Diskuse
Kavernózní hemangiomy sigmoid tlustého střeva a konečníku jsou méně časté cévní malformace obvykle nacházejí u mladých dospělých s dlouhou historií epizodické a bezbolestné krvácení z konečníku. Alternativně se mohou projevit masivním život ohrožujícím krvácením. Histologicky se hemangiomy tlustého střeva snadno oddělují od telangiektázií a angiodysplasií. Obvykle se považují za benigní hamartomy vznikající ze submukózního vaskulárního plexu a jsou přičítány embryonální sekvestraci mezodermální tkáně. Velké rektální kavernózní hemangiomy však mohou infiltrovat celou pánev a chovat se agresivně. Colonické hemangiomy jsou rozděleny na kapilární a kavernózní typy. Bývalý mají tendenci být malé a asymptomatické, zatímco kavernózní typ, který je častěji setkal, je buď diskrétní a ohraničené, nebo difúzní a expanzivní (Gentry Klasifikace). Velké, klikaté cévní kanály s turbulentním, pomalým průtokem krve předurčují k tvorbě flebolitů. Ve skutečnosti, shlukování těchto phleboliths v neobvyklém místě v mladé jedince s rektální krvácení je velmi sugestivní kavernózní hemangiom tlustého střeva nebo konečníku, i když phleboliths chybí v polovině případů, nebo těžké vidět. Zajímavé je, že náš pacient měl CT z jiných důvodů 2 roky před současnou prezentací a nebyly pozorovány žádné kalcifikace. Dalo by se spekulovat, že opakované stop-and-go krvácení během těhotenství spolu s opakovanou aktivací lokálních hemostatických mechanismů vedlo k rychlé tvorbě těchto kalcifikací. Různí autoři poukázali na to, že diagnóza je často po dobu desítek let i při opakovaném colonoscopic vyšetření, a pacienti jsou často vystaveny hemorrhoidectomies, které jsou žádný přínos. Diagnóza byla u našeho pacienta stanovena mnohem rychleji, protože jeden z nás (PC) byl s entitou obeznámen. CT je užitečné pro hodnocení rektálních hemangiomů,ale pokud nejsou přítomny flebolity, diagnóza nemůže být provedena s důvěrou nebo může být zcela vynechána. U našeho pacienta radiolog nezohlednil možnost kavernózního hemangiomu navzdory přítomnosti flebolitů. Byly popsány charakteristické nálezy MRI, které se skládají ze zesílení rektální stěny s vysokou intenzitou signálu na obrázcích vážených T2 a abnormálního perirektálního tuku se serpiginózními strukturami. Flebolity jsou obtížné vidět na MRI. Většina pacientů s recidivující krvácení z konečníku od kavernózní rektální hemangiomy jsou mladé a jinak zdravé, a několik lékařů postupovat rychle, aby pánevní CT nebo MRI a zejména ne během těhotenství. Hodnocení rektálního krvácení je v drtivé většině případů jednoduché. U těhotných pacientů s těžkým opakovaným krvácením se jako první krok po nediagnostické kolonoskopii získá kontrastní CT břicha a pánve. I když příčina není okamžitě jasná, nálezy CT mohou stále zúžit výběr dalších zobrazovacích studií, jako je angiografie – pokud je podezření na vaskulární píštěl – nebo MRI – pokud je nalezena léze zabírající prostor. Pokud se místně k dispozici, rektální endoskopické ultrasonografie provádí s flexibilní Doppler-schopný nástroj, jako je GF-UE160, může být diagnostickým nástrojem výběru, protože se vyhýbá záření nebo magnetické pole expozice a náklady run-up pro léze, které se objevují zánětlivé nebo neoplastické. Není nutná žádná sedace a je možné vyhodnocení Dopplerovského toku se zobrazením s vysokým rozlišením. Kromě toho lze biopsie získat transrektální ultrazvukem vedenou aspirací jemné jehly, pokud je to nutné. Kromě toho je rektální ultrasonografie prováděna gastroenterology nebo kolorektálními chirurgy, kteří jsou obeznámeni se vzácnou rektální patologií. U pacientů s difúzní kavernózní rektální hemangiom, kteří se domnívají nebo zvolit operaci, MRI může dát co nejvíce informací pro plánování chirurgických zákroků, což umožňuje individuální chirurgický přístup s cílem zachování análního svěrače.
Mnozí lékaři primární péče nejsou obeznámeni s touto vzácnou bytost, a to je třeba zdůraznit, že ne všechny jasně červené krve z konečníku souvisí s benigní hemoroidy. V těhotenství může být endorektální ultrasonografie zobrazovací modalitou volby v matoucích případech.