Diskussion
kavernøse hæmangiomer i sigmoid kolon og rektum er ualmindelige vaskulære misdannelser, der normalt findes hos unge voksne med en lang historie med episodisk og smertefri rektal blødning. Alternativt kan de præsentere med massiv livstruende blødning. Histologisk er kolonhemangiomer let adskilt fra telangiectasier og angiodysplasier. De betragtes normalt som godartede hamartomer, der stammer fra den submukosale vaskulære pleksus og tilskrives embryonal sekvestrering af mesodermalt væv. Imidlertid kan store rektale kavernøse hæmangiomer infiltrere hele bækkenet og opføre sig aggressivt. Colon hemangiomas er opdelt i kapillære og cavernøse typer. Førstnævnte har tendens til at være lille og asymptomatisk, mens den kavernøse type, som hyppigere opstår, enten er diskret og omskrevet eller diffus og ekspansiv (Gentry klassificering). Store, krumme vaskulære kanaler med turbulent, træg blodgennemstrømning prædisponerer for dannelsen af phleboliths. Faktisk er klyngningen af sådanne phleboliths på et usædvanligt sted hos et ungt individ med rektal blødning meget tyder på et kavernøst hæmangiom i tyktarmen eller endetarmen, selvom phleboliths er fraværende i halvdelen af tilfældene eller vanskelige at se. Interessant nok havde vores patient CT af andre grunde 2 år før den aktuelle præsentation, og der blev ikke set nogen forkalkninger. Man kunne spekulere i, at den gentagne stop-and-go-blødning under graviditeten sammen med den gentagne aktivering af lokale hæmostatiske mekanismer førte til hurtig dannelse af disse forkalkninger. Flere forfattere har påpeget, at diagnosen ofte savnes i årtier, selv ved gentagne koloskopiske undersøgelser, og patienter udsættes ofte for hæmorroidektomier, der ikke er til nogen fordel. Diagnosen blev meget hurtigere etableret hos vores patient, da en af os (PC) var bekendt med enheden. CT er nyttig til evaluering af rektale hæmangiomer, men hvis phleboliths ikke er til stede, kan diagnosen ikke stilles med tillid eller kan gå glip af helt. I vores patient overvejede radiologen ikke muligheden for kavernøs hæmangiom på trods af tilstedeværelsen af phleboliths. Karakteristiske MR-fund er blevet beskrevet og består af rektal vægtykkelse med høj signalintensitet på T2-vægtede billeder og unormalt perirectalt fedt med serpiginøse strukturer. Phleboliths er vanskelige at se på Mr. De fleste patienter med tilbagevendende rektal blødning fra kavernøse rektale hæmangiomer er unge og ellers sunde, og få læger fortsætter hurtigt til bækken CT eller MR og især ikke under graviditet. Evalueringen af rektal blødning er ligetil i det overvældende flertal af tilfælde. Hos ikke-gravide patienter med svær, tilbagevendende blødning opnås en kontrast-CT i maven og bækkenscanningen som et første trin efter en ikke-diagnostisk koloskopi. Selvom årsagen ikke er umiddelbart klar, kan CT – fund stadig indsnævre udvælgelsen af yderligere billeddannelsesundersøgelser, såsom angiografi – hvis der er mistanke om en vaskulær fistel – eller MR-hvis der findes en pladsbesættende læsion. Hvis det er lokalt tilgængeligt, kan rektal endoskopisk ultrasonografi udført med et fleksibelt Doppler-kompatibelt instrument, såsom GF-UE160, være det valgte diagnostiske instrument, fordi det undgår stråling eller eksponering af magnetfelt og omkostningsopløb for læsioner, der forekommer inflammatoriske eller neoplastiske. Ingen sedation er påkrævet, og en Doppler-strømningsevaluering med billeddannelse i høj opløsning er mulig. Derudover kan biopsier opnås med transrektal ultralydstyret finnålsaspiration, hvis det er nødvendigt. Desuden udføres rektal ultralyd af gastroenterologer eller kolorektale kirurger, der er bekendt med sjælden rektal patologi. Hos patienter med diffus kavernøs rektal hæmangiom, der overvejer eller vælger kirurgi, kan MR give mest information til kirurgisk planlægning, hvilket muliggør en individualiseret kirurgisk tilgang med målet om bevarelse af anal sfinkter.
mange primærlæger er ikke bekendt med denne sjældne enhed, og det er værd at påpege, at ikke alt lysrødt blod pr. Under graviditet kan endorektal ultralyd være den valgte billeddannelsesmodalitet i forvirrende tilfælde.