discussie
caverneuze hemangiomen van het sigmoïde colon en het rectum zijn soms vasculaire misvormingen die gewoonlijk worden gevonden bij jongvolwassenen met een lange voorgeschiedenis van episodische en pijnloze rectale bloedingen. Als alternatief, kunnen ze presenteren met massale levensbedreigende bloeding. Histologisch, worden colonic hemangiomas gemakkelijk gescheiden van telangiectasias en angiodysplasias. Ze worden meestal beschouwd als goedaardige hamartomen die voortkomen uit de submucosale vasculaire plexus en worden toegeschreven aan embryonale sequestratie van mesodermale Weefsel. Grote rectale holle hemangiomen kunnen echter het hele bekken infiltreren en zich agressief gedragen. Colon hemangiomen zijn verdeeld in capillaire en caverneuze types. De eerste hebben de neiging om klein en asymptomatisch te zijn, terwijl de caverneuze type, die vaker voorkomt, is ofwel discreet en omschreven of diffuus en expansief (Gentry classificatie). Grote, kronkelende vasculaire kanalen met turbulente, trage bloedstroom predisponeren voor de vorming van flebolieten. In feite is de clustering van dergelijke flebolieten op een ongewone locatie bij een jong individu met rectale bloedingen zeer suggestief van een caverneus hemangioom van de dikke darm of het rectum, hoewel flebolieten ontbreken in de helft van de gevallen of moeilijk te zien. Interessant, onze patiënt had CT om andere redenen 2 jaar voor de huidige presentatie en geen verkalkingen werden gezien. Men zou kunnen speculeren dat de herhaalde stop-and-go bloeding tijdens de zwangerschap samen met de herhaalde activering van lokale hemostatische mechanismen leidde tot de snelle vorming van deze calcificaties. Verschillende auteurs hebben erop gewezen dat de diagnose vaak wordt gemist voor decennia, zelfs met herhaalde colonoscopische onderzoeken, en patiënten vaak worden onderworpen aan hemorrhoidectomies die van geen voordeel. De diagnose werd veel sneller vastgesteld bij onze patiënt, omdat een van ons (PC) bekend was met de entiteit. CT is nuttig voor de evaluatie van rectale hemangiomen, maar als flebolieten niet aanwezig zijn kan de diagnose niet met vertrouwen worden gesteld of kan helemaal worden gemist. Bij onze patiënt heeft de radioloog de mogelijkheid van holle hemangioom ondanks de aanwezigheid van flebolieten niet overwogen. Karakteristieke MRI-bevindingen zijn beschreven en bestaan uit verdikking van de rectale wand met hoge signaalintensiteit op T2-gewogen beelden en abnormaal perirectaal vet met serpigineuze structuren. Flebolieten zijn moeilijk te zien op MRI. De meeste patiënten met recidiverende rectale bloedingen van caverneuze rectale hemangiomen zijn jong en anderszins gezond, en weinig artsen snel overgaan tot bekken CT of MRI en vooral niet tijdens de zwangerschap. De evaluatie van rectale bloedingen is eenvoudig in de overgrote meerderheid van de gevallen. Bij niet-zwangere patiënten met ernstige, terugkerende bloedingen wordt een contrast CT van de buik-en bekken scan verkregen als een eerste stap na een niet-diagnostische colonoscopie. Zelfs als de oorzaak niet onmiddellijk duidelijk is, kunnen de bevindingen van CT nog de selectie van verdere weergavestudies, zoals angiografie beperken – als een vasculaire fistel wordt vermoed – of MRI – als een ruimte-bezettende laesie wordt gevonden. Indien lokaal beschikbaar, kan rectale endoscopische echografie uitgevoerd met een flexibel Doppler-geschikt instrument, zoals de gf-UE160, het diagnostische instrument van keuze zijn omdat het straling of magnetische veldblootstelling vermijdt en kosten run-ups voor laesies die inflammatoir of neoplastisch lijken. Er is geen sedatie vereist en een Doppler-flow evaluatie met beeldvorming met hoge resolutie is mogelijk. Daarnaast kunnen biopten worden verkregen met transrectale echografie geleide fijne naald aspiratie indien nodig. Bovendien wordt rectale echografie uitgevoerd door gastro-enterologen of colorectale chirurgen die bekend zijn met zeldzame rectale pathologie. Bij patiënten met diffuse caverneus rectaal hemangioom die een operatie overwegen of kiezen, kan MRI de meeste informatie geven voor chirurgische planning, waardoor een geïndividualiseerde chirurgische aanpak met het doel van anale sluitspier behoud.
veel eerstelijnsartsen zijn niet bekend met deze zeldzame entiteit, en het is de moeite waard erop te wijzen dat niet alle helderrood bloed per rectum gerelateerd is aan goedaardige aambeien. Tijdens de zwangerschap, endorectale echografie kan de imaging modaliteit van keuze in verwarrende gevallen.