iscenesættelse og Iscenesættelsesmetoder
mediastinal lymfeknudemetastaser er til stede hos næsten halvdelen af alle patienter med NSCLC. Nøjagtig iscenesættelse af NSCLC er afgørende for at bestemme behandlingsmuligheder, fordi påvisning af mediastinal lymfeknude metastase præoperativt har terapeutiske implikationer. I mangel af fjern metastase er dokumentationen af mediastinal metastase sandsynligvis den mest almindelige afskrækkende virkning at helbrede.15-26 det midlertidige TNM-system, der anvendes til lungekræft (Se boks 31.1) betegner ipsilateral peribronchial, intrapulmonal eller ipsilateral hilar lymfeknuder som N1 sygdom og ipsilateral mediastinal og subcarinal lymfeknudeinddragelse som N2 sygdom. Selvom N2-sygdom potentielt kan resekteres, får de fleste patienter med N2-sygdom multimodalitetsbehandling. Kontralateral lymfeknudeinddragelse af mediastinale eller hilære knuder eller enten ipsilaterale eller kontralaterale scalen eller supraklavikulære lymfeknuder betegnes N3 sygdom, som udelukker resektion (tabel 31.1 og Fig. 31.1, og se rubrik 31.1).12-14,26,27
forskellige teknikker er i øjeblikket tilgængelige til diagnosticering og stadium af lungekræft, herunder almindelig radiografi, computertomografi (CT), magnetisk resonansafbildning (MRI), positronemissionstomografi (PET), endobronchial ultralyd (EBUS) og EUS. CT-scanning af brystet er den nuværende standard, hvormed mediastinal lymfadenopati detekteres. Generelt betragtes lymfeknuder, der er større end eller lig med 1 cm ved CT-scanning i brystet, som unormale. En gennemgang af tidligere offentliggjorte undersøgelser afslører en nøjagtighed af CT-iscenesættelse af mediastinum på 52% Til 88%.28-38 denne variation er tilskrevet den brede vifte af korrelation af lymfeknudestørrelse til tilstedeværelsen af ondartet involvering. Selvom den generelle tendens er øget risiko for metastase, der korrelerer med stigende lymfeknudestørrelse, lymfeknudestørrelse er ikke et nøjagtigt kriterium til vurdering af risiko. Problemer forbundet med størrelse som kriterium inkluderer manglende evne til at differentiere inflammatoriske eller reaktive lymfeknuder fra ondartet involvering. I en undersøgelse var 37% af mediastinale lymfeknuder,der varierede i størrelse fra 2 til 4 cm, godartede, 38 og 40% af forstørrede knuder i en anden serie var ikke kræftformede.39 tilsvarende kan lymfeknuder i normal størrelse indeholde kræftfokus. McKenna og kolleger40 fandt ingen sammenhæng mellem tilstedeværelsen af mediastinale nodale metastaser og nodal størrelse. Metastaser kan findes i 21% af knudepunkter i normal størrelse.41
MR kan være lidt bedre end CT ved påvisning af mediastinal sygdom,42 og PET har vist sig at være bedre end CT til iscenesættelse af mediastinum.43,44 PET er ikke afhængig af en vilkårlig afskæring af størrelse for at diagnosticere ondartede knuder, men detekterer den øgede glykolytiske hastighed i metabolisk aktive tumorer. I en metaanalyse havde PET en følsomhed på 79% og en specificitet på 91% sammenlignet med CT, som havde følsomhed og specificitet på 60% og 77% til påvisning af mediastinal sygdom.43 i en anden meta-analyse foretaget af Tolosis og kolleger blev 44 præstationsegenskaberne for CT,PET og EUS til iscenesættelse af mediastinum i NSCLC sammenlignet. PET var mere nøjagtigt end CT eller EUS til påvisning af mediastinale metastaser med en følsomhed på 84% og en specificitet på 89% for PET sammenlignet med CT (følsomhed 57% og specificitet 82%) og EUS (følsomhed 78% og specificitet 71%). 1 cm), har falsk-negative resultater i tumorer med lav metabolisk aktivitet og har falsk-positive resultater i godartede læsioner såsom granulomatøs sygdom. Selvom PET har en relativt høj følsomhed, på grund af betydningen og implikationerne af iscenesættelse, specificitet er stadig for lav, og patologisk iscenesættelse søges stadig generelt.45-47
Fritscher-Ravens og associates48 udførte en prospektiv sammenligning af CT, PET og EUS til påvisning af metastatiske lymfeknuder metastaser hos patienter med lungekræft overvejes til operativ resektion. Efter bronkoskopisk evaluering blev CT, PET og EUS udført for at evaluere potentiel mediastinal involvering med bronkoskopisk biopsi og cytologi–bevist (n = 25) eller radiologisk mistænkt (n = 8) lungekræft før operation. Kirurgisk histologi blev brugt som” guldstandard ” og afslørede NSCLC hos 30 patienter, neuroendokrin tumor hos 1 patient og godartet sygdom hos 2 patienter. Med hensyn til den korrekte forudsigelse af mediastinal lymfeknudefase var følsomheden af CT, PET og EUS 57%, 73% og 94%; specificiteter var 74%, 83% og 71%; og nøjagtigheder var 67%, 79% og 82%. Resultaterne af PET kunne forbedres, når de kombineres med CT (følsomhed 81%, specificitet 94%, nøjagtighed 88%). Specificiteten af EUS (71%) blev forbedret til 100% ved fin nål aspiration (FNA) cytologi. Forfatterne konkluderede, at ingen enkelt billeddannelsesmetode alene var afgørende for vurderingen af potentiel mediastinal involvering. De foreslog også, at CT kan være nødvendigt for at evaluere pretrachealområdet og resten af brystkassen, og at PET kan være værdifuldt til at opdage fjerne metastaser.
når forstørrede lymfeknuder ses i mediastinum ved CT-scanning af brystet, er standard praksis at udføre en lymfeknudebiopsi for mere nøjagtig iscenesættelse. De traditionelle metoder til udførelse af en lymfeknudebiopsi er via CT eller bronkoskopi eller begge dele. Bronkoskopi med FNA bruges ofte til at evaluere mistænkelige paratracheal, hilar og subcarinal lymfeknuder set på CT.49-52 bronkoskopiens rolle i diagnosen og iscenesættelsen af NSCLC er veletableret og har en følsomhed på cirka 60%.53-59 bronkoskopi er imidlertid ikke i stand til at få adgang til det aortopulmonale vindue eller de ringere mediastinale knuder. CT-styret biopsi af mediastinum er begrænset af overliggende vaskulære og benede strukturer. Når lymfeknudestatus ikke bestemmes med CT eller bronkoskopi eller begge dele, udføres mediastinoskopi og i nogle tilfælde begrænset thoracotomi for at afklare sygdomsstadiet.37,60 – 62 disse procedurer er imidlertid mere invasive og kræver generel anæstesi og indlæggelse, hvilket øger tiden, omkostningerne og risikoen for iscenesættelsesprocessen.63