kliniske videnskaber
Vilhelms syndrom. Udvikling af et nyt pointsystem for klinisk diagnose
Síndrome de Williams: proposta de sistema de pontuação para diagnóstico clinico
Sofia Mizuho Miura Sugayama; Cláudio Leone; Maria de Lourdes Lopes Ferrari Chauffaille; Thelma Suely Okay; Chong Ae Kim
Barns Institute, São Paulo University Medical School – São Paulo/SP, Brasilien. E-mail: [email protected]
abstrakt
formål: at udvikle et scoringssystem baseret på kliniske fund for at hjælpe børnelæger med diagnosen Vilhelm syndrom og at afgrænse, hvornår den fluorescerende in situ hybridiseringstest til påvisning af mikrodeletion ved 7k11.23 kan være nødvendig.
metoder: den fluorescerende in-situ hybridiseringstest blev udført på 20 patienter, der præsenterede Vilhelm syndrom suggestive kliniske træk. Elleve undersøgelser blev udvalgt fra litteraturen, hvor der var 2 grupper: patienter med positive eller negative fluorescerende in situ hybridiseringstest. Toogfyrre kliniske egenskaber blev sammenlignet med dem, der blev rapporteret i litteraturen for at bestemme, hvilke der var forbundet med de berørte patienter (dvs.bærende sletninger) ved hjælp af metaanalyse. Den 2-tailed Fisher nøjagtige test blev anvendt således, at hyppigheden af fund observeret i fluorescerende in-situ hybridiseringspositive og fluorescerende in-situ hybridiseringsnegative patienter kunne sammenlignes i den foreliggende undersøgelse sammen med patienterne fra litteraturen. Vi udviklede et scoringssystem baseret på kliniske fund og deres signifikante tilknytning til patienter med positive fluorescerende in situ hybridiseringstest. Framiddelværdierne og standardafvigelsesværdierne for dataene fra vores patienter, vi bestemte cut-off-score, der angav behovet for en fluorescerende in situ hybridiseringstest for at bekræfte diagnosen.
resultater: sytten patienter var fluorescerende in-situ hybridisering positiv, og 3 var fluorescerende in-situ hybridisering negativ. De mere diskriminerende fund blandt fluorescerende in-situ hybridiseringspositive patienter var følgende: typiske facies, lav fødselsvægt, fodringsvanskeligheder, forstoppelse, supravalvar aortastenose, mental retardering og venlig personlighed. Fordelingen af punkterne blandt de 20 patienter varierede fra 19 Til 28 point med en gennemsnitsværdi på 23, 3 ud af en mulig total på 31 point. Afskæringsresultatet, der angav behovet for en fluorescerende in situ-hybridiseringstest, var 20.
konklusioner: Vores scoringssystem gør det muligt for læger at skelne mellem de personer, der pålideligt kan diagnosticeres som havende Vilhelms syndrom udelukkende fra de kliniske fund, og dem, der har brug for at gennemgå fluorescerende in situ hybridiseringstest for en korrekt diagnose.
nøgleord: Vilhelms syndrom. Kromosom 7. In-situ hybridisering. Elastin gen.
RESUMO
OBJETIVOS: At udvikle et score-system baseret på kliniske fund for at hjælpe børnelæger i den kliniske diagnose af Vilhelms-Beuren syndrom og i indikationen af fluorescens in situ hybridiseringstest for at detektere mikrodeletion ved 7k11.23.
metoder: in situ-hybridiseringstesten ved fluorescens blev udført hos 20 patienter påvirket af Vilhelm-Beuren syndrom, hvor 42 kliniske fund blev undersøgt. For at fastslå, hvilke af disse fund der ville være forbundet med In situ-hybridiseringstesten ved positiv fluorescens, blev der udført en metaanalyse med 11 litteraturstudier, hvor der var to grupper, in situ-hybridisering ved positiv og negativ fluorescens. Frekvenserne af fundene til stede hos forsøgspersonerne positiv fluorescens og negativ fluorescens i denne undersøgelse blev sammenlignet sammen med patienterne i litteraturen gennem Fishers nøjagtige test. Vi udviklede et score-system baseret på resultaterne, der viste signifikant korrelation (p<0,001) for patienter in situ hybridisering ved positiv fluorescens. Vi bestemte værdierne svarende til percentilerne baseret på middel-og standardafvigelsen, beregnet ud fra de 20 patienter i denne undersøgelse.
resultater: sytten patienter blev hybridiseret in situ ved fluorescenspositiv og tre ved fluorescenspositiv. De mest diskriminerende fund i In situ hybridisering ved positiv fluorescens (3 point i scoren) var: typisk, lav fødselsvægt, spisevanskeligheder, forstoppelse, supravalvary aortastenose, psykisk handicap og venlig personlighed.Fordelingen af værdier blandt de 20 patienter varierede fra 19 Til 28 point med et gennemsnit på 23,3 point.
konklusioner: den udarbejdede score fik lov til at foreslå værdien på 20 point til indikation af in situ hybridiseringstesten ved fluorescens hos patienter med klinisk mistanke om Vilhelms-Beuren syndrom.
UNITERMOS: Vilhelms-Beuren syndrom. Menneskelige kromosomer par 7. Hybridisering in situ. Gene da elastina.
introduktion
er sjælden (1:20.000 til 1:50.000 levende fødsler) 1 og er karakteriseret ved flere anomalier, herunder typiske ansigtsdysmorfier, medfødte hjertefejl, vækstmangel, mental retardering (MR) og lejlighedsvis infantil hypercalcæmi.2,3 Vilhelms syndrom betragtes som en segmental aneusomi på grund af en hemisygøs deletion af et sammenhængende gen ved den lange arm af kromosom 7 (7k11.23).4,5 de fleste personer med VS (99%) har en 1,5 megabase sletning i 7k11.23 omfatter elastin genet (ELN) og 25-35 andre gener,5,6, som alle kan påvises ved fluorescerende in situ hybridisering (fisk).7,8
diagnose af vs stilles ved klinisk evaluering, normalt i spædbarnet, når de typiske ansigtsegenskaber bliver mere tydelige og bliver genkendelige så tidligt som 4 måneders alder.9 FISKETESTEN er nyttig til bekræftelse af diagnosen, fordi det brede fænotypiske spektrum hindrer diagnosen, især i det første leveår. Denne undersøgelse er en del af et institutionelt projekt, der sigter mod at etablere det genetiske grundlag, hvis fremherskende medfødte anomalier10 og dets formål var at udvikle et scoringssystem baseret på objektive kliniske fund fra vs-patienter til at hjælpe generelle børnelæger med at stille en klinisk diagnose af sygdommen.
metoder
tyve patienter, der præsenterede antydende kliniske træk ved vs, blev inkluderet. Gennemsnitsalderen på diagnosetidspunktet var 5,9 år. Karyotyper af lymfocytter fra en perifer blodprøve blev evalueret ved anvendelse af Giemsa-Trypsin-Giemsa banding. Hemisygositet for elastin genet blev identificeret ved anvendelse af fisk (fluorescensin-situ hybridisering) med LSI Vilhelms Syndromregion DNA probe (VYSIS purpur) (Figur 1, 2 og 3a, b) som beskrevet andetsteds.11
vi udførte også en metaanalyse af 11 undersøgelser udvalgt fra litteraturen for at etablere de kliniske træk, der er forbundet med FISKEPOSITIVE patienter; disse undersøgelser var dem af Borg et al (1995),12 brygger et al (1995),13 Kotsot et al (1995),14 Lavery et al (1995),15 Nickerson et al (1995),16 Joyce et al (1996)17, Peres Jurado et al (1996),18 Brondum-Nielsen et al (1997),19 Elcioglu et al (1998);20 Mila et al (1999),21 og Beust et al (2000).22 i alt 597 patienter med VS varanalyseret (inklusive 20 patienter i vores prøve), og blandt dem havde 361 individer mikrodeletion af ELN locus. Vi valgte værker, der lignede vores undersøgelse, dvs. med hyppigheden af kliniske træk kategoriseret i 2 grupper: personer, der var fisk-positive eller fisk-negative.
toogfyrre kliniske egenskaber blev analyseret fra 577 patienter som følger: lav fødselsvægt, fodringsvanskeligheder, manglende trivsel, opkastning, obstipation, bitemporal indsnævring, bred pande, periorbital fylde, flad malar, fulde kinder, lav næserod, kort vendt næse, lang Filtrum, bred mund, tykke læber, lille kæbe, dental anomalier, hæs stemme, strabismus, stellat iris mønster, supravalvulær aortastenose (SVAS), lungearteriestenose, mitralventil prolaps, aorta coarctation, ikke-SVA medfødt hjertesygdom, navlestreng/inguinal brok, nyreanomalier, arteriel hypertension, hypercalcæmi, ledd kontrakturer, femte finger clinodactyly, hypoplastiske negle, kort statur, mikrocefali, hypotoni, udviklingsforsinkelse, hyperacusis, mental retardation, overvenlighed, hyperaktivitet, angst og lakvaciousness.
vi brugte 2-tailed Fisher eksakt test til at sammenligne hyppigheden af kliniske egenskaber præsenteret af vores patienter, der var fisk-positive og fisk-negative såvel som dem rapporteret i litteraturen ved hjælp af meta-analyse.22 vi betragtede en sammenhæng mellem kliniske fund og tilstedeværelsen af en mikrodeletion ved elastin gen locus som statistisk signifikant, når P < 0,001.
signifikansniveauet (a = 0,05) blev justeret ved hjælp af Bonferronis korrektion til flere sammenligninger. Dette blev opnået ved at dividere signifikansniveauet (a = 0,05) med det samlede antal parvise sammenligninger af tilstedeværelsen af mikrodeletionen med de kliniske egenskaber (42). Brug af et så strengt signifikansniveau reducerer chancerne for en type i-fejl eller Bonferronis effekt. Bonferronis korrektion anvendes, når flere afhængige eller uafhængige statistiske tests udføres samtidigt. Selvom en bestemt alfaværdi kan være passende for hver enkelt sammenligning, er den ikke passende for sættet af alle sammenligninger. For at undgå et stort antal falske positiver skal alfa-værdierne Sænkes for at tage højde for antallet af sammenligninger, der udføres.23,24
vi udviklede et scoringssystem (tabel 1) baseret på de kliniske fund, for hvilke metaanalyse viste en signifikant sammenhæng (P < 0.001) med FISKEPOSITIVE tests. Vi inkluderede også kliniske fund med signifikansniveauet tæt på det justerede “a” ved hjælp af Bonferronis korrektion for at have et større antal objektive variabler, hvilket letter vs-diagnosen for generelle børnelæger. Scoringen blev udført som følger: 3 point for de kliniske fund med et signifikansniveau under P < 0,001, 2 point for karakteristika med P tæt (skønt ikke statistisk signifikant) på den justerede “a” ved hjælp af Bonferronis korrektion; og 1 point for funktionerne med P tæt på a uden at bruge korrektion for Bonferronis fejl (dvs.a = 0.05), hvilket ville have været signifikant, hvis P ikke var blevet korrigeret. Vi besluttede at udelukke nogle funktioner, der kunne have været inkluderet i scoringssystemet udelukkende efter disse kriterier, fordi disse funktioner ikke kan karakteriseres objektivt. Kolmogorov-Smirnov-metoden blev brugt til at kontrollere, om de værdier, der blev opnået af scoringssystemet, præsenterede en Gaussisk fordeling.23 vi korrelerede scorerne med percentilerne, baseret på midlerne og standardafvigelserne af de data, der blev indsamlet fra de 20 patienter i denne undersøgelse.
resultater
den GTG-farvede karyotype var normal hos alle 20 patienter. Deletionen af elastingenet blev fundet hos 17 ud af 20 patienter. I begge grupper var de vigtigste klager manglende trivsel og fodringsproblemer. Forstoppelse blev observeret hos 59% af FISKEPOSITIVE patienter. Alle patienter præsenterede typiske facies (figur 4a, b). Dental anomalier, hæs stemme, strabismus, stellat mønster af iris og retinal fartøj tortuosity blev kun observeret hos fisk-positive patienter. Hjerteabnormiteter blev diagnosticeret hos alle patienter, der var FISKEPOSITIVE undtagen 1, men de var fraværende hos FISKNEGATIVE patienter. De hyppigste hjertefejl var supravalvar aortastenose (SVAS), gren pulmonal stenose og mitralklapprolaps. Derudover blev inguinal og navlebrok påvist hos 41% af FISKEPOSITIVE patienter og hos 1 fisk-negativ person. Nyreanomalier blev diagnosticeret hos 5 / 17 FISKEPOSITIVE patienter og hos 1 person fra den fisk-negative gruppe. Hypertension blev diagnosticeret hos 3 patienter med genomiske sletninger og hos ingen af patienterne uden sletninger. Selvom hypercalcæmi ikke blev observeret i vores prøve, blev intermitterende hypercalciuri påvist hos 4 ud af 17 FISKEPOSITIVE patienter og hos 2 ud af de 3 fisk-negative. Alle patienter præsenterede hypotoni, forsinket psykomotorisk udvikling og motorisk ukoordinering. Hyperacusia blev fundet hos 59% af de FISKEPOSITIVE patienter og i ingen af de fisk-negative grupper. Mental retardation (MR) og den venlige personlighed forekom hos 95% af alle patienter, dvs.hos alle patienter med genomiske sletninger og hos 2 af de 3 patienter uden sletninger.
detaljerne i scoringssystemet er som følger (Se også tabel 1):
forekomsten af typiske ansigtsdysmorfier (bitemporal indsnævring, bred pande, periorbital fylde, fulde kinder, kort opadvendt næse, lang Filtrum, bred mund, tykke læber), manglende trivsel, fodringsvanskeligheder, forstoppelse i barndommen, dental anomalier, SVAS, MR og venlig personlighed var signifikant hyppigere (P < 0,001) i gruppen med genomiske sletninger end i gruppen uden sletninger; disse egenskaber blev tildelt en score på 3.
Lira Strabismus, lav nasal rod, flad malar og udviklingsforsinkelse viste signifikant tilknytning til genomiske sletninger ved univariat analyse ved a = 0,05. P-værdierne var tæt på den justerede alfa-værdi ved brug af Bonferronis korrektion; disse egenskaber blev tildelt en score på 2.
ikke-SVAS medfødt hjertesygdom, arteriel hypertension, ledkontrakturer, hyperacusis og hypoplastiske negle viste en signifikant sammenhæng med univariat analyse ved a = 0.05, men p-værdierne var tættere på A-værdien end værdien korrigeret for Bonferronis fejl; disse egenskaber blev tildelt en score på 1.
tilskrivning af score i henhold til de beskrevne værdier varierede de samlede score hos de 17 FISKEPOSITIVE patienter fra 19 (sag 1) til 28 point (tilfælde 8 og 13) ud af en mulig samlet score på 31. Scorerne i de 3 fisk-negative patienter var 12 (sag 6), 15 (sag 9) og 16 (sag 16). (Tabel 2 viser den individuelle scoring for vores prøve). Middelværdien af fordelingskurven for de samlede point fra vores patienter var 23.3 (median 24) og standardafvigelsen var 2,8. 95% konfidensintervallet for gennemsnittet var 17,8 (nedre grænse) til 24,7 (øvre grænse).
25-percentilen af scorekurvefordelingen var 18 point. For at øge nøjagtigheden af scoringssystemet valgte vi at etablere cut-niveauet på 20 point, fordi denne værdi var mellem 10 og 15 percentiler i den gaussiske kurve. Sandsynligheden for, at en patient med en værdi, der er lig med eller højere end 20 point, har en negativ FISKETEST, ville således være lav i vores scoringssystem. Derfor vil FISKETESTEN være angivet for personer, der mistænkes for at have VS, men som har en samlet score på mindre end 20 point.
diskussion
andelen af de fisk-positive patienter og fisk-negative i det nuværende arbejde og patienterne fra litteraturen, der anvendes til udførelse af metaanalyse, er anført i tabel 3. Vi observerede, at der i de værker, hvor hyppigheden af FISKEPOSITIVE tests var lav sammenlignet med størstedelen af undersøgelserne, ikke var et strengt klinisk kriterium for udførelse af FISKETESTEN. Joyce et al (1996) 17 udførte fisk på en serie på 52 patienter opdelt i 3 grupper: 23 klassiske vs-individer; 22 atypiske patienter med mistænkt VS; og 7 patienter med isoleret SVA ‘ er og perifer lungestenose. I den klassiske vs-gruppe havde 22/23 (96%) en mikrodeletion på ELN locus. I den mistænkte vs-gruppe blev 2/22 (9%) patienter fundet med mikrodeletion. Blandt 7 patienter med isoleret SVA ‘er og perifer lungestenose var FISH-testen positiv hos kun 1/7 (14%) individer med SVA’ er. I stikprøven af Brondum-Nielsen et al.havde 19 19/24 FISKEPOSITIVE patienter med mistanke om VS typiske manifestationer af vs. Ingen af de 20 fisk-negative individer præsenterede typiske træk ved VS, og fisk blev udført på grund af udviklingsforsinkelsen og tilstedeværelsen af nogle suggestive egenskaber ved vs.
de 9 karakteristika (lav fødselsvægt, fodringsproblemer, obstipation i barndommen, typiske ansigtsegenskaber, dental anomalier, hæs stemme, SVAS, MR og venlig personlighed), der viste en signifikant forskel mellem FISKEPOSITIVE patienter og fisk-negative erklassiske træk ved vs.7,8 disse egenskaber var blevet beskrevet før opdagelsen af mikrodeletionen ved 7k11.23.2,3
lav fødselsvægt tilskrives intra-uterin vækstretardering, som blev fundet for de fleste FISKEPOSITIVE patienter i de undersøgelser, vi valgte til metaanalyse. Fodringsvanskeligheder og obstipation var også til stede med øget hyppighed hos FISKEPOSITIVE individer fra de udvalgte undersøgelser, og disse er også almindeligt observerede komplikationer forbundet med hypercalcæmi i spædbarnet.9 hypercalcæmi viste imidlertid ikke en signifikant forskel mellem FISKEPOSITIVE patienter og fisk-negative i metaanalysen, fordi den er dokumenteret i den generelle befolkning med lav frekvens.
selvom de typiske ansigtstræk blev præsenteret af de fleste personer med mistanke om VS, diskriminerede denne egenskab mellem patienter, der havde mikrodeletion. Vi tilskriver denne kendsgerning til nogle undersøgelser, der havde udført FISKETEST hos et stort antal patienter uden ansigtsdysmorfier, der er karakteristiske for vs. De fleste af disse personer præsenterede udviklingsforsinkelse, HR, eller hypercalcæmi og nogle af de 11 ansigtstræk, der omfatter de typiske ansigtsaspekter af vs.
Supravalvar aortastenose var signifikant forbundet med mikrodeletion, fordi hyppigheden af denne hjertefejl var meget lav hos det store antal FISKNEGATIVE patienter. Hyppigheden af hæs stemme hos FISKNEGATIVE patienter var meget lav i undersøgelserne af Joyce et al,17 Mila et al,21 og Beust et al22 og var fraværende hos FISKNEGATIVE patienter i undersøgelsen af Borg et al12 og i vores prøve.
der er 4 fænotype scoringssystemer for VS i litteraturen. Preus (1985) 26 studerede 52 patienter med en klinisk mistanke om VS og udarbejdede et detaljeret system baseret på 50 kliniske træk, hvoraf de fleste bestod af mindre ansigtsdysmorfier og analyser af dermatoglyffer. (1995) 8 udviklede et fænotype-scoringssystem baseret på 6 kliniske fund af 110 patienter med VS, der havde mikrodeletion ved 7k11, 23 bekræftet af FISH-testen. Patienterne med 4 til 10 point i dette scoringssystem blev anset for at have “klassisk VVM”, og dem med point mellem 0 og 3 blev anset for at være “usikre” med hensyn til at have en VVM-diagnose.
vi brugte ikke Preus-scoren til vores prøve på grund af kompleksiteten og tilstedeværelsen af flere subjektive egenskaber. Diskriminerede ikke mellem typiske og atypiske patienter i vores prøve, fordi den samlede score for fisk-positive og-negative patienter blev klassificeret i samme kategori som den klassiske vs-fænotype.
et klinisk pointsystem baseret på en undersøgelse af 107 patienter med VS bekræftet af FISH-testen er blevet foreslået (Sundhedsovervågningen for børn med Vilhelms syndrom (2001)27 fra Udvalget om genetik fra American Academy of Pediatrics). Dette scoringssystem er opdelt i 7 elementer: vækst, adfærd, udvikling, ansigtstræk, hjerte-kar-problemer, bindevæv abnormitet, og calcium undersøgelser.
den tidlige diagnose af VS er afgørende for tilstrækkelig håndtering af kardiovaskulære, nyre-og urinære28 komplikationer, herunder risiko for pludselig død.29,30 I betragtning af variabiliteten af vs-udtryk udviklede vi et forenklet scoringssystem med objektive kliniske træk for at lette den kliniske diagnose for generelle børnelæger, der ikke er bekendt med vs.
i henhold til tabel 1 antyder tilstedeværelsen af træk, der resulterer i 20 point, stærkt vs, mens samlede point under denne værdi indikerer behovet for at udføre FISKETESTEN for at etablere den passende diagnose.
anerkendelser
forfatterne er taknemmelige for Kikue Terada Abe, ph.d., for at have udført FISKETESTENE.
2. JCP, Barratt-Boyes BG, lav JB. Supravalvulær aortastenose. Cirkulation 1961; 21:1311-18.
3. Beuren AJ. Supravalvulær aortastenose: et komplekst syndrom med og uden mental retardation. Fødselsdefekter: OAS VIII 1962; 5: 45-56.
5. Merla G, Ucla C, Guipponi M, Reymond A. identifikation af yderligere udskrifter i kritisk region. Hum Genet. 2002;110:429-38.
6. Merla G, Henrichsen CN, Lyle R, C, M-T, et al. Submikroskopisk deletion hos patienter med Vilhelms-Beuren syndrom påvirker ekspressionsniveauer af de ikke-semisygøse flankerende gener. Am J Hum Genet. 2006;79:332-41.
10. Okay TS, Oliveira, Rais-Junior R, Rodrigues JC, Del Negro GMB. Hyppighed af df508-mutationen hos 108 cystiske fibrosepatienter I S kurso Paulo: sammenligning med rapporterede Brasilianske data. Tandklinik. 2005; 60(2):131-134.
12. Borg i, Delhanty JDA, Baraitser M. påvisning af hemisygositet ved elastin locus ved FISKEANALYSE som en diagnostisk test i både klassiske og atypiske tilfælde af Vilhelms syndrom. J Med Genet. 1995;32:692-6.
14. D, Bernasconi F, Brecevic L, Robinson, kys P, Kossolanyi G, et al. En af de mest almindelige årsager til denne sygdom er, at det er en sygdom, der er forårsaget af en person. Eur J Pediatr. 1995;154:477-82.
18. Molekylær definition af kromosom 7-deletion i Vilhelms syndrom og oprindelsesforældreeffekter på vækst. Am J Hum Genet. 1996;59:781-92.
19. Brondum-Nielsen K, Beck B, Gyftidimou J, Horlyk H, Liljenberg U, Petersen MB, et al. Undersøgelse af sletninger på 7k11. 23 I 44 patienter henvist til Vilhelm-Beuren syndorme, ved hjælp af fisk og fire DNA polymorfier. Hum Genet. 1997;99:56-61.
21. M, Carrio A, Sanches A, Gomes D, Jimenes D, Estivill et al. Klinisk karakterisering, molekylær og FISKESTUDIER hos 80 patienter med klinisk mistanke om Vilhelm-Beuren syndrom. Med Clin. 1999;113:46-9.
22. Beust G, Laccone FA, del Pilar AM, vessel A. kliniske aspekter og genetik af Vilhelm-Beuren syndrom: klinisk og molekylærgenetisk undersøgelse af 44 patienter med mistænkt Vilhelm-Beuren syndrom. Klin Padiatr. 2000;212:299-307.
24. Perneger TV. “Hvad er der galt med Bonferroni justeringer.”Brit Med J. 1998; 316: 1236-8.
26. Preus M. Uilams syndrom: objektiv definition og diagnose. Clin Genet. 1984;25:422-8.
27. Sundhedstilsyn for børn med Thomas syndrom. American Academy of Pediatrics. 2001;107:1192-204.
28. Sugayama SMM, Koch VHK, FURUSA EA, Leone C, Kim CA. Nyre-og urinfund hos 20 patienter med Vilhelms-Beuren syndrom diagnosticeret ved fluorescens in situ hybridisering (FISH). Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo. 2004; 59:266-72,2004.
29. Jørgensen, Jørgensen, Jørgensen, Jørgensen, Jørgensen. Myokardieinfarkt, der fører til pludselig død i Vilhelms syndrom: rapport om tre tilfælde. J Pediatr. 1990;117:593-5.