introduktion
Churg-Strauss syndrom (CSS) er en sjælden primær vaskulitisk sygdom som eosinofil granulomatose med polyangiitis (EGPA), der er karakteriseret ved sen debut astma, en eosinofil vaskulitis, der påvirker de små og mellemstore kar (1). Dette syndrom blev først beskrevet i 1951 af Jacob Churg og Lotte Strauss (2) og blev oprindeligt kaldt allergisk angiitis og granulomatose. De fleste CSS-patienter er voksne i tredje og fjerde årtier af livet, og der er en lille mandlig overvejelse (2). Selvom der er foreslået et antal klassificeringssystemer, foreslog American College of Rheumatology (ACR) følgende 6 klassificeringskriterier, og 4 ud af 6 kriterier skulle være til stede ved diagnosen CSS: astma, eosinofili større end 10%, paranasal bihulebetændelse, lungeinfiltration og intet fast, histologisk bevis på vaskulitis og mono – eller poly-neuropati. Brug af disse kriterier resulterer i 85% følsomhed og 99,7% specificitet til diagnosticering af CSS (3). Her rapporterer vi et tilfælde af CSS, der blev bekræftet af ACR-klassificeringen, men blev fejldiagnosticeret som dermatitis initiate.
Sagspræsentation
en 50-årig mand blev indlagt på grund af hoste i mere end 3 måneder, og derefter præsenterede patienten natfeber, hoste, sputum, anoreksi, faryngalgi og et vægttab på 10 kg inden for de 3 måneder umiddelbart før indlæggelse. Men han havde ingen nattesved, hæmoptyse, hovedpine og artralgi. På det tidspunkt steg eosinofilen på det lokale hospital åbenlyst i det perifere blod, og lunge-CT (Figur 1) viste interstitielle læsioner og multiple scutellate vage i lungen på begge sider, og symptomerne skred hurtigt frem. Baseret på de ovennævnte kliniske træk blev han diagnosticeret som allergisk lungebetændelse og modtog den antiallergiske, kortikosteron til topisk brug, antiinfektiøs, lindrende hoste og reducerende sputumbehandling. De systemiske symptomer ændrede sig ikke og forværredes endda. Derfor blev han indlagt på vores afdeling for åndedrætsmedicin på grund af allergisk lungebetændelse den 14.juni 2013. Han havde lider af hjerneinfarkt i 2 måneder og nægtet historie med allergisk rhinitis.
når åndedrætssymptomerne dukkede op, kunne Makuler, papler, ridser og hyperpigmentering også observeres i hele kroppen, især i begge underekstremiteter og patienten klagede også over uudholdelig hud kløende. På det tidspunkt besøgte patienten den dermatologiske ambulant, og de alvorlige læsioner blev diagnosticeret som dermatitis, og læsionerne viste en lille forbedring efter at have modtaget tropisk kortikosteroidbehandling.
den fysiske undersøgelse afslørede en moderat feber på 38,0 kr., men de vitale tegn var stabile. Hudundersøgelsen afslørede åbenlyse Makuler, papler, ridser og hyperpigmentering på begge ekstremiteter, og symmetri pitting ødem kunne undersøges i begge nedre lemmer, men ingen fester og pus (Figur 1). Der var flere forstørrede lymfeknuder berørt i både supraclavicular og infraclavicular fossaes, fossaes aksillaris, iliac region. Let hvæsende rale kunne lyttes i venstre lunge. Intet andet positivt tegn kunne observeres.
laboratoriefundene viste et forhøjet antal hvide blodlegemer (VBC) på 19,7 liter 109/L (referenceområde, 4-10 liter 109/L) med et differentielt antal neutrofiler 54,4%, eosinofiler 35,6%, et forhøjet absolut antal eosinofiler på 7,0 liter 109/L (referenceområde, 0-0, 5 liter 109/L), et forhøjet kreatininniveau på 219,2 liter/L (referenceområde, 53-132.6 liter/L), et forhøjet lithinsyre-niveau på 783,5 liter/L (referenceområde, 142-416 liter/L), et forhøjet C–reaktivt protein (CRP) – niveau på 29,90 mg/dL (referenceområde, 0-3 mg/dL), et faldende immunglobulin G-niveau på 4,34 g/L og et faldende immunglobulin et niveau på 612,00 g/L. protrombintiden (PT) blev lidt forlænget til 13,1 sekunder (referenceområde, 10,3-12,5 sekunder), den aktiverede partielle tromboplastintid (APTT) var i det normale interval på 28,7 sekunder, blodpladetallet var i det normale interval på 133 liter 109/L. Patienten var negativ for to gange undersøgt P-ANCA, C-ANCA og antinukleært antistof. Erythrocytsedimenteringshastigheden (ESR), C3, IgM, Tspot niveauer var inden for de normale intervaller. Serologiundersøgelserne for hepatitis B og toksoplasmose såvel som for antistoffer mod HIV var negative, og VDRL var ikke-reaktiv.
CT i brystet viste interstitielle læsioner og multiple scutellate vage i lungen på begge sider. Lungefunktionstest viste normal ventilationsfunktion, men positiv bronchial udfordringstest. Fibrolaryngoscope-undersøgelsen viste kronisk bihulebetændelse. Knoglemarvshyperplasi, eosinofili kunne observeres i knoglemarvsaspiration.
vi udførte hæmatoksylin-eosin-farvning på en sektion af en hudbiopsiprøve fra en hæmoragisk vesikel på højre underben. Der var omfattende vaskulær nekrose og mange histocytter, lymfocytter og eosinofiler omkring nekrosekarrene i den øvre dermis. Derudover var der diffuse inflammatoriske celleinfiltrationer i den midterste og nedre dermis, og især i det perivaskulære område. Mange neutrofiler, lymfocytter, neutrofilfragmenter og eosinofiler blev observeret omkring de kutane kar (figur 2).
Diskussion
CSS er en multisystemsygdom, der er karakteriseret ved astma, perifer eosinofili, perifer neuropati, lungeinfiltrater og paranasale sinus abnormiteter. Dens udbredelse i den generelle befolkning varierer fra 0,5 til 2.7 tilfælde / million indbyggere (4), og ofte observeret hos patienterne i tredje og fjerde årtier af deres liv.
klassisk CSS kan opdeles i tre kliniske stadier. Allergisk rhinitis og astma er typiske symptomer i første fase; alvorlige respiratoriske symptomer og svær eosinofili i perifert blod observeres ofte i anden fase; i tredje fase kan CSS påvirke stort set ethvert organsystem i kroppen og føre til dysfunktion af nogle vigtige organer med dårligere prognoser. Imidlertid havde vores nuværende patient ingen allergihistorie og lette respirationssymptomer, som kan vildlede den kliniske læges diagnose. Hudlæsioner er vigtige træk ved CSS, forekommer i omkring 55% af tilfældene (1,3) og forekommer ofte i tredje fase, som er det mest alvorlige kliniske stadium. Hovedtyperne af hudlæsioner, der findes i CSS, inkluderer (I) erythematøs makulopapules, der ligner erythema multiforme; (II) hæmoragiske læsioner, der spænder fra petechiae til omfattende ekkymose, og disse læsioner er ofte forbundet med hvaler, nekrose og sårdannelse; (III) kutane og subkutane knuder, der normalt er dybt siddende og ømme med en forkærlighed for hovedbunden. Vores nuværende patient havde næppe nogen beskrevne læsioner ovenfor, og han havde kun nogle almindelige makulopapuler, men ingen sårdannelse og knuder, som ofte blev vist i kliniske tilfælde af vaskulitis. I mellemtiden blev den alvorlige ridse og escharose antaget at være induceret af faktisk dermatitis, så ignorering af hudbiopsien, som oprindeligt blev fejlagtigt diagnosticeret som dermatitis eller medikamentudslæt. Til laboratorieundersøgelsen viste nogle undersøgelser, at ANCA-frekvensen i CSS var lige under 50% (5,6). Ofte har EGPA-patienternes ANCA et perinukleært fluorescensmærkningsmønster (P-ANCA) med anti-myeloperoksidase (MPO) specificitet. Vores nuværende patient tilhører ANCA-negative patienter, ifølge CSS-undersøgelser før, hvilket gør diagnosen vanskeligere. Hudbiopsi er nyttigt i diagnosen og forekommer ofte den typiske mikroskopiske ydeevne. Typisk patologi af CSS er omfattende vaskulær nekrose, mange eosinofiler omkring de kutane kar og ekstravaskulær granulomdannelse, og vores patologi var fuldstændig i overensstemmelse med den typiske patologipræstation.
diagnosen af CSS skal være baseret på følgende 6 klassificeringskriterier, og 4 ud af 6 kriterier skal være til stede ved diagnosen CSS: astma, eosinofili større end 10%, paranasal bihulebetændelse, ubundet lungeinfiltration og histologisk bevis for vaskulitis og mono – eller poly-neuropati. Vores patient overholdt 5 kriterier undtagen mono-eller poly-neuropati. Den differentielle diagnose inkluderer anden vaskulitis (f. eks. vasculitis), atopisk dermatitis, lægemiddelreaktion med eosinofili og systemiske symptomer(DRESS), hypereosinofilt syndrom (hes).
de fleste af CSS-patienter er følsomme over for systemiske kortikosteroider, som er en førstelinjebehandling for CSS. I mellemtiden er der nogle alternative immunsuppressivelægemidler som cyclophosphamid, asathioprin og mycophenolat, der er blevet anvendt til behandling af tilfælde, der er resistente over for kortikosteroider. Kombination af kortikosteroider og cyclophosphamid er den mest effektive behandling af CSS. Intravenøs immunoglobulin og plasmaferese anvendes også i den palliative terapi af CSS (7). Biologiske midler til behandling af kutan vaskulitis er stadig under undersøgelse. De vigtigste forskningsretninger er hæmning af produktionen af immunkompleks (Rituksimab), hæmning af aktivering af inflammatoriske celler (Antitumornekrosefaktor) og hæmning af kemotakse af inflammatoriske celler (anti-humant Afslapningsin eller Interleukin-8). (8).
Patientresultat
en høj dosis oral kortikosteroid (prednisolon 1 mg/kg) i 10 dage, humant immunglobulin (0, 3 g/kg) i 7 dage og nogle andre symptomatiske behandlinger såsom anti-infektiøs, leverbeskyttelse, ernæringsstøtte blev anvendt straks på tidspunktet for diagnosen CSS. Patienten forværredes dog stadig efter terapien, og plasmaferese blev udført en gang efter de 7 dages diagnose af CSS. Mens reducerede perifere tre blodcellelinjer skete i 10 dage efter kortikosteroidbehandling, og kompliceret sepsis og dissemineret intravaskulær koagulation (DIC) induceret af primær sygdomsforværring dukkede op. Endelig var patienten død i de 50 dages indlæggelse på intensivafdelingen beklageligt.
Anerkendelser
Ingen.
fodnote
interessekonflikter: forfatterne har ingen interessekonflikter at erklære.
Informeret Samtykke: Der blev indhentet skriftligt informeret samtykke fra patientens datter til offentliggørelse af dette manuskript og eventuelle ledsagende billeder.