nye behandlingsmuligheder for mennesker med lægemiddelresistent epilepsi

anslået 65 millioner mennesker over hele verden har en form for epilepsi; en ud af 26 amerikanere vil udvikle epilepsi i deres levetid. Mange af disse mennesker er i stand til at kontrollere deres anfald med medicin, men mellem 30 og 40 procent har det, der kaldes lægemiddelresistent eller medicinsk ildfast epilepsi, hvor de ikke reagerer på standard medicin mod anfald.

James Tao, MD, ph.D., er en neurolog ved University of Chicago Medicine, der har specialiseret sig i diagnose og håndtering af epilepsi. Vi talte med ham om de forskellige kirurgiske og neurostimulerende behandlingsmuligheder for patienter med lægemiddelresistent epilepsi.

er du i stand til at bruge nogen af standardmedicinerne til nogen med lægemiddelresistent epilepsi?

dette er naturligvis en meget betydelig udfordring i behandlingen af en patient med lægemiddelresistent epilepsi. Vi forsøger at bruge kombinationer af forskellige medikamenter, typisk med forskellige virkningsmekanismer, forhåbentlig for at opnå den bedste effektivitet med hensyn til anfaldskontrol.

vi forsøger også at minimere bivirkningerne, fordi når du bruger flere lægemidler, er bivirkninger altid en stor bekymring. Ofte forsøger vi at finde en balance mellem god anfaldskontrol versus minimering af bivirkninger. Dette er lettere sagt end gjort med medicin. Mange gange er det trial and error. Nogle patienter foretrækker måske at få anfaldene kontrolleret så meget som muligt, mens andre patienter føler, at bivirkningerne virkelig er svækkende. De ville acceptere et ekstra anfald om måneden for at få færre bivirkninger eller have en bedre livskvalitet mellem anfald.

med medicinen vil patienter have en anfaldsbaseline, fra et par anfald om året til anfald hver måned eller hver uge. Nogle patienter kan have anfald hver dag. Desværre er dette en realitet for de fleste patienter med lægemiddelresistent epilepsi.

hvad er bivirkningerne fra epilepsi medicin?

de fleste patienter føler sig meget søvnige, døsige eller mangler energi. Andre har kognitiv svækkelse. Deres hukommelse bliver svækket på grund af medicin, eller deres evne til at tale kan også være nedsat. Der er også mange metaboliske bivirkninger. Mange af disse lægemidler kan forstyrre leverfunktionen. De kan forårsage knogletæthedsproblemer. Mange gange kan disse stoffer forstyrre behandlinger for andre medicinske tilstande som diabetes eller højt kolesteroltal. Disse bivirkninger er meget almindelige, og de kan være værre hos lægemiddelresistente patienter, hvor vi måske prøver kombinationer af medicin.

har de almindelige lægemidler forbedret sig gennem årene?

det er lidt stillestående til en vis grad. En af udfordringerne er, at vi i 1980 ‘ erne kun havde en håndfuld traditionelle anfaldsmedicin. Nu har vi 25 medicin, men procentdelen af mennesker med lægemiddelresistent epilepsi er stadig den samme. Hvad der virkelig er ændret NU er, at nogle af den nye generation af medicin faktisk har en bedre bivirkningsprofil med sammenlignelig effektivitet. Så nu behandler vi med medicin med færre bivirkninger, hvilket også er vigtigt for vores patienter, fordi bivirkningerne kan være lige så svækkende som anfald.

for en patient, der er lægemiddelresistent, hvad er nogle af de andre muligheder udover medicin?

traditionelt er der et par muligheder til rådighed for mennesker med medicinsk ildfast epilepsi. Den mest almindelige er epilepsi kirurgi, som er blevet udført siden 1940 ‘ erne. det er en meget moden procedure, meget pålidelig, men det meste af den kirurgiske behandling er stadig åben hjernekirurgi. For en patient med fokal epilepsi, hvor anfaldene skyldes en del af hjernen, forsøger du at fjerne anfaldsfokuset. Et sted mellem 60 og 70 procent af patienter med lægemiddelresistent epilepsi, der har denne operation, bliver anfaldsfri, hvilket er standarden for pleje, hvis medicinen ikke skulle fungere. Så enhver patient, der har lægemiddelresistent epilepsi, skal evalueres til operation.

åben hjernekirurgi er effektiv, men medfører også højere risiko for komplikationer, smerter og psykologiske virkninger. For nylig er minimalt invasiv epilepsi hjernekirurgi avanceret ganske markant, især en procedure kaldet laserablation for patienter med epilepsi. I den operation indsætter vi en lille laserfiber og brænder anfaldsfokuset væk, men behøver ikke at åbne kraniet.

vores center er et af de førende centre for epilepsi laserablation i landet. Vi har udført disse teknikker i de sidste fem eller seks år og har udviklet en hel del viden og ekspertise. I dag er 80 til 90 procent af epilepsioperationen i vores center minimalt invasiv gennem laserablation. Vi mener, at dette er et paradigmeskift i teknik. Patienter med epilepsi bør overvejes til den minimalt invasive teknik, hvis det er muligt. Hvis det ikke virker, er den åbne hjernekirurgi stadig tilgængelig for dem.

er der andre muligheder udover kirurgi?

Desværre er kun en lille procentdel af patienterne berettiget til kirurgisk behandling, fordi anfaldsfokuset skal være på et sted, der kan fjernes sikkert uden indflydelse på deres funktioner som sprog, styrke, syn osv. Men hos nogle af disse patienter kan anfaldsfokuset ikke lokaliseres tydeligt, eller anfaldsfokuset overlapper vigtige hjernefunktioner. Så kan vi ikke udføre operation for dem. Hvad gør vi?

nu har vi neuromodulation eller neurostimulation enheder. FDA har godkendt tre forskellige enheder: vagal nervestimulering (VNS), responsiv neurostimulering (RNS) og dyb hjernestimulering (DBS).

Hvordan virker de?

de er meget ens teknologisk. VNS implanteres som en pacemaker under huden nær kravebenet. Ledningerne går faktisk ikke ind i hjernen. De er viklet rundt om vagusnerven i nakkeområdet. Denne kan bruges til alle, der har epilepsi, fordi den ikke kræver et klart anfaldssted, og det er ret nemt at implantere.

RNS kræver imidlertid viden om, hvor anfaldsfokuset er, så implanteres enheden på kraniet. De tager et stykke knogle ud og passer generatoren på kraniet. Så er der to ledninger implanteret inde i hjernen omkring anfaldsfokuset. Når anfaldet kommer, kan enheden registrere det og sende et stærkt elektrisk stød for at afbryde anfaldet. Denne enhed ligner meget en hjerte defibrillator. Det er nok den mest effektive af alle tre enheder i vores erfaring, selvom det er lidt mere invasivt.

DBS er meget ens, implanteret inde i hjernen i thalamus, en anden del af hjernen. Det kræver ikke kendskab til anfaldsfokus, men bruger ledningerne til at stimulere forskellige områder til at kontrollere anfald.

hvor effektive er disse enheder?

generelt reducerer VNS anfald med omkring 50 procent. De er ikke kur, men de forbedrer symptomerne. For RNS er forventningen omkring 60 til 70 procent anfaldsreduktion over fem år. DBS har angiveligt sammenlignelig fordel for RNS, selvom vi har mindre erfaring med det.

hvilke andre nye udviklinger er i horisonten?

en anden vigtig udvikling er brugen af marihuana eller cannabis til behandling af epilepsi. Det er blevet godkendt af FDA for to pædiatriske epilepsi syndromer, en kaldet Dravet syndrom, og en anden kaldet Gastaut syndrom. Begge disse typer epilepsi har en høj risiko for intellektuel svækkelse. FDA godkendte CBD-olie under et mærke kaldet Epidioleks, og det har vist sig at være effektivt til at kontrollere anfald hos disse patienter. Vi har et par patienter i vores klinik, der også viser en fordel, så dette er et lovende stof.

hvad er udsigterne for patienter med lægemiddelresistent epilepsi?

jeg tror, vi har gjort betydelige fremskridt i de sidste par år. Den største udvikling er naturligvis marihuana eller CBD olie, fordi det er en helt anden kategori af anfaldsmedicin, der kan være lovende i kombination med andre lægemidler.

vi er også meget begejstrede for den minimalt invasive operation. Dette er et paradigmeskift i kirurgisk behandling. Denne teknik er ikke tilgængelig i noget andet land, og de fleste af epilepsicentrene i USA bruger stadig ikke denne teknik. Jeg tror, at dette vil blive den første linje kirurgiske mulighed for mennesker med lægemiddelresistent epilepsi. Og der er et stort potentiale i neurostimuleringsområdet. Vi er stadig i færd med at opbygge erfaring med hensyn til, hvordan disse enheder bedst kan bruges til forskellige patienter, men folk tror virkelig på fordelene.