Stop blødningen: 8 faldgruber, der skal undgås i blødningskontrol

Stop blødningen, den nationale kampagne, der blev indledt af Det Hvide Hus som reaktion på de mange nylige aktive skydehændelser i USA, har fået betydelig opmærksomhed og støtte i løbet af de sidste to år. Aktive skyttesituationer kombineret med forskning, der er kommet ud af konflikterne i Irak og Afghanistan, har hjulpet os med at præcisere, at den største årsag til forebyggelig død efter traumer er ukontrolleret blødning, hvad enten det er internt eller eksternt. Ved behandling af myokardieinfarkt er det længe blevet sagt, at ” tiden er muskel.”På samme måde i traumer har vi nu en større forståelse for, at tiden er røde blodlegemer, og hver RBC tæller mod traumepatientens ultimative overlevelse.

som et direkte resultat af denne erkendelse er flere forsømte blødningskontrolteknikker blevet hovedkomponenter i civile medicinske uddannelsesprogrammer designet til at uddanne borgerresponsere, offentligt sikkerhedspersonale og udbydere af lægebehandling på alle niveauer. Disse inkluderer teknikker, der engang kun blev udført inden for rammerne af OR — såsom pakning af et blødende blodkar — og indgreb, der længe var forkert — nemlig, turnetpåføring.

selvom disse blødningskontrolteknikker ikke er særlig vanskelige at lære og mestre, er der en række faldgruber relateret til at udføre disse interventioner, der kan påvirke det ultimative resultat af traumeofferet negativt.

i mange årtier har den traditionelle lære været, at anvendelsen af en turnering var proceduren for sidste valg, når det kom til at kontrollere blødning fra en arm eller et ben. Kun hvis alle andre blødningskontrolindsatser mislykkedes, skulle en turnering overvejes. Selv da blev det brugt med stor modvilje og forsigtighed af bekymring for at forårsage den efterfølgende amputation af det skadede lem.

erfaringerne fra de sidste 15 års kamp har tydeligt vist, at Anbefalede, kommercielt tilgængelige turneringer faktisk kan bruges sikkert. Data fra det amerikanske militær har vist, at overlevelse for traumeofre, der har anvendt en turnering, før de bløder i chok, er 9 gange større end for ofre, der modtager en turnering, efter at de går i chok. Derudover viser dataene, at turneringer sikkert kan anvendes på en ekstremitet i en periode på op til 2 timer uden bekymring for amputation. Faktisk har der ikke været nogen amputationer i det amerikanske militær som et direkte resultat af turnetpåføring hos patienter med en ansøgningstid på 2 timer eller mindre.

denne tidsperiode falder godt inden for tidsrammen for pleje af de fleste traumepatienter, der behandles i by-og forstæder i USA, hvilket betyder, at uddannede personer ikke længere bør tøve med at anvende en turnering til en ekstremitet for livstruende ekstern blødning. Turneringen bør ikke længere være det sidste valg til blødningskontrol — det skal være det første valg.

ikke at gøre en turnering tæt nok til at udslette den distale puls

når en turnering påføres en ekstremitet til blødningskontrol, skal den gøres tæt nok til fuldstændigt at udslette den distale puls. Dette er for at sikre, at intet blod kommer forbi turneringen og ind i ekstremiteten.

der er to vigtige grunde til dette. For det første, hvis blodet er i stand til at komme ud over turneringen, vil patienten fortsætte med at bløde og dermed besejre formålet med at anvende det i første omgang. For det andet, hvis turneringen ikke er stram nok til at fungere som en hindring for arterielt blod i strømmen, vil det mere end sandsynligt tjene som en hindring for venøs udstrømning. Dette øger sandsynligheden for at udvikle rumsyndrom i ekstremiteten, hvilket potentielt resulterer i muskel-og nerveskader.

Brug ikke en anden turnering

i de fleste tilfælde vil anvendelsen af en enkelt turnering kontrollere blødningen. Der er dog tilfælde, hvor en turnering er placeret og strammet så meget som muligt, men det er stadig utilstrækkeligt til at kontrollere blødningen. Disse situationer opstår typisk, når såret er placeret på den nedre ekstremitet, og turneringen er blevet påført låret.

erfaringen viser, at en enkelt turnering muligvis ikke er i stand til at kontrollere blødning — eller udslette den distale puls — hos traumeofre med store, meget muskuløse lår eller dem, der er overvægtige. I disse tilfælde bør der ikke tøve med at anvende en anden turnering. Placer den anden turnering direkte over og ved siden af den første turnering, og stram den efter behov, indtil blødningen stopper.

periodisk løsning af en turnering

i mange årtier lærte førstehjælpsklasser, at når en turnering blev påført en ekstremitet, skulle turneringen løsnes hvert 15.til 20. minut for at lade blod vende tilbage i armen eller benet. Tanken var, at ved at lade blod komme ind i ekstremiteten igen, ville frisk ilt blive leveret til ekstremiteten, hvilket gjorde det bedre i stand til at tolerere turneringen og dermed overleve længere. Men som man kan gætte, er resultatet af at løsne en turnering, at offeret begynder at bløde igen.

tidligt i krigen i Irak og Afghanistan anbefalede det amerikanske militær praksis med periodisk løsning. Men efter næsten at have forårsaget flere soldaters død fra gradvis udryddelse ændrede militæret sin praksis. Den nuværende anbefaling er, at når en turnering er påført og strammet, bør den ikke løsnes eller fjernes, før blødningskilden kan kontrolleres på andre måder.

brug af en improviseret turnering

når en kommerciel turnering ikke er tilgængelig, vil mange enkeltpersoner forsøge at forme en improviseret turnering ved hjælp af de materialer, der er til rådighed. Disse inkluderer ofte materialer som bælter, snor, reb eller snørebånd. Faktum er, at improviserede turneringer for ofte undlader at nå det ønskede mål om blødningskontrol eller føre til sekundære komplikationer.

for eksempel er det normalt mislykket at bruge et læderbælte som en turnering, fordi læderet er for stift og ikke kan snoet og strammes tilstrækkeligt for at stoppe blødningen. Snor, reb og snørebånd kan ofte gøres stramme nok til at stoppe blødning, men de er normalt ret tynde og smalle. Al kompression påføres et så lille område, at de ofte resulterer i skade på underliggende strukturer såsom nerver. Endelig kan mange improviserede turneringer ikke strammes nok til at hindre arteriel blodgennemstrømning og tjener kun som venøse turneringer (se nummer 2 ovenfor).

den traditionelle lære om konstruktion af en improviseret turnering var at rulle eller folde en kravat (eller andet ret bøjeligt materiale) til en bredde på cirka 2 tommer og stramme den med en slags ankerspil. De fleste kommercielt tilgængelige turneringsprodukter, især dem, der anbefales af det amerikanske militær, er mindst 1,5 tommer i bredden (eller bredere) og inkluderer ankerspil. Brede turneringer tolereres bedre af offeret og mindre tilbøjelige til at forårsage skade på underliggende strukturer.

i virkeligheden kræver improvisering af en turnering viden om den korrekte procedure og praksis, der skal udføres rettidigt. Hvis du ikke øves i at improvisere en turnering, eller der ikke er nogen rigtige materialer til rådighed, er min anbefaling at anvende direkte tryk ved hjælp af dine hænder (se nummer 8 nedenfor).

pakning af et sår med et hæmostatisk gasbindeprodukt og forudsat at du er færdig

hæmostatisk gasbind er et kommercielt tilgængeligt produkt, der normalt består af en gasbindrulle, der er imprægneret med en forbindelse som kaolin eller chitosan. Når du pakker et sår med et af disse produkter, er der en række vigtige punkter at huske.

• først skal blødningspunktet i såret visualiseres. Hvis såret er fyldt med blod, skal det forsigtigt tørres ud, så det blødende kar i såret kan ses.
• for det andet skal det hæmostatiske gasbind placeres direkte på det visualiserede blødningspunkt, og trykket skal opretholdes på stedet, mens pakningen skrider frem.
• for det tredje skal så meget af gasbindet som muligt pakkes i det åbne sår. De fleste af disse gasbindruller er 12 fod lange. Dit mål er at forsøge at få hele 12 fødder pakket ind i såret.
• for det fjerde, når såret er pakket, skal der påføres direkte tryk direkte på pakningen og såret i en periode på mindst 3 minutter (døgnet rundt). Disse produkter fungerer ikke kun af sig selv; alle kræver en periode med direkte pres. Det er kombinationen af pakning og direkte tryk, der hjælper med at kontrollere blødningen. Ved at pakke såret så tæt som muligt med gasbind og derefter påføre tryk oven på pakningen overføres trykket ned i såret og på blødningsbeholderen.
• endelig, efter at de 3 minutters direkte tryk er gået, skal du revurdere. Hvis blødningen kontrolleres, skal du pakke stedet med en slags elastisk bandage, såsom et Ace-bandage, for at holde pakningen på plads. Hvis blødningen fortsætter, skal du pakke mere gasbind ovenpå og anvende direkte tryk igen.

at lade offerets ubehag og smerte forstyrre det, du skal gøre

det bør ikke komme som nogen overraskelse, at alle disse blødningskontrolinterventioner — turnetpåføring, sårpakning og direkte tryk — øger patientens ubehag og forårsager betydelig smerte. Nylige militære rapporter fortæller om soldater, der har mistet det meste af et ben til en eksplosion og havde en turnering anvendt på det, der var tilbage af ekstremiteten. Disse soldater rapporterer ofte større smerter fra turneringen end fra selve amputationen.

en patients smerte og ubehag bør ikke afholde dig fra at gøre det, der er nødvendigt for at kontrollere hans eller hendes blødning. Fortæl patienten, at du ved, hvad du er ved at gøre, vil give dem smerter, men det er nødvendigt at stoppe blødningen og redde dem fra ekssanguination. Giv analgesi så hurtigt som muligt i betragtning af situationen.

gør intet, når en turnering eller sårpakningsforsyninger ikke er tilgængelige

Hvad gør du, når blødningskontrolforsyninger ikke er tilgængelige eller er blevet brugt på et andet offer? Manglen på en turnering eller hæmostatisk gasbind bør ikke stoppe indsatsen for at kontrollere blødning. Selv uden udstyr kan blødning ofte kontrolleres og stoppes.

direkte tryk på et sår ved hjælp af to hænder og kropsvægt er en effektiv metode til at bremse blødning eller stoppe det helt. Ulempen, hvis du kan kalde det det, er, at denne metode til blødningskontrol tager tid at være effektiv. I mange tilfælde vil det tage 10 eller flere minutters kontinuerligt tryk at dæmme op for blodgennemstrømningen og danne en passende blodprop ved blødningspunktet. Vigtigst er det, at der ikke bør være nogen frigivelse af trykket i løbet af denne tid for at se, om det er effektivt. At lade op på trykket vil lade blødningen begynde på ny og fortryde enhver fordel opnået indtil det tidspunkt.

hvis hæmostatisk gasbind ikke er tilgængelig, kan sårpakning stadig udføres ved hjælp af enten almindeligt gasbind eller en ren klud. Begge er lige så effektive som hæmostatisk gasbind. Den primære forskel er tid. I modsætning til med hæmostatisk gasbind (som skal påføres med direkte tryk i mindst 3 minutter), kræver sår pakket med almindeligt gasbind eller klud, at trykket opretholdes i længere tid.

ingen skal dø af ukontrolleret blødning

som det blev anbefalet af Hartford Consensus om forbedring af overlevelse fra aktive skydespil, bør ingen dø af ukontrolleret blødning. Teknikker og interventioner, der er blevet valideret som effektive efter års konflikt — og undgå almindelige fejl og faldgruber i applikationen — vil hjælpe både uddannede udbydere og borgerresponsere med at optimere overlevelsen for blødende ofre.

Peter T. Pons, MD, FACEP er professor emeritus i Institut for akutmedicin ved University of Colorado School of Medicine.

anbefalede ressourcer

American College of Surgeons. Stop blødningen. www.bleedingcontrol.org.

strategier til forbedring af overlevelse i aktiv skydespil og forsætlige Masseulykkehændelser: et kompendium. Bull Am Coll Surg. 2015; 100 (15) Suppl.

Kragh JF. Overlevelse med nødsturnet bruges til at stoppe blødning i større lemmer traumer. Ann Surg. 2009; 249 (1): 1-7.

Kragh JF. Praktisk brug af nødturnietter for at stoppe blødning i større lemmer traumer. J Trauma. 2008; 64 (2 Suppl): S38-49.

Bulger EM, Snyder D, Schoelles K, et al. En evidensbaseret præhospital retningslinje for ekstern blødningskontrol: American College of Surgeons Udvalget om traumer. Prehosp Emerg Pleje. 2014;18(2):163-73.

vandmænd JM, Van Py, Hamilton GJ, Sambasivan C, Differding JA, Schreiber MA. Avancerede hæmostatiske forbindinger er ikke bedre end gasbind til pleje under brandscenarier. J Trauma. 2011;70(6):1413-9.