrálních šroubů. I přes implantát, je třeba dbát na to, aby overcompress sakrální zlomeniny a potenciálně vytvořit iatrogenní kořen křížových nervů zranění.
Iliosacral šrouby mohou být umístěny v poloze na zádech nebo vleže na stabilizaci sakrální zlomeniny po uzavřené manipulativní prostředky. Redukce a stabilizace přidružených předních zlomenin usnadňují redukci sakrálních zlomenin, což umožňuje bezpečné umístění iliosakrálního šroubu. Kontraindikace pro perkutánní iliosacral šroub technika jsou neschopnost získat snížení sakrální zlomeniny, sakrální dysmorphism, nebo zlomeniny nervové foramina vyžadující debridement.
Neurodiagnostické monitorování by mělo být zváženo, pokud jsou přítomny zbytky foraminu a / nebo je prováděna foraminální dekomprese. Bylo použito několik různých typů monitorování s dobrými výsledky, včetně somatosenzorických evokovaných potenciálů, kontinuální elektromyografie (EMG)a EMG vyvolané stimulem. Neurodiagnostické monitorování nechrání pacienta před chirurgem se špatným porozuměním anatomie a jejích radiografických korelací.
Procesní podrobnosti
Předoperační trakce, aby se zabránilo velké pánevní překlady a poskytovat pohodlí pacienta je vědomí, u pacientů s posunutou pánevní zlomeniny. U ipsilaterální distální stehenní kosti je preferována skeletální trakce, pokud není kontraindikována. Mezi 10 a 30 lb trakce postačuje ke splnění cílů prozatímní stabilizace. Pacienti s poraněním ischiatického nervu by měli být dlahováni, aby se zabránilo deformacím equinus.
v předoperačním prostředí se doporučuje profylaxe hluboké žilní trombózy (DVT) mechanickými nebo farmakologickými prostředky. Subkutánní heparin, nízkomolekulární heparin (LMWH), warfarin a aspirin se používají k profylaxi DVT. Kompresní hadice a sekvenční kompresní zařízení se také používají v kombinaci s farmakologickými metodami, aby se zabránilo tvorbě DVT. Filtry dolní duté žíly (IVC) se používají příležitostně, pokud je farmakologická profylaxe kontraindikována nebo byla zjištěna DVT. Je třeba zvážit předoperační duplexní ultrasonografii, zejména u pacientů s prodlouženou ležérností před operací.
musí být získán screeningový hematokrit a pacient musí mít před operací typ a křížovou shodu. Spořiče buněk jsou cennými nástroji ke snížení potřeby krevních transfuzí a měly by být vyhrazeny v předoperačním období.
pacienti s neurologickými poraněními vyžadují zvláštní pozornost v předoperačním období. Ischiatické nervové obrny musí být rozpoznány a dlaha kotníku je nutná, aby se zabránilo kontrakcím equinus. Poranění všech nebo částí lumbosakrálního plexu může nastat při poranění pánevního prstence. Pokud je to možné, měla by být tato zranění jasně zdokumentována v předoperačním prostředí, aby nedošlo k záměně s potenciálními iatrogenními poraněními. Neurodiagnostické monitorování může být žádoucí a v případě potřeby by mělo být uspořádáno předoperačně.
má-li být použita intraoperační fluoroskopie a pacient požil orální kontrast, doporučuje se před operací anteroposteriorní (AP) pánevní rentgen, aby se zajistilo, že fluoroskopická vizualizace je adekvátní. Zbytkový kontrast by měl být evakuován před chirurgickým zákrokem a po evakuaci střev by měl být proveden opakovaný rentgenový snímek pánve AP.
předoperační vzorkování destiček na kosterní model se může ukázat jako přínosné snížením provozní doby a zvýšením operační účinnosti. Například transiliakální destičky jsou snadno tvarovány na kosterní model a po sterilizaci mohou být aplikovány na ilium s drobnými úpravami podle potřeby.
operační tabulka je obvykle zvolena tak, aby umožňovala intraoperační fluoroskopické zobrazování, a doporučuje se radiolucentní tabulka. Pro umístění na zádech je pod zády pacienta podél osy páteře umístěna lumbosakrální opěrka, která v případě potřeby umožňuje vložení iliosakrálního šroubu. Ramena jsou umístěna na 90° k tělu na polstrovaných ramenních deskách, aby bylo možné správné umístění C-ramene. Má-li být použita trakce, lze použít trakční zařízení ze stolu nebo lze použít trakci zavěšením závaží na stranu stolu.
náchylné polohování je dosaženo na stejném stole pomocí polstrovaných hrudních válců, které uvolňují břišní tlak a umožňují ventilaci. Podložky jsou umístěny před koleny a polštáře jsou umístěny před nohama, aby zvedly prsty ze stolu. Ramena jsou umístěna v letové poloze s 45° únosu ramene a neutrální výškou ramene. Lokty jsou ohnuty na 90° a ruce jsou umístěny na ramenních deskách.
pokud se používá neurologické monitorování, mělo by být nastavení provedeno před operací. Technik by měl stanovit fungování nastavení a měly by být získány základní hodnoty. Mezi zkoušejícím a anesteziologem by mělo existovat porozumění ohledně typu anestetik, která mají být použita, protože neurologické záznamy se u některých anestetik liší.