Časté gynekologické problém jako abnormální děložní krvácení a po menopauze, krvácení vyžadují hodnocení vzorků endometriální tkáně, která byla původně provádí dilatace a kyretáž (D&C). D& C byl nahrazen ambulantními postupy, jako je biopsie endometriální sací kyrety, aspirace Karmanovou kanylou nebo frakční kyretáž nebo hysteroskopicky vedená biopsie. Další menší postup, který lze provést v ambulantních zařízeních, je ukončení sání, cervikální biopsie, sonografie solného roztoku atd. Hlavním omezením úspěšného dokončení postupu je léčba bolesti. Pacienti často pociťuje středně silné bolesti během těchto gynekologických postupy a v některých případech závažnost bolesti je nemožné, aby přijaly odpovídající vzorek na biopsii. Většina pacientů se může tolerovat bolest dokončit potřebné postupy, ale studie ukazují, že skóre bolesti s cervikální biopsie děložního čípku a kyretáž rozmezí od čtyř do šesti na 10-point vizuální analogová škála (VAS)1,2. Endometriální biopsie ukázaly skóre VAS v rozmezí od pěti do sedmi3, 4. Bolest na VAS více než šest naznačuje potřebu úlevy od bolesti.
volba anestezie a analgezie závisí na účinnosti, nákladech, bezpečnosti a vedlejších účincích. Další faktory souvisejí s preferencemi pacienta a lékaře. Obecné anestezie poskytuje analgezie, amnézie a hypnotický účinek a poskytuje odpovídající provozní podmínky pro dilataci děložního hrdla a děložní intervenci, ale je spojena se zvýšenou mortalitou a morbiditou. Lichtenberg et al5 ukázal, že pouze 10 procent z kliniky používají celkové anestezii, tak v lokální anestezii se stává dominantní metoda s 58% použití na klinikách a 32 procent použití intravenózní analgosedaci s lokální anestezii.
paracervikální blok s lokálními anestetiky je jedním z nejběžnějších postupů používaných od roku 19256. Paracervikální anestetika blokují přenos bolesti prostřednictvím sympatických a parasympatických senzorických vláken, než tato vlákna vstoupí do dělohy na úrovni vnitřního cervikálního os6. Nejčastěji používaným činidlem je jedno procento lignokainu injikovaného v poloze 5 a 7 hodin na děložním čípku. Paracervikální blok je pohodlná, bezpečná, jednoduchá a účinná anestetická technika pro kyretáž, kterou používá většina lékařů s nebo bez další analgezie.
Tangsiriwatthana et al6 posoudit účinnost paracervical blok pro dilataci děložního hrdla a dělohy, intervenční, a uvedl, že žádné lokální anestetikum zabránit bolesti, stejně jako celkové anestezii. Nebylo prokázáno, že paracervikální blok snižuje bolest ve srovnání s alternativními regionálními anestetickými metodami nebo systémovými analgetiky a sedativy. Ve většině studií bylo skóre bolesti více než šest během postupu při použití placeba, což znamenalo potřebu úlevy od bolesti6.
studium Acmaz a colleagues7 hodnocena analgetická účinnost předoperační perorální dexketoprofen trometamol, intravenózní paracetamol, lidokain sprej, petidinem a diklofenaku sodného na frakční kyretáž postup. Celkem 144 mutiparous žen bylo náhodně rozděleno do šesti skupin. I když významné snížení bolesti bylo dosaženo pro obě intra – a pooperační období pomocí analgetik, ale lidokain sprej byl nejlepší volbou pro snížení skóre bolesti během kyretáž postup. Všechny analgetické postupy byly významně účinné pro snížení bolesti v pooperačním období. Autoři obhajovali použití lidokainového spreje jako analgetika první volby a pethidinu jako analgetika druhé volby při frakční kyretáži.
Lidokain sprej vytváří významnou úlevu od bolesti, a to i v nepřítomnosti klinicky významné sérové hladiny jak navrhuje jednat o snížení výroby a vedení periferních bolestivých impulzů v nefunkční nebo poškozené nociceptory nacházejí přímo pod aplikací web2. Přídavkem 10% lidokain sprej na paracervical blok bezpečně snížil vnímané bolesti během prvního trimestru chirurgický potrat, ve srovnání s paracervical blok alone8.
nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) vykazují svůj účinek inhibicí cyklooxygenázy, čímž snižují uvolňování prostaglandinů a nerozlišují mezi dvěma enzymy cyklooxygenázy (COX)-1 a -29. Podání perorální Nsaid, jako je tramadol, naproxen, ibuprofen, a mefenamovou s nebo bez adjuvantní použití paracervical blok nebo nitroděložní anestezie před drobné gynekologické operaci byl zaveden v posledních letech. Dexketoprofen trometamol, aktivní enantiomer racemického ketoprofenu, je relativně nový NSAID s analgetickými a antipyretickými vlastnostmi9. Ve srovnání s ketoprofenem, dexketoprofenem má výhody rychlejšího nástupu účinku, zvýšené účinnosti a méně gastrointestinálních vedlejších účinků. Diklofenak také patří do skupiny NSAID a bylo prokázáno, že je účinný při snižování intra – a pooperační bolesti po frakční kyretáži jako v této studii7. To bylo v souladu s předchozí studií, která prokázala účinnost NSAID v těchto postupech9.
pethidin je derivát fenylpiperidinu s chemickou strukturou podobnou lokálním anestetikům. Protože jeho lokální anestetikum účinek na periferní nervy, to může být ideální analgetikum pro kyretáž. V této studii, petidin byl podáván subkutánně, zatímco v předchozích studiích byl podáván intramuskulárně nebo intratekálně pro pooperační bolesti po císařském řezu nebo jiné perineální surgery10,11,12. Paracetamol primárně působí na centrální nervový systém inhibicí centrální cyklooxygenázy. Pravděpodobně má nepřímý účinek na serotoninergní systém13. Paracetamol je považován za bezpečný a může překročit bariéru krevního mozku13.
většina analgetik je účinná při poskytování úlevy od bolesti po zákroku v gynekologických výkonech. Analgetika vedlo ke snížení skóre bolesti o 40-50% ve studii Acmaz et al7, ale lidokain obláčky za předpokladu, že nejlepší úlevu od bolesti než ostatní analgetika nebo placebo. Je pozorováno, že během kolposkopické léčby kokainový sprej před léčbou vedl k lepší úlevě od bolesti14.
V posledních Cochrane reviews6,14 stávající literatury týkající se tlumení bolesti pro intrauterinní intervence jako hysteroskopie, v prvním trimestru potrat, nitroděložní tělísko (IUD) vložení a hysterosalpingografie (HSG) byl hodnocen a recenze k závěru, že optimální metody pro kontrolu bolesti jsou jasné, jak se výsledky různých výzkumů v této oblasti nejsou konzistentní. To by mohlo být způsobeno heterogenitou metod a podávání zpráv. Mnoho studií nebylo dobře navrženo, použitý komparátor se lišil jako placebo, lokální blok nebo žádná medikace. Měření úlevy od bolesti se lišilo, protože více výsledků bylo použito jako 10 nebo 20 cm VAS. Zatímco většina studií porovnávala rozdíl v průměr nebo medián skóre bolesti mezi intervenční a kontrolní skupiny, několik porovnání poměru pacientů, kteří uvedli bolest nad předem definovanou cut-off bod. Mnoho studií přikládalo důležitost potřebě dalších analgetik jako kritéria měření úlevy od bolesti. Bolest měření byly pořízeny v různých časech napříč studiemi, v rozmezí od jednoho měření v průběhu řízení na celkem sedm měření před, během a po postupy6,14.
analgetika mají komplikace, jako je nevolnost, zvracení,vyrážky, bradykardie a žaludeční potíže hlášené v 2-10% případů5. Tato studie7 také měla podobnou míru komplikací ve všech skupinách. Silné stránky studie acmaz et al7 byly: randomizované placebem kontrolované studii, která byla dvojitě slepá s výkonem 80 procent, mnoho matoucích proměnných byly vzaty v úvahu přísnější kriteria pro zařazení, ne misoprost nebo analgetika před zásahy, pouze multipar zařazených pacientů, vyloučení pacientů, u chronické pánevní bolesti a výkonu postupem podle stejného gynekologa. Studie měla také omezení. Počet pacientů v kontrolní skupině, kteří dostávali placebo přes různé způsoby podání, byl malý na to, aby adekvátní srovnání s každou studijní skupinu. Autoři ve své předchozí studii2 doporučil paracervikální blok jako nejlepší metodu pro snížení skóre bolesti v intra-a pooperačním období během procedur kyretáže. Takže paracervikální blok by měl být také vzat v úvahu při doporučování vhodné techniky úlevy od bolesti. Jako parametr pro výběr nejlepší dostupné modality úlevy od bolesti mělo být také zahrnuto vnímání analgetik operátorem a spokojenost pacienta.
Závěrem lze říci, že ačkoli se topický sprej lidokainu jeví jako slibný, stále neexistuje shoda ohledně toho, jaký typ analgezie by měl být použit u pacientů podstupujících frakční kyretáž a endometriální biopsii. Pro doporučení jeho použití je zapotřebí více randomizovaných kontrolovaných studií s velkým počtem subjektů.