první krok v řízení mimochodem objevena cysta na slinivce je, aby zvážila, jak bylo zjištěno,, řekla Michelle a. Anderson, MD, MSc, na Vnitřní Lékařství Zasedání 2019 zasedání s názvem „Slinivky břišní Problémy: Rozpad Záhady.“
„, Pokud test zjistil, že cysta nebyla slinivky břišní-protokol CT— váš pacient jde na POHOTOVOST, protože si myslí, že mají ledvinové kameny, a dostanete zpět zprávu, že mají cysty—to je téměř vždy bude noncontrast studovat,“ řekla.
dalším krokem v tomto případě je objednat slinivky břišní-protokol CT nebo MRI/magnetická rezonance cholangiopankreatografie (MRCP), nebo odkazují na endoskopický ultrazvuk (EUS). MRCP je výhodnější než CT, protože ta je méně citlivá pro stanovení a detekci cystických novotvarů, řekl Dr. Anderson, profesor na Michiganské Medicíny na University of Michigan v Ann Arbor.
tyto dodatečné testy však nejsou v určitých situacích oprávněné, uvedla. Pokud existuje klasický vzhled serózní cysty, která má mnoho mikrokompartmentů a připomíná plást, má pacient serózní cystadenom. „Nemají žádné riziko vzniku rakoviny a nepotřebují další hodnocení,“ řekl Dr. Anderson.
další testování také není zaručeno u pacientů, kteří nejsou schopni podstoupit operaci, poznamenal Dr. Anderson. „Proč bychom trávili více času a peněz MRI nebo dalším testováním nebo endoskopickým ultrazvukem u osoby, která není chirurgickým kandidátem? Stačí zdokumentovat, že je to vaše rozhodování v grafu a jít dál.“
Podobně, pacient s pseudocysta a anamnézou akutní pankreatitida nepotřebuje další hodnocení, protože většina cyst v prostředí akutní pankreatitida vyřešit samostatně, uvedla.
nicméně upozornila, že pacienti s akutní pankreatitidou, bez anamnézy pankreatitidy a nově objevenou pankreatickou cystou jsou zcela v jiné kategorii.
“ cysty, které se tvoří při akutní pankreatitidě, vyžadují čas, aby se odlepily. Ten odběr tekutin musí mít kolem sebe zeď. A tak byste měli přemýšlet … jedná se o pacienta, který již měl cystu, a to je varovný signál. To je pravděpodobně neoplastická cysta a způsobuje akutní pankreatitidu, “ řekl Dr. Anderson.
Mějte na paměti, že zatímco většina cystických novotvarů pankreatu jsou bez příznaků, pacienti by mohly začít vykazující příznaky poté, co slyšel, že mám cystu, řekl Dr. Anderson. „Budou online-všichni naši pacienti to dělají-budou to Google a pak přijdou vyděšení, protože si myslí, že mají rakovinu pankreatu. A pak začnou mít tyto nepopsatelné příznaky: „myslím, že mám nějaké bolesti břicha. Tady to bolí, “ řekla. „Buďte opatrní při připisování příznaků a většinou uklidněte pacienta. Většina z těchto cyst má nízké riziko rakoviny.“
Co hledat na zobrazovací
Znepokojující zobrazovací nálezy zahrnují cysty 3 cm v průměru nebo větší, náhlá změna v hlavní pankreatický vývod, hlavní potrubí dilatace je 5 mm nebo více v průměru a fokální dilatace hlavního pankreatického vývodu, a nástěnná malba uzlík nebo pevné složky. „Každý z pacientů, kteří mají takové rysy, buď známky nebo příznaky, nebo zobrazovací charakteristiky, jako je tento, by měl být odkázán na multidisciplinární centrum a / nebo podstoupit EUS, případně s biopsií,“ řekl Dr. Anderson.
Pacienti by měli být také odkazoval se na EUS nebo subspecialist pokud jsou přítomné s žloutenka sekundární cysta nebo mají zvýšené sérové CA19-9 úrovní spolu s cystou, podotkla.
jinak je EUS užitečný při hodnocení pankreatických cyst, pokud CT nebo MRI byly neurčité nebo pokud došlo k přerušení společného žlučovodu nebo hlavního pankreatického kanálu, řekl Dr. Anderson. „Jedna z věcí, které … jsme viděli u pacientů, kteří mají tyto cystické novotvary, je, že jsou vystaveni zvýšenému riziku synchronní léze jinde ve slinivce břišní, solidního adenokarcinomu. A my nechápeme proč, je to asi defekt v terénu a oni prostě mají toto zvýšené riziko. A tak EUS dokáže detekovat tyto malé nádory, “ řekla.
EU může také pomoci identifikovat cysty na základě vzhledu. Na rozdíl od voštiny vzhled serózní cysty, mucinózní cysty jsou často macrocystic a může být uniocular nebo multiocular, a intraduktální papilární slizničních nádorů (IPMNs) nástěnné uzliny, které mohou být zaměřeny pro jemné-jehlou biopsie, Dr. Anderson řekl.
diskutovala o dvou případech, prvním byl 55letý muž, který byl uveden na transplantaci ledvin/slinivky břišní. Byl asymptomatický a podstoupil průřezové zobrazování jako součást svého hodnocení pretransplantace, které odhalilo cystickou lézi pankreatu s různými kompartmenty. Při biopsii byl karcinoembryonální antigen (CEA) měřen na 1400, přičemž cysta byla identifikována jako mucinózní. „Není pochyb o tom, že to tak bylo,“ řekl Dr. Anderson. „Protože hlavní kanál měl normální průměr … to podle definice znamená, že se jedná o boční větev IPMN.“Tento typ cysty nese nízké riziko transformace na rakovinu pankreatu, méně než 15%, Dr. Anderson řekl, takže pacient byl doporučen k transplantaci.
V kontrastu, 86-letá žena, kteří padli doma prošlo zobrazování v ED a bylo zjištěno, že má cysty s nástěnnou uzlík měření téměř centimetr ve velikosti. Hlavní pankreatický vývod má průměr 11,2 mm oproti normální průměru 3 mm. Endoskopické hodnocení odhalil hlavní potrubí-IPMN a značné množství hlenu, vycházející ze slinivky břišní.
„ten hlen, ten tlustý houževnatý hlen, je ve skutečnosti to, co si myslíme, že u některých z těchto pacientů způsobuje pankreatitidu,“ řekl Dr. Anderson. „Zapojuje kanály a vede ke skutečné epizodě pankreatitidy.“Pacienti s těmito zobrazovacími nálezy mají vysoké celoživotní riziko rakoviny pankreatu, nejméně 40%, poznamenala. V tomto případě nebyla nutná žádná biopsie a pacient se rozhodl proti pankreatektomii. Vzhledem k jejímu věku a souvisejícím rizikům Dr. Anderson řekl: „Nevím ,že to bylo špatné rozhodnutí.“
co je třeba sledovat
sledování pankreatických cyst je oblast, kterou se většina internistů bude zabývat ve svých praktikách, řekl Dr. Anderson. Ona poskytuje rychlý přehled pacientů, u nichž dohled není potřeba: ty se symptomatickou lézí (měly by být odkazoval se na multidisciplinárním hodnocení okamžitě), osoby s vysoce rizikovými rysy, kteří jsou vhodnými kandidáty pro operaci, a ti, kteří jsou chudí kandidáty pro operaci, nebo pokles.
řízení a sledování neresekovaných cyst se primárně řídí velikostí, řekl Dr. Anderson. „Mnoho z těchto pacientů bude mít více než jednu cystu, že? Budou mít multifokální onemocnění; budou mít sedm milimetrů, centimetr, dva centimetry … měli byste se řídit průměrem největší cysty.“
cysty, které mají velikost menší než centimetr, lze skenovat každé dva roky po dobu čtyř let, oproti těm větším než 3 cm, které by měly být postoupeny multidisciplinárnímu týmu. Pokud však pacienti nejsou odkázáni, měla by se MRI střídající se s EUS provádět každých šest měsíců po dobu tří let.
další věc, kterou je třeba zvážit, je, zda cysta zůstává stabilní, řekl Dr. Anderson. Cysty, které zůstávají stabilní ve velikosti po třech až pěti letech, lze zobrazit každé dva nebo tři roky. Některé pokyny, jako jsou ty od Americké Gastroenterologické Asociace (AGA), doporučujeme, postupujte-up může být ukončena po pěti letech k žádné změně, zatímco American College of Gastroenterology (ACG) trvá více konzervativní přístup, řekla.
“ řeknu vám, že jen velmi málo gastroenterologů je spokojeno s přerušením, zejména, řekněme, u pacienta středního věku, který má tyto cysty. Osobně jsem viděl lékaře, kteří je přestali sledovat, a pacienti se přeměnili na rakovinu,takže nevím, že souhlasím s pokynem AGA, “ řekl Dr. Anderson. „Myslím, že směrnice ACG je z hlediska agresivity a doporučení střední cestou, a to je vodítko, které se řídím.“
Internisty následující unresected cysty s interval zobrazování by měl odkazovat pacienty, kteří vyvíjejí nový nástup diabetes, zvláště pokud mají normální index tělesné hmotnosti, Dr. Anderson řekl. „To by ti mělo zvonit v hlavě. To by pro vás měla být červená vlajka, že se něco změnilo,“ ona řekla. Navíc mnoho cyst poroste v průběhu času, ale mezní hodnota přijatelného růstu je menší než 3 mm za rok. „Pokud rostou tři nebo více milimetrů za rok, je to znepokojující znamení a měli byste toho pacienta odkázat,“ řekla.
pacienti, kteří podstoupili resekci a byli diagnostikováni s mucinózním cystickým novotvarem (MCN), nepotřebují dohled, řekl Dr. Anderson. „MCN se neopakují. Pokud mají lézi resekovanou úplně, nepotřebují další sledování. Na druhou stranu, pokud má pacient IPMN, je to vada pole. Ovlivňuje celou slinivku a tito lidé vyžadují dohled.“
ti s dysplazií nízkého stupně nebo středně těžkou dysplazií by měli podstoupit anamnézu a fyzickou a MRI nebo EUS každých šest měsíců. Reoperace by měla být zvážena, pokud je v závěrečné zprávě o patologii zaznamenána dysplazie vysokého stupně, řekl Dr. Anderson.
“ někteří z těchto pacientů budou mít při resekci rakovinu. Pokud se to stane, a to je váš pacient, pak byste měli dodržovat pokyny NCCN, které byste udělali, kdyby pacient měl rakovinu slinivky břišní, “ ona řekla. „A nikdy není špatné zvážit odkaz na pankreatologa nebo multidisciplinární tým.“