i když septická artritida po artroskopické operaci je velmi vzácná událost je zásadní otázkou, výrazně ohrožují bezpečnost pacienta . V případě opožděné diagnostiky a terapie infekce způsobuje vážné poškození postiženého kloubu a dokonce vede k život ohrožující situaci . Na jedné straně existují určité rizikové faktory specifické pro pacienta, jako jsou imunosupresivní onemocnění . Na druhé straně se zdá, že riziko kloubních infekcí ovlivňují specifické faktory artroskopie, jako je sterilizace stále složitějšího vybavení, trvání operace a rozsah artroskopické intervence . Na základě aktuální literatury tento článek popisuje relevantní doporučení v oblasti prevence, diagnostiky a léčby septické artritidy, a je tedy určen jako vodítko pro ortopedické chirurg.
epidemiologie
hlavními příčinami septické artritidy jsou šíření hematogenního patogenu, intraartikulární injekce, pronikající zranění a otevřené operace . Naproti tomu artroskopická intervence hraje pouze vedlejší roli. Jerosch et al. hlášená míra infekce až 0,42% po artroskopii . Nedávno Německý institut pro ambulantní artroskopii (BVASK) hlásil incidenci 0, 13% po ambulantní artroskopii . V letech 2001 až 2008 vyhodnotili 51.079 operací v 66 centrech. Dále uvedl, že v závislosti na délce trvání operace, počet předchozích intervencí, rozsah předoperačního postupu, stejně jako předchozí steroidní injekce míra infekce se zdá zvýšit . V této souvislosti několik autorů navíc zjistil, kombinace artroskopické a otevřené chirurgické techniky ke zvýšení rizika pro septické artritidy .
různé klouby odhalují specifické incidence. Nejnižší přibližně 0,8% se nachází u lokte, následuje koleno s 1% a rameno s až 3,4% . Pokud jde o artroskopii kyčle Mc Carthy et al. nebyl hlášen jediný případ septické artritidy u 1500 pacientů . Zdá se, že kotníkový kloub má nejvyšší výskyt septické artritidy až 5,7% .
Patogenezi
Zpočátku, bakterie jsou předávány prostřednictvím artroskopie střední nebo nástroje do kloubu nebo periartikulárních tkáně a vklady v synoviální membrány, což vede k akutní zánětlivé reakci. Jako synoviální nevykazuje omezující bariéra, bakterie snadno proniknout do synoviální tekutiny a způsobit hnisavé infekce . Proto je hlavním problémem bezprostřední nebezpečí šíření infekce v celém kloubu. Dále může dojít k prodloužené synovitidě a nevratnému poškození chrupavky.
Rizikové Faktory
imunitní příslušný organismus je schopen eliminovat patogeny přes fagocytóza synoviální buňky . Pouze velmi málo pacientů, kteří byli intraoperačně vystaveni patogenům, se postupně vyvine infekce rány a infekce kloubů. Většina pooperačních infekcí tedy může být určena endogenními faktory. Proto může chirurg ovlivnit pouze omezený rozsah . Potenciálními predispozičními faktory jsou neupravený diabetes mellitus, jaterní cirhóza, dialýza, revmatoidní artritida a maligní onemocnění . Naproti tomu několik studií týkajících se dopadu infekce virem lidské imunodeficience (HIV) na nástup septické artritidy přineslo pouze okrajový vliv . Kromě systémových důvodů je třeba zmínit lokální faktory, jako je osteoartritida (viz tabulka 1). Dalším relevantním rizikovým faktorem je jakákoli precedentní systémová steroidní nebo imunosupresivní léčba. Mimořádně vysoké riziko je vyvoláno intraartikulární aplikací steroidů .
Prevence
Asepse/Příprava
Na jedné straně uznání pacienta specifické rizikové faktory a adaptace terapie je zásadní , na druhou stranu exogenních rizikových faktorů musí být minimalizována. Kromě intraoperační asepse by se pozornost měla zaměřit zejména na přípravu a sterilizaci endoskopických nástrojů, jehel, optiky a elektronických součástek .
perioperační antibiotická profylaxe (PAP)
údaje v současné literatuře nepodporují obecné doporučení týkající se PAP . Retrospektivní recenze na více než 300 artroskopické kolena zásahy hlášeny infekce sazbu o 0,15% u pacientů léčených s PAP a 0.16% u pacientů bez PAP . Naproti tomu existuje několik studií, které uvádějí nežádoucí účinky PAP, včetně alergické reakce nebo průjmu spojeného s Clostridium difficile. Ortopedický chirurg proto musí identifikovat pacienta i intervenční specifické rizikové faktory vyžadující PAP i pro aseptické intervence . PAP antibiotika by měla pokrývat příslušné patogeny a být dobře snášena. Pro artroskopickou chirurgii jsou cefalosporiny 1. nebo 2. generace vhodné kvůli jejich účinnosti proti Staphylococcus Aureus . Cefalosporiny 3. a 4. generace ani chinolony nejsou indikovány pro rutinní PAP kvůli šanci na rozvoj rezistence. Kromě toho jsou tato antibiotika spojena s vyšším rizikem infekce Clostridium difficile . V případě alergie na cefalosporiny a / nebo nekompatibility lze použít klindamycin. Vankomycin je indikován pouze u antibiotik druhé linie a v případě intolerance cefalosporinu nebo kolonizace nebo infekce Staphylococcus Aureus rezistentní na meticilin .
Farmakodynamicky nejlepší časový bod pro aplikaci antibiotik je 30 minut před řezem kůže, tedy během nástupu celkové anestézie. Mnoho studií ukázaly, že opakované aplikace ve srovnání s jediné aplikace (single shot) antibiotik nenabízí vyšší antibiotika, ale je spojena s vyšší incidencí nežádoucích vedlejších účinků . Při chirurgickém zákroku trvajícím déle než 3-4 hodiny však může být vyžadována druhá aplikace antibiotik .
diagnóza
diskriminace mezi fyziologickým hojením ran, pooperačním podrážděním a infekcí kloubů je obtížná. Několik faktorů brání přesné diagnóze, tj. v případě včasné funkční následné péče nebo počátečních stadií infekce. Zvláště degenerativní poškozené klouby nabízejí diagnostické potíže k rozlišení, zda je přítomna akutní exacerbace již existujícího onemocnění kloubů nebo zpožděná infekce po artroskopii .
anamnéza, klinická fakta
pokud jde o anamnézu, je nezbytné přesně zdokumentovat předchozí lékařské a chirurgické zákroky (tj. I když několik autorů tvrdí, klasické příznaky infekce (rubor, dolor, calor, tumor a functio laesa) pro klinická diagnóza septické artritidy jejich diagnostická hodnota je pouze omezená . Po metaanalýze Margaretten et al. omezený rozsah pohybu související s bolestí byl přítomen u 85%, otok kloubu v 78% případů, ale pouze ve 30% případů byl zaznamenán významný rubor nebo otok . Kromě toho mohou být tyto příznaky přítomny také v případech aseptické artritidy. Diferenciace kloubní infekce na chondrokalcinózu, reaktivní artritidu (např.
v případě pooperační infekce je v oblasti chirurgického přístupu přítomno zarudnutí; hnis může také unikat z rány. Během antibiotické nebo imunosupresivní terapii nebo v soudržnosti s imunitní-ohrožení nemocí klinické příznaky nemusí být patrné až do pokročilé fáze septické artritidy. Kromě místních nálezů se mohou objevit obecné příznaky. Horečka, zimnice, oběhová deprese a patologie akutního šoku jsou některé druhy možná vyvíjejících se příznaků.
laboratorní parametry
Mehta et al. prokázal, že analýza počtu bílých krvinek (WBC) má pouze omezenou diagnostickou hodnotu . Uvedl, že téměř 40% pacientů s akutní septickou artritidou mělo leukocytární účet <10 000 / ml. Naproti tomu C-reaktivní protein (CRP) u těchto pacientů byl významně zvýšen u více než 95% .
diagnostická Artrocentéza
pokud existuje podezření na septickou artritidu, měla by být provedena diagnostická artrocentéza. V případě obtížně přístupných kloubů může ultrazvukové vedení pomoci před zahájením vypočtené antibiotické terapie. Makroskopická kontrola aspirátu již může naznačovat možnou infekci . Typicky se při bakteriálních kloubních infekcích extrahuje viskózní purulentní aspirát. Lze provést gramovou skvrnu, zatímco mikrobiologická analýza je povinná pro potvrzení diagnózy a jako vodítko pro antibiotickou terapii přizpůsobenou rezistenci. Účet leukocytů v těchto výpotcích kloubů je obvykle >50.000 leukocytů / mm3, přičemž více než 90% buněk jsou polymorfonukleární buňky. V této souvislosti je třeba výslovně zdůraznit, že nízké počty leukocytů pod 1000-10.000 leukocytů / mm3 nevylučují infekci kloubů. Počet buněk přes 50.000 / mm3 ve společném aspirátu je zatím důkazem septické artritidy .
zobrazování
přestože rentgenové snímky poskytují pouze důležité stopy v pozdní fázi onemocnění, jsou povinné pro dokumentaci (obrázek 1). Pacienti s podezřením na souběžné septické šíření by měli podstoupit CT vyšetření. MRI může být užitečná v případech chronických infekcí a septického šíření . Umožňuje vyhodnocení extraartikulární expanze u pacientů s fulminantní progresí nebo odlišnými klinickými příznaky .
37 rok stará samice, 5 týdnů po odstranění kosti holenní nehty, vyvinutý pooperační bolest, otok, oteplení a zarudnutí kolenní klouby. Levý kolenní kloub: zúžení kloubního prostoru, subchondrální osteolýza, Gaechter III (intraoperačně klasifikovaný).
terapie
jedna reprezentativní klinická studie prokázala zřetelnou korelaci mezi časnou diagnózou, terapií a klinickým výsledkem . I když je infekce kloubů podezřelá pouze chirurgická revize je indikována. Základní kameny terapie jsou postaveny mechanickým čištěním, uvolňováním tlaku, antibiotickou terapií a funkčním hojením . Podle nedávné literatury postupy, jako je přímá aspirace jehly pro drenáž kloubů nebo ošetření splachováním, již nemají terapeutickou hodnotu .
artroskopická operace
míra komplikací a počet exitů během léčby infekcí septických kloubů byly zjevně sníženy artroskopickou léčbou. Pokud jde o artroskopickou terapii, existuje přijímaný postup zaměřený na fázi. Terapeutické řízení je obvykle určeno artroskopickou diagnózou a je primárně založeno na klasifikaci Gaechtera(viz tabulka 2). Pro většinu pediatrických a dospělých případů septické artritidy je gaechter Stadium I a II artroskopická léčba podle intraoperačních nálezů adekvátní . Při artroskopickém postupu musí být každý kloubní prostor zkontrolován, výplach a uvolněn z nekrotické tkáně. Během operace je třeba získat biopsii pro mikrobiologické a histologické vyšetření. Nekrotické změny a adheze v oblasti synoviální membrány musí být povinně odstraněny. Primární synovektomie není indikována pro počáteční stadia infekce kvůli fyziologické bariéře synoviální membránou. V případě gaechterova stupně III by měla být v případě potřeby provedena intenzivní synovektomie spolu s nekrosektomií, adheziolýzou a debridementem chrupavky (obrázek 2) . Nezbytné pro výplach kloubu je použití nejméně 10 až 15 litrů výplachové tekutiny. Pooperační redon-drenáže jsou odstraněny po 24 až 48 hodinách a špičky drenáží jsou odeslány k mikrobiologické analýze . Postupně se provádí malé klinické pozorování a kontrola CRP. Vždy, když CRP nespadá, nebo dokonce vede ke zvýšení do 2 dnů po první revizi a současné zahájení antibiotické terapie moderní následná intervence je indikována .
48 rok starý muž, ACL rekonstrukce 5 týdny, pooperační otok, zarudnutí a hypertermie, CRP 1.3 mg / dl. Aspirace: Staph. epidermidis ++, Intra-OP Gaechter II. etapa
Většina autorů vyslovuje proti intraartikulární terapie včetně anti-septické přídatných látek v důsledku tímto případně vytváření nevratné chrupavky škody. Mezi další možnosti léčby patří výdaje na kloubní prostor antibiotickými popruhy nebo intraartikulární aplikace antibiotik (např. Tyto metody se nezdají opodstatněné v případech neporušené kloubní chrupavky, protože tyto metody mohou vést k mechanickému poškození během pooperační mobilizace. Různá klinická vyšetření ukázala, že po intravenózní aplikaci je dosaženo adekvátní vysoké hladiny synoviálních antibiotik. Navíc Argen et al. popsal výskyt synovitidy po intraartikulární instilaci antibiotik .
otevřená operace
navzdory všem výhodám artroskopické terapie je třeba mít na paměti limity v případě infekce kloubů. Přímý artroskopický přístup se proto nedoporučuje, pokud je podezření na kostní postižení infekce. Artroskopická léčba po primární otevřené operaci není užitečná, pokud je podezření na ohnisko infekce v oblasti otevřeného chirurgického přístupu (tj. extraartikulární lokalizace).
Antibiotické Terapie
V septické artritidy pozitivní důkaz patogenu není nalezen pravidelně, a tam je široká škála mezi 60% a 100% prokázaných patogenů, jak bylo uvedeno v literatuře. Důkaz mikrobiologického patogenu se zvláště zhoršuje, pokud byl pacient již před provedením extrakce testovacího materiálu antibioticky léčen. Před prezentací antibiogramu se peri-a pooperační antibiotické pokrytí provádí pomocí stafylokokového antibiotika. I když v současné literatuře žádné obecné dohody, existuje, pokud jde o počáteční parenterální antibiotické terapie a po sobě jdoucích perorální antibiotické cíleného antibiotika, léčba by měla být provedena po antibiogram pro nejméně 4-6 týdnů po CRP úrovni byl normalizován . Tam je rostoucí prevalence MRSA se musí brát v úvahu zejména . Pro optimalizaci antibiotické terapie hraje interdisciplinární přístup ve spolupráci s mikrobiologickým oddělením pro ortopedické chirurgy stále důležitější roli.
následná péče
pooperační imobilizace postiženého kloubu může být příležitostně nezbytná pro léčbu bolesti. První pooperační den je indikována fyzioterapeutická léčba s podporou pohybových dlah (kontinuální pasivní pohyb, CPM) a kryoterapie. CPM dlaha zabraňuje adhezi, zlepšuje lokální výživu chrupavky, evakuuje lysozomální enzymy a purulentní exsudaci a stimuluje syntézu chondrocytární matrice . Pooperační částečné zatěžování kloubu by měla být vedena místní klinického nálezu, subjektivní stížnosti pacienta a intraartikulární zdokumentované poškození. Plná hmotnost ložiska je povoleno 6 týdnů po operaci nejdříve i pro pacienty bez komplikací pooperační zachovat busted hyalinní kloubní chrupavky .
Prognóza
Prognóza infekční artritidy výrazně závisí na době diagnózy a zahájení adekvátní terapie během prvních pár dní po výskytu příznaků. Také život ohrožující fáze se mohou vyvíjet postupně. Zejména v případech již existující chronické polyartritidy je prognóza septické artritidy výrazně horší. Úmrtnost se pohybuje přibližně 20% u pacientů s chronickou polyartritidou ve srovnání s 5-10% u jiných skupin . Příslušná prognóza postiženého kloubu závisí zejména na primárním a sekundárním poškození intraartikulární struktury.