det primære mål for behandling af bækkenfrakturer i den akutte indstilling er at tilvejebringe tidlig stabil fiksering for at muliggøre patientmobilisering. Flere undersøgelser af tidlig behandling af bækkenbrud har vist gavnlige virkninger, såsom nedsat blodtransfusionsbehov, nedsat systemiske komplikationer, nedsat hospitalsophold og forbedret patientoverlevelse. Sekundære overvejelser for operativ håndtering af bækkenfrakturer i den akutte indstilling er korrektion eller forebyggelse af signifikante bækkentranslationelle og roterende deformiteter, der har været forbundet med dårligere kliniske resultater.
tilgange til specifikke frakturer
Symphysis pubis forstyrrelser
forstyrrelser af symphysis pubis beskrives typisk som følge af en forreste eller bageste kraft, der påvirker bækkenet; imidlertid er sideværts rettede kompressionskræfter også blevet impliceret i at skabe symfyseale forstyrrelser.
indikationer for stabilisering af symphysis pubis-forstyrrelser bestemmes operativt af mængden af ustabilitet mellem skambenene. Flere forfattere har anbefalet operativ stabilisering, når pubic diastasis er større end 2,5 cm, på basis af eksperimentelle beviser, der viser, at skambenforskydning større end 2,5 cm indebærer brud på de forreste sacroiliac, sacrospinous og sacrotuberøse ledbånd, hvilket gør bækkenet rotationsmæssigt ustabilt.
Letournel anbefalede operativ stabilisering af symfyseale forstyrrelser, når pubic diastasis måler større end 1,5 cm. Routt et al bemærkede også, at børn og personer med mindre statur kan demonstrere roterende bækken ustabilitet med pubic diastaser mindre end 2,5 cm. Det er blevet observeret, at en symphysis pubis diastase kan stige efter administration af generel anæstesi, hvilket antyder, at almindelige røntgenbilleder kan undervurdere den faktiske deformitet på grund af tilhørende muskelspasmer.
behandlingsmuligheder for symphyseal forstyrrelser består af ekstern fiksering eller mere mekanisk lyd åben reduktion med intern fiksering (ORIF). Anterior bækken ekstern fiksering kan anvendes til patienter med små symfyseale forstyrrelser med ufuldstændig posterior ligamentøs skade. Brugen af en forreste ekstern fiksator er potentielt gavnlig, fordi den undgår operative eksponeringer, potentiel blødning fra venøs pleksus skader og blæreperforering forbundet med åben stabilisering.
den eksterne fiksator er også nyttig til at undgå sårforurening, når suprapubiske katetre er på plads til behandling af forstyrrelser i urinblæren. Den eksterne fiksator skal forblive på plads, indtil heling er påvist, hvilket normalt forekommer mellem 6 og 12 uger postoperativt. Ekstern bækkenfiksering er besværlig for patienter og er forbundet med pin-track infektioner og endda iliac osteomyelitis.
ORIF foretrækkes til ustabile symfyseskader; det undgår ulejligheden ved at bære og fjerne en ekstern fikseringsmiddel. Kirurgisk stabilisering udføres gennem en Pfannenstiel kirurgisk eksponering, eller en forlængelse af en midtlinjeeksponering kan anvendes. Tenaculumklemmer, Farabeuf-klemmer og bækkenreduktionsklemmer kan bruges til at reducere pubisk diastase.
implantater, der ofte bruges til at stabilisere symfyseale forstyrrelser, er 3,5 mm rekonstruktionsplader, 4,5 mm rekonstruktionsplader, 3,5 mm dynamiske kompressionsplader med lav kontakt og 4,5 mm dynamiske kompressionsplader med lav kontakt. Uanset den anvendte plade skal mindst to skruer placeres på hver side af defekten for at forhindre efterfølgende roterende deformiteter. De større plader passer ikke godt til symfyseområdet; af denne grund foretrækkes 3,5 mm bækkenrekonstruktionsplader.
Pubic ramusfrakturer
Pubic ramusfrakturer forekommer som parasymphysiale frakturer, midramusfrakturer og pubic rodfrakturer i forbindelse med distraktion og kompressionsskader i bækkenet. Forskydning af pubic ramus frakturer kan forårsage impingement eller laceration af blæren, vagina og perineum, og af disse grunde kan operativ ledelse overvejes. Operativ behandling af pubic rami-frakturer er indiceret til at give yderligere bækkenringstabilitet i forbindelse med posterior bækkenringfiksering. Stabilisering af pubic rami-frakturer kan også overvejes i brud, der involverer obturator neurovaskulær kanal med ledsagende neurologisk skade.
behandlingsmuligheder for pubic ramus frakturer inkluderer ekstern fiksering, perkutan skruefiksering og åbning. Ekstern fiksering med enten flere stifter eller enkeltstifter i hver hemipelvis kan anvendes med succes i forbindelse med stabilisering af bageste ringskader for at give yderligere stabilitet til bækkenfikseringskonstruktionen. Ekstern fiksering til pubic ramusfrakturer er indiceret til at give yderligere stabilitet efter posterior bækkenringreparation og også når perkutan eller åben behandling er kontraindiceret.
intramedullær fiksering af pubic ramus er blevet beskrevet til behandling af pubic ramus frakturer. Intramedullær pubisk ramusfiksering med en 4,5 mm kortikal skrue har vist fikseringsstyrke svarende til pladefiksering og har vist gode resultater i kliniske omgivelser. Intramedullær stabilisering af ramusfrakturer kan udføres med enten en perkutan eller åben teknik med enten antegrad eller retrograd skrueplacering i pubic ramus. Ekstramedullær pladefiksering er en anden mulighed for at stabilisere pubic ramusfrakturer efter åben reduktion og opnås normalt med 3,5 mm bækkenrekonstruktionsplader.
iliac-vingefrakturer
iliac-vingefrakturer er forårsaget af kræfter, der påføres direkte på iliac-fløjen. Enkle brudmønstre uden tilknyttet bækkenring ustabilitet styres med ikke-operative foranstaltninger. Findelte iliac-vingefrakturer er forårsaget af skader med høj energi og ledsages ofte af alvorlige bløddelsskader, herunder åbne sår.
indikationer for operativ håndtering af iliac-vingefrakturer inkluderer tilknyttede hudabnormiteter, signifikante lukkede nedbrydningsskader og åbne sår. Alvorligt fordrevne eller findelte iliac-vingefrakturer, ustabile iliacfrakturer, der udelukker tilstrækkelig lungefunktion sekundært til smerte, tarmherniation eller fængsling i bruddet og brud forbundet med ustabile bækkenringskader er andre indikationer for ORIF. Præoperative bækkenangiogrammer anbefales til brud, der involverer den større sciatic hak.
sidevinduet i den ilioinguinale kirurgiske eksponering bruges til at få adgang til iliac-vingefrakturer. Efter brudeksponering bruges tenaculumklemmer, Farabeuf-klemmer og Schans-stifter, der bruges som joysticks, til at opnå brudreduktion. Frakturreduktion opretholdes med medullære lagskruer i kombination med bækkenrekonstruktionsplader til endelig stabilisering. For patienter med åbne iliacfrakturer skal fikseringskonstruktionen stole på medullære skruer for at udelukke implantaterne fra forurening.
Halvmånefrakturer
Halvmånefrakturer—brud på den bageste ilium, der strækker sig fra iliac crest ind i den større sciatic hak—er forbundet med en artikulær dislokation af den forreste sacroiliac (SI) led. De resulterer almindeligvis efter lateral kompression (LC) skader på iliacfløjen, men kan også forekomme sekundært til anteriorly eller posteriorly rettede kræfter.
Halvmånefrakturer resulterer typisk i et stabilt posteriort iliac-fragment på grund af fastgørelsen af de intakte posteriore si-ledbånd, hvorimod iliac-komponenten er rotationsmæssigt ustabil. Når det ses sideværts, er det bageste iliac stabile segment halvmåneformet; deraf terminologien. Kirurgisk stabilisering er indikeret på grund af den iboende ustabilitet af iliac-vingekomponenten i bruddet og dislokationen af SI-leddet.
Halvmånefrakturer kan behandles med patienten placeret enten tilbøjelig eller liggende, afhængigt af tilknyttede bækkenringskader, acetabulære frakturer, bløddelsskader og placeringen af halvmånefrakturen. Frakturer behandlet fra den udsatte position udsættes for en lodret paramedian dorsal kirurgisk tilgang, der muliggør direkte reduktion af iliacfrakturen og indirekte reduktion af SI-leddet. Iliac-bruddet visualiseres direkte, reduceres med klemmer og stabiliseres med forsinkelsesskruer og 3,5 mm rekonstruktionsplader langs iliac-vingen. Perkutant placerede iliosacrale skruer kan også bruges til at supplere fiksering.
behandling af halvmånefrakturer med patienten i liggende stilling muliggør direkte reduktion af SI-leddet og indirekte reduktion af iliacfrakturen. Det laterale vindue i den ilioinguinale kirurgiske eksponering bruges til at få adgang til SI-leddet. Efter at SI-leddet er visualiseret og debrideret, udføres reduktion under direkte visualisering med en kombination af klemmer, eksterne fiksere og lejlighedsvis en femoral distraktor anvendt i kompression. SI-leddet er stabiliseret med iliosakrale skruer, 3.5 mm rekonstruktion plader placeret vinkelret på hinanden, eller begge anvendes i kombination.
isoleret perkutan behandling af halvmånefrakturer ved hjælp af iliosacral skruefiksering kan bruges, hvis det bageste iliac-frakturfragment er lille, den ustabile iliac-vingekomponent kan reduceres med lukkede manipulerende midler, og det sakrale sikre område er stort nok til at rumme en iliosacral skrue. Denne teknik kan bruges med enten tilbøjelig eller liggende positionering ved hjælp af velbeskrevne teknikker til placering af iliosakrale skruer.
Sacroiliac ledforstyrrelser
SI ledforstyrrelser opstår som et resultat af en anterior eller posteriort rettet kraft til bækkenet forbundet med symphysis pubis forstyrrelser eller pubic ramus frakturer. Ufuldstændige forstyrrelser af SI-leddet er typisk kendetegnet ved brud på de forreste si-ledbånd med en samtidig symfyseal forstyrrelse på mindre end 2,5 cm. Disse skader er ikke forbundet med lodret ustabilitet og kan styres nonoperativt, med ekstern fiksering eller med ORIF.
komplette forstyrrelser eller dislokationer af SI-leddet er forbundet med brud på de forreste og bageste si-ledbåndene. Et rotationsmæssigt og / eller lodret ustabilt bækken karakteriserer disse skader. På grund af de dårlige resultater med vedvarende SI-led subluksationer og dislokationer anbefales kirurgisk reduktion og stabilisering.
åben behandling af si-leddforstyrrelser kan udføres fra enten liggende eller liggende stilling. Stabilisering i liggende stilling opnås normalt ved hjælp af sidevinduet i den ilioinguinale kirurgiske eksponering. Efter debridering af fællesrummet reduceres dislokationen. Der skal udvises forsigtighed ved eksponering over SI-leddet for at undgå overdreven medial dissektion og forhindre skade på L5-nerveroden. Ilium, tenaculum klemmer, Farabeuf klemmer, bækken reduktion klemmer, og en femoral distraktor anvendes i kompression kan alle være nyttige i at reducere SI fælles forstyrrelser.
stabilisering opnås med enten 3,5 – eller 4,5 mm bækkenrekonstruktionsplader placeret vinkelret på hinanden over SI-leddet. Plader skal kontureres omhyggeligt for at undgå distraktion ved den ringere del af SI-leddet. S1-nerveroden er i fare ved boring og indsættelse af en skrue i den sakrale ala, og fluoroskopisk vejledning anbefales.
stabilisering af si-forstyrrelser fra den udsatte position bruger en lodret paramedian dorsal kirurgisk eksponering; man skal dog være forsigtig med betydelige sårproblemer, der kan udvikle sig, når posterior eksponeringer anvendes i en kompromitteret bløddelshylster. I modsætning til anterior kirurgisk eksponering udføres reduktion af SI-leddet indirekte, fordi visualisering kompromitteres, når leddet bringes i reduktion. Reduktion verificeres manuelt ved palpation af det forreste aspekt af SI-leddet gennem det større sciatic hak og radiografisk med intraoperativ fluoroskopisk billeddannelse.
reduktion af det forskudte ilium til korsbenet kan hjælpes med klemmer placeret gennem det større sciatic hak, der klemmer den bageste iliac-fløj til den sakrale ala. Stabilisering opnås med kombinationer af transiliac plader ved hjælp af enten bækkenrekonstruktion eller dynamiske kompressionsplader, transiliac skruer og iliosacral skruer.
brug af iliosacral skruer har vundet popularitet for stabilisering af si-leddforstyrrelser. Perkutant placerede iliosacrale skruer er blevet brugt efter både åben og lukket reduktion af si-ledforstyrrelser. Iliosacral skruer kan placeres i enten liggende eller liggende stilling med gode resultater. Ved anvendelse af perkutane teknikker til posterior ringstabilisering er det nyttigt at reducere og stabilisere de forreste bækkenringskader; disse foranstaltninger reducerer indirekte den bageste ring og muliggør derved sikker iliosacral skrueplacering.
omhyggelig undersøgelse af almindelige røntgenbilleder og CT-scanninger er afgørende for evaluering af sakral morfologi og planlægning for sikker iliosacral skrueplacering. Kanylerede iliosacrale skruer indsættes under fluoroskopisk vejledning ved hjælp af indløb, udløb og laterale sakrale billeder.
andre foretrækker fast iliosacral skrueplacering, hvormed den taktile fornemmelse af borekronen, der griber ind i sakral ala og sakral krop, bruges til at hjælpe fluoroskopisk billeddannelse ved sikker placering af iliosacral skruer. Atter andre favoriserer CT-styret placering af iliosacral skruer. Hver teknik har sine fordele og tilknyttede potentielle problemer, men hver kræver, at kirurgen forstår den lokale anatomi og opnår nøjagtige reduktioner.
sakrale frakturer
sakrale frakturer forekommer ofte med bækkenringskader. Sakrale frakturer klassificeres almindeligvis efter placering som følger :
-
type i frakturer involverer den sakrale ala
-
type II frakturer involverer den sakrale foramina
-
type III frakturer involverer den centrale del af korsbenet
Roy-Camille har yderligere underklassificeret centrale sakrale frakturer.
Operativ stabilisering er indiceret til følgende sakrale frakturer:
-
dem, der er fordrevet
-
dem, der egner sig til ustabilitet i bækkenringen
-
dem med foraminal affald, der forårsager et neurologisk underskud
sakrale frakturer behandles normalt ved indirekte reduktionsteknikker, medmindre der er behov for foraminal dekompression, eller en acceptabel reduktion ikke kan opnås ved lukkede manipulerende midler. Åben behandling udføres i den udsatte position via en lodret paramedian dorsal kirurgisk eksponering. Direkte adgang til det bageste sacrum opnås ved at hæve paraspinale muskler fra sacrum, hvorved dekompression af sakral foramina kan opnås.
efter brudreduktion opnås stabilisering med transiliac stænger, transiliac skruer, transiliac plader eller iliosacral skruer. På trods af implantatet skal man sørge for ikke at overkomprimere de sakrale frakturer og potentielt skabe en iatrogen sakral nerverodskade.
Iliosacrale skruer kan placeres i liggende eller liggende stilling for at stabilisere sakrale brud efter lukkede manipulerende midler. Reduktion og stabilisering af tilknyttede anterior frakturer Letter reduktion af sakrale frakturer, hvilket muliggør sikker iliosacral skrueplacering. Kontraindikationer for perkutan iliosacral skrueteknik er en manglende evne til at opnå reduktion af sakral fraktur, sakral dysmorfisme eller brud på neural foramina, der kræver debridement.
Neurodiagnostisk monitorering bør overvejes, når foraminalt affald er til stede, og/eller foraminal dekompression udføres. Flere forskellige typer overvågning er blevet brugt med gode resultater, herunder somatosensoriske fremkaldte potentialer, kontinuerlig elektromyografi (EMG) og stimulusfremkaldt EMG. Neurodiagnostisk overvågning beskytter ikke patienten mod en kirurg med dårlig forståelse af anatomien og dens radiografiske korrelationer.
proceduremæssige detaljer
præoperativ trækkraft for at forhindre store bækkenoversættelser og give patientkomfort er en overvejelse for patienter med fordrevne bækkenfrakturer. Skelettraktion foretrækkes i den ipsilaterale distale lårben, hvis den ikke er kontraindiceret. Mellem 10 og 30 lb trækkraft er tilstrækkelig til at opfylde målene for foreløbig stabilisering. Patienter med skader på iskiasnerven skal splintes for at undgå deformiteter af heste.
dyb venøs trombose (DVT) profylakse, enten mekanisk eller farmakologisk, anbefales i præoperativ indstilling. Subkutan heparin, heparin med lav molekylvægt (lmvh), varfarin og aspirin anvendes alle til DVT-profylakse. Kompressionsslange og sekventielle kompressionsanordninger anvendes også i kombination med farmakologiske metoder til at forhindre DVT-dannelse. Inferior vena cava (IVC) filtre anvendes lejlighedsvis, når farmakologisk profylakse er kontraindiceret, eller der er påvist en DVT. Der bør tages hensyn til præoperativ dupleks ultrasonografi, især hos patienter med langvarig recumbency før operationen.
en screening hæmatokrit skal opnås, og patienten skal have en type og crossmatch inden operationen. Cellesparere er værdifulde værktøjer til at mindske behovet for blodtransfusioner og bør reserveres i den præoperative periode.
patienter med neurologiske skader kræver særlig overvejelse i den præoperative periode. Sciatic nerve palsies skal genkendes, og spaltning af anklen er nødvendig for at forhindre jævndøgn kontrakturer. Skader på alle eller dele af lumbosakralpleksen kan forekomme med bækkenringskader. Når det er muligt, skal disse skader dokumenteres tydeligt i den præoperative indstilling for at undgå forvirring om potentielle iatrogenskader. Neurodiagnostisk monitorering kan være ønskelig og bør arrangeres præoperativt, hvis det er berettiget.
hvis intraoperativ fluoroskopi skal anvendes, og patienten har indtaget oral kontrast, anbefales en anteroposterior (AP) bækkenradiografi præoperativt for at sikre, at fluoroskopisk visualisering er tilstrækkelig. Restkontrast skal evakueres inden operationen, og en gentagen AP-bækkenradiografi udføres efter tarmevakuering.
præoperativ templering af plader til en skeletmodel kan vise sig gavnlig ved at reducere driftstiden og øge operativ effektivitet. For eksempel er transiliac plader let kontureret til en skeletmodel og efter sterilisering kan påføres ilium med mindre modifikationer efter behov.
den operative tabel vælges normalt for at tillade intraoperativ fluoroskopisk billeddannelse, og en radiolucent tabel anbefales. Til liggende positionering placeres en lumbosakral støtte under patientens ryg langs rygsøjlens akse, hvilket tillader iliosacral skrueindsættelser, hvis det er nødvendigt. Armene er placeret på 90 liter til kroppen på polstrede arm brædder til at tillade korrekt placering af C-arm. Hvis der skal anvendes trækkraft, kan der anvendes et trækkraftapparat fra bordet, eller trækkraft kan påføres ved at hænge vægtene over bordets side.
udsat positionering opnås på samme bord ved hjælp af polstrede brystruller, som lindrer abdominalt tryk og tillader ventilation. Puder placeres foran knæene, og puder placeres foran benene for at hæve tæerne fra bordet. Armene er placeret i en flyvende position med 45 kg skulderabduktion og neutral skulderhøjde. Albuerne er bøjet til 90 liter, og hænderne er placeret udtalt på armbrædderne.
hvis der anvendes neurologisk monitorering, skal opsætningen udføres præoperativt. Teknikeren skal fastlægge, hvordan opsætningen fungerer, og baseline-værdier skal opnås. Der bør være en forståelse mellem eksaminator og anæstesiolog om typen af bedøvelsesmidler, der skal anvendes, fordi neurologiske optagelser varierer med visse anæstetika.