Discusión
Los hemangiomas cavernosos del colon sigmoide y el recto son malformaciones vasculares poco frecuentes que generalmente se encuentran en adultos jóvenes con un largo historial de sangrado rectal episódico e indoloro. Alternativamente, pueden presentarse con hemorragia masiva potencialmente mortal. Histológicamente, los hemangiomas de colon se separan fácilmente de las telangiectasias y angiodisplasias. Por lo general, se consideran hamartomas benignos que surgen del plexo vascular submucoso y se atribuyen al secuestro embrionario del tejido mesodérmico. Sin embargo, los hemangiomas cavernosos rectales grandes pueden infiltrarse en toda la pelvis y comportarse de manera agresiva. Los hemangiomas de colon se dividen en tipos capilares y cavernosos. El primero tiende a ser pequeño y asintomático, mientras que el tipo cavernoso, que se encuentra con más frecuencia, es discreto y circunscrito o difuso y expansivo (Clasificación Gentry). Los canales vasculares grandes y tortuosos con flujo sanguíneo turbulento y lento predisponen a la formación de flebolitos. De hecho, el agrupamiento de estos flebolitos en un lugar inusual en un individuo joven con sangrado rectal es muy sugestivo de un hemangioma cavernoso del colon o el recto, aunque los flebolitos están ausentes en la mitad de los casos o son difíciles de ver. Curiosamente, nuestro paciente tuvo TC por otras razones 2 años antes de la presentación actual y no se observaron calcificaciones. Se podría especular que el sangrado continuo repetido durante el embarazo, junto con la activación repetida de los mecanismos hemostáticos locales, llevó a la rápida formación de estas calcificaciones. Varios autores han señalado que el diagnóstico a menudo se pasa por alto durante décadas, incluso con exámenes colonoscópicos repetidos, y los pacientes con frecuencia se someten a hemorroidectomías que no son beneficiosas. El diagnóstico se estableció mucho más rápidamente en nuestro paciente, ya que uno de nosotros (CP) estaba familiarizado con la entidad. La TC es útil para la evaluación de los hemangiomas rectales, pero si no hay flebolitos, el diagnóstico no se puede hacer con confianza o se puede pasar por alto por completo. En nuestro paciente, el radiólogo no consideró la posibilidad de hemangioma cavernoso a pesar de la presencia de flebolitos. Se han descrito hallazgos característicos de RMN que consisten en engrosamiento de la pared rectal con alta intensidad de señal en imágenes ponderadas en T2 y grasa perirrectal anormal con estructuras serpiginosas. Los flebolitos son difíciles de ver en la resonancia magnética. La mayoría de las pacientes con sangrado rectal recidivante de hemangiomas rectales cavernosos son jóvenes y saludables, y pocos médicos proceden rápidamente a la tomografía computarizada o la resonancia magnética pélvica y, en particular, no durante el embarazo. La evaluación del sangrado rectal es sencilla en la gran mayoría de los casos. En pacientes no embarazadas con sangrado grave y recurrente, se obtiene una tomografía computarizada de contraste del abdomen y la pelvis como primer paso después de una colonoscopia no diagnóstica. Incluso si la causa no está clara de inmediato, los hallazgos de TC aún pueden limitar la selección de estudios de imágenes adicionales, como la angiografía, si se sospecha una fístula vascular, o la resonancia magnética, si se encuentra una lesión que ocupa espacio. Si está disponible localmente, la ecografía endoscópica rectal realizada con un instrumento flexible con capacidad Doppler, como el GF-UE160, puede ser el instrumento de diagnóstico de elección, ya que evita la exposición a la radiación o al campo magnético y los costos acumulados para lesiones que parecen inflamatorias o neoplásicas. No se requiere sedación, y es posible una evaluación de flujo Doppler con imágenes de alta resolución. Además, se pueden obtener biopsias con aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido transrectal si es necesario. Además, la ecografía rectal es realizada por gastroenterólogos o cirujanos colorrectales familiarizados con la patología rectal rara. En los pacientes con hemangioma rectal cavernoso difuso que consideran o eligen la cirugía, la RMN puede proporcionar la mayor información para la planificación quirúrgica, lo que permite un enfoque quirúrgico individualizado con el objetivo de preservar el esfínter anal.
Muchos médicos de atención primaria no están familiarizados con esta rara entidad, y vale la pena señalar que no toda la sangre de color rojo brillante por recto está relacionada con hemorroides benignas. En el embarazo, la ecografía endorrectal puede ser la modalidad de imágenes de elección en casos desconcertantes.