af hensyn til gennemsigtighed vil jeg først afsløre min baggrund og interesse for posttraumatisk stresslidelse (PTSD) og obsessiv-kompulsiv lidelse (OCD) comorbiditet. Som praktikant på kandidatniveau i det kliniske vurderingsteam på McLean Hospital’ s Obsessive-Compulsive Disorder Institute (OCDI) udfører jeg diagnostiske indtagelsessamtaler, der spænder over de primære dimensioner af DSM-5 med et særligt fokus på konceptualisering af patienters obsessive-compulsive symptomer. Næsten alle patienter indlagt til behandling ved OCDI til stede med moderat til svær OCD. Ifølge dr. Van Kirk, leder af klinisk vurdering ved OCDI, omkring 55% af de nuværende patienter ved OCDI støtter at have oplevet en traumatisk begivenhed på et eller andet tidspunkt i deres liv, mens kun omkring 10-15% af de nuværende patienter opfylder kriterierne for en PTSD-diagnose. I øjeblikket inden for vores felt bruges udtrykket ‘comorbiditet’ med henvisning til tilfælde, hvor to eller flere sygdomme samtidig er til stede hos en patient. Dette papir fremmer det perspektiv, i nogle tilfælde, comorbid OCD og PTSD interagerer på måder, der er ud over blot additiv, potentielt resulterer i vigtige konsekvenser for behandlingen.
både videnskabelig forskning og kliniske observationer inden for mental sundhed understøtter ideen om, at comorbide diagnoser hos patienter oftere repræsenterer reglen snarere end undtagelsen. Især antyder de ekstremt høje comorbiditetshastigheder forbundet med PTSD, at diagnosen næsten altid udvikler sig i sammenhæng med andre psykiske lidelser, såsom større depressiv lidelse (Koenen et al., 2008). Forskning har vist, at OCD også uforholdsmæssigt påvirker patienter med PTSD. Mens OCD-frekvensen er 1% i den generelle befolkning, er cirka 30% af PTSD-patienter enten tidligere blevet diagnosticeret med OCD eller udvikler symptomer, der opfylder kriterierne for en OCD-diagnose inden for 12 måneder efter modtagelse af en PTSD-diagnose (Brun et al., 2001; Badour et al., 2012).
OCDI administrerer eksponerings-og Responsforebyggelsesbehandling (ERP) som den valgte evidensbaserede behandling for patienter med OCD., 2019). I det væsentlige involverer ERP gentagne gange at udsætte patienter for deres værste frygt og angstudløsere. Gennem coaching lærer patienter gradvist at kontrollere deres kompulsive reaktioner, vænne sig til deres udløsere og styre deres angst på mere adaptive måder. ERP tager en hands-on, head-first tilgang til genopretning. For patienter med en traumehistorie og især patienter med behandlingsresistent OCD tyder bevis på, at posttraumatiske indtrængen forstyrrer effektiviteten af tilvænningsprocessen i kernen i ERP (Shavitt et al., 2010; Dyskhoorn, 2014). Forskning og casestudier antyder også muligheden for, at der i det mindste nogle patienter med comorbid OCD og PTSD kan eksistere en dynamisk forbindelse mellem symptomer på begge lidelser, hvor behandlinger, der lykkes med at reducere OCD-symptomer utilsigtet, fører til en stigning i PTSD-symptomer og omvendt (Rachman,1991; Gershuny et al., 2003). Behandling, der ikke tager behørigt hensyn til de interaktioner, der er involveret i comorbid PTSD og OCD diagnoser, såsom om en bestemt påtrængende tanke bedre forklares af en patients PTSD eller OCD, har potentialet til at resultere i resultater, der projicerer en illusion af fremskridt uden faktisk at give effektiv terapi.
ukontrollable, påtrængende tanker, der fører til nød og svækkelse, udgør et kendetegn for både PTSD og OCD. Intrusive tanker i OCD eller obsessioner er præget af spekulativ tænkning og overdreven tvivl om angstfremkaldende resultater (APA, 2013). For eksempel kan patienter med forurening OCD føle sig alvorligt bekymrede over usikkerheden om, hvorvidt deres hænder stadig kan være beskidte på trods af overdreven vask. Påtrængende tanker i PTSD, på den anden side, stammer fra en tidligere traumatisk begivenhed. I modsætning til OCD-besættelser, påtrængende tanker i PTSD har tendens til at henvise til et tidligere traume, svarende til andre PTSD-relaterede påtrængende symptomer såsom flashbacks eller tilbagevendende mareridt.
samspil mellem OCD og PTSD kan forekomme, når tidligere traumatiske oplevelser fungerer som bevis for at understøtte overdreven mærkning af ellers usandsynlige, spekulative besættelser som truende (Sasson et al., 2004). Ud over at patienter har adgang til oplevelsesdata for irrationel frygt, bliver de også mindet enten bevidst eller ubevidst om selve begivenheden. Ansvarlig praksis skal tage højde for, at administration af ERP for at hjælpe en patient med at vænne sig til en besættelse, der forårsager traumatisk genoplevelse, ikke er den samme, som om denne besættelse ikke var relateret til traumer. Når symptomer på PTSD overflade i ERP-behandling, klinikere er ansvarlige for at tage sig af patientens følelsesmæssige behandling og give en øjeblikkelig opfattelse af sikkerhed.
Traumeeksponering kan føre til dannelse af vedvarende og overdrevne negative kognitioner (APA, 2013). Disse traumerelaterede erkendelser vil true, sætte spørgsmålstegn ved eller undertiden fuldstændigt knuse visse verdenssyn og kernetro i forhold til ens følelse af sikkerhed, selvværd eller tillid til andre. Ofte er traumatiserede personer til stede med en øget ansvarsfølelse og nedsat følelse af selvværd på grund af disse negative kognitioner (Dykshoorn, 2014). Mens OCD-tvangstanker udløser frygt og angst gennem lignende skemaer vedrørende sikkerhed eller selvværd, har de fleste patienter med OCD ret til god indsigt i deres symptomer (APA, 2013). Når en patient ryster af dødelig frygt ved udsigten til at røre ved en beskidt dørhåndtag, klinikere kan vælge at afvise deres frygt som urealistisk eller imaginær. De fleste patienter er enige, på trods af at de ikke er i stand til at afvise deres frygt med samme lethed, da DSM-5 antyder, at kun omkring 4% af patienter med OCD er til stede med fraværende indsigt eller vrangforestillinger (APA, 2013). Det er også blevet foreslået, at patienter med OCD har en overdrevet følelse af personligt ansvar for deres besættelser (Gershuny et al., 2002). Nogle kan sidestille den blotte tanke om at udføre en tabuhandling for at være den samme som at udføre den. Andre kan føle sig personligt ansvarlige for at udføre et ritual for at forhindre katastrofe i at ramme deres kære. I modsætning til traumerelaterede kognitioner er OCD-besættelser mere tilbøjelige til at være forbundet med en tvang.
OCD-tvang er ritualistisk, ofte gentagne adfærd, der sigter mod at dæmpe angsten forårsaget af besættelser. Nogle tvangshandlinger kan være direkte forbundet med den underliggende frygt, som med hånd-vask ritualer og forurening tvangstanker. I andre tilfælde, de kan kun være løst beslægtede eller slet ikke, såsom med patienter, der føler, at de skal tælle, tempo, eller klappe et vist antal gange for at beskytte kære mod ikke-relaterede katastrofer. I stedet for at vedtage tvang eller ritualer er patienter med PTSD mere tilbøjelige til at udvikle hypervigilance og undgåelsessymptomer (APA, 2013). Både tvang og hypervigilanceadfærd giver patienten en følelse af sikkerhed efter afslutningen, hvilket reducerer deres angst. I nogle tilfælde kan hypervigilance-adfærd overlappe hinanden med visse tvang, såsom kontrol af adfærd, der involverer låse, vinduer eller perimetre. Til eksterne observatører, både kompulsiv og hypervigilant adfærd kan fortolkes som overdreven, ritualistisk, eller irrationel. Den største forskel er imidlertid, at hypervigilant adfærd, som traumerelaterede kognitioner, stammer fra traumer og tjener den opfattede funktion til at forhindre traumet i at gentage sig, uanset om truslen er gået, eller hvor sandsynligt begivenheden er at gentage sig selv (Rachman, 1991). Fortolkningen af kognitioner og besættelser er en kompleks proces, der involverer metaforisk og associativ tænkning så meget som, eller måske endda mere end, logik.
selvom casestudier bestemt ikke kan tjene som komplette videnskabelige beviser, skal du overveje følgende synopsis af en patient præsenteret af Gershuny et al. (2003) det kan hjælpe med at illustrere de førnævnte begreber: Fru A., En patient med svær PTSD og OCD, besætter det uheldige nummer ’54’, den alder, hvor hendes stedmor blev myrdet af sin far. Selvom selv patienten selv er i stand til at erkende, at hendes optagethed af tallet ’54’ er overtroisk og irrationel, klinikeres forsøg på at udsætte Fru A for tallet’ 54 ‘fremkaldte traumerelateret frygt og kognitioner, herunder “jeg er i fare,” “jeg har ikke kontrol,” og “en person, der skulle tage sig af mig, var i stand til at myrde.”I løbet af ERP-behandling udviklede Fru A. mere depressive symptomer og rapporterede øget sværhedsgrad af traumerelaterede indtrængen, bedøvende, social tilbagetrækning og undgåelsesadfærd. Gershuny bemærkede det, mens hendes besættelser og ritualer syntes at falde oprindeligt, de intensiverede igen i hyppighed og varighed efter behandling. Mens denne casestudie skal tages i betragtning som for det meste anekdotisk bevis, fungerer Ms. A. Som et eksempel på en behandlingsresistent patient, der potentielt kan drage fordel af yderligere undersøgelse af virkningerne af traumatiske indtrængen på succesen med ERP-terapi.
selvom det primære omfang af denne artikel involverede OCD og PTSD comorbiditet, er komplekse interaktioner mellem psykiske sygdomme ikke begrænset til kun disse to diagnoser. Især et område af interesse for yderligere forskning kan være interaktioner mellem Borderline personlighedsforstyrrelse, PTSD og OCD (især forhold-OCD). Et andet interesseområde kan vedrøre virkningerne af større depressiv lidelse på PTSD-behandlingsresultater med hensyn til potentielt øgede selvmordsrater og behandlingsfald.
når PTSD eksisterer sammen med andre diagnoser som OCD, kan kliniske billeder variere på dynamiske og komplekse måder, som en linje med sekundær diagnose ikke kan afspejle tilstrækkeligt. Taget i lyset af de kliniske implikationer, som comorbiditet kan have på patienternes helbredelse, er nye metoder til konceptualisering af traumer nødvendige. For at yde effektiv og ansvarlig pleje til patienter, klinikere opfordres til at stræbe efter forhold, der giver information ud over de manualiserede definitioner af diagnostiske kriterier. At skabe forandring på institutionelt niveau kan være besværligt og langsomt, men at skubbe grænserne for individuel kompetence er en handlingsmæssig indsats, som alle klinikere på området har evnen til at handle.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostisk og Statistisk Manual for psykiske lidelser (5. udgave.). Arlington, VA, American Psychiatric Association.
Badour C. L., B. S., Adams T. G., Bunaciu L., & Feldner M. T. (2012). Specificitet af frygt og afsky oplevet under traumatisk interpersonel vold ved forudsigelse af posttraumatisk stress og kontamineringsbaserede obsessive-kompulsive symptomer. Tidsskrift for angstlidelser, 26, 590-598.
brun T. A., Campbell L. A., Lehman C. L., Grisham G. R., & Mancill, R. B. (2001) nuværende og levetid comorbiditet af DSM-IV angst og humørsygdomme i en stor klinisk prøve. Tidsskrift for unormal psykologi, 110, 585-599.
Dykshoorn K. L. (2014). Traumerelateret obsessiv-kompulsiv lidelse: en gennemgang. Sundhedspsykologi og adfærdsmedicin, 2, 517-528.
Foa, E. B., & McLean C. P. (2016). Effekten af eksponeringsterapi for angstrelaterede lidelser og dens underliggende mekanismer: tilfældet med OCD og PTSD. Årlig gennemgang af klinisk psykologi, 12, 1-28.
Gershuny, L., Baer, A. S., Radomsky, K. A., & Vilson, M. A. (2003). Forbindelser mellem symptomer på obsessiv-kompulsiv lidelse og posttraumatisk stresslidelse: en sagsserie. Adfærdsforskning og terapi, 41, 1029-1041.
Grados, M. A., Labuda, M. C., Riddle, M. A., & Gå Op, J. D. (1997). Obsessiv-kompulsiv lidelse hos børn og unge. International gennemgang af psykiatri, 9, 83-98.
Hisel, D. M., & Simpson, H. B. (2019). Eksponering og respons forebyggelse for obsessiv-kompulsiv sygdom: en gennemgang og nye retninger. Indisk Tidsskrift for Psykiatri, 61, S85-S92.
Koenen, K. C., Moffitt, T. E., Caspi, A., Gregory, A., Harrington, H., & Poulton, R. (2008). Udviklingshistorierne for mental forstyrrelse hos voksne med posttraumatisk stresslidelse: en prospektiv langsgående fødselskohortestudie. Tidsskrift for unormal psykologi, 117, 460-466.
Rachman, S. (1991). En psykologisk tilgang til studiet af comorbiditet. Klinisk Psykologi Gennemgang, 11, 461-464.
Sasson, Y., Dekel, S., Nacasch, N., Chopra, M., Singer, Y., Amital, D., & Sohar J. (2004). Posttraumatisk obsessiv-kompulsiv lidelse: en sagsserie. Psykiatriforskning, 135, 145-152
Shavitt, R. G., Valerio, C., Da Silva, E. M., Cordeiro, J. B., & Miguel, E. C. (2010). Virkningen af traumer og posttraumatisk stresslidelse på behandlingsresponset hos patienter med obsessiv-kompulsiv lidelse. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 260, 91-99.
David Rhee er en 2. – årig kandidat til en kandidatgrad i Mental sundhedsrådgivning ved Boston College. Han arbejder i øjeblikket som klinisk vurderingspraktikant ved Obsessive-Compulsive Disorder Institute på McLean Hospital i Belmont, Massachusetts. Hans primære interesser inden for området involverer emner omkring traumer, OCD, asiatisk-amerikanske spørgsmål, narrativ terapi, kvalitative forskningsmetoder, og flygtninges mentale sundhed.