abstrakt
Cesarean Scar graviditet er en sjælden type ektopisk graviditet forbundet med alvorlige komplikationer såsom livmoderbrud, ukontrollerbar blødning, som kan føre til hysterektomi og endelig infertilitet. Mange terapeutiske muligheder er tilgængelige, såsom Dilatation & Curetage, udskæring af trofoblastiske væv ved hjælp af enten laparotomi eller laparoskopi, systemisk administreret Methotreksat og for nylig livmoderarterieembolisering. Anvendelsen af Metotreksat krævede undertiden laparotomi senere på grund af alvorlig blødning. Gennem dette papir, vi demonstrerede, at levedygtig cesarean ar graviditet kan styres sikkert ved systemisk leveret Metotreksat på bekostning af en langvarig opfølgning.
1. Introduktion
Cesarean scar pregnancy (CSP) er en ektopisk graviditet implanteret i myometrium på stedet for et tidligere kejsersnit ar. Det er den sjældneste form for ektopisk graviditet og kan føre til alvorlige komplikationer, såsom livmoderforstyrrelser og alvorlig blødning . Det er således vigtigt, at der opnås en tidlig og nøjagtig diagnose for at undgå komplikationer og bevare fertiliteten. Flere typer konservativ behandling er blevet anvendt: i nogle tilfælde er det nødvendigt at foretage en undersøgelse for at sikre, at patienten er i stand til at foretage en undersøgelse af patientens tilstand , og at patienten er i stand til at foretage en undersøgelse af patientens tilstand .
i dette papir beskriver vi et tilfælde af levedygtig cesarean scar graviditet, der blev behandlet med succes ved systemisk administreret MTK efterfulgt af en dilatation og curettage under ultralyd vejledning.
2. Sagen
en 35-årig kvinde, gravida 2 para 1, med en tidligere historie med kejsersnit, blev indlagt på hospitalet for vaginal blødning ved 6 ugers drægtighed. Fysisk undersøgelse viste stabile vitale tegn, mens bimanuel undersøgelse afslørede en forstørret livmoder uden adneksale masser. Transvaginal ultralyd afslørede en 36 mm veldefineret svangerskabssæk med en krone-rumpelængde på 11,6 mm og en føtal hjerteaktivitet i livmoderens nedre forvæg (Figur 1 og 2). Kun 1,3 mm myometrium blev visualiseret i livmoderhalsens forvæg (figur 3). Der var ingen væske i blind vej. Serumniveauet for den humane chorioniske choriongonadotropins (choriongonadotropins) serumniveau var 8332 mUI / mL. Disse fund var kompatible med en kejsersnit. En magnetisk resonansbilleddannelse afslørede, at svangerskabssækken blev implanteret på stedet for det forrige kejsersnit ar, der kom ned til serosa uden interposition af myometrium (figur 4 og 5), hvilket bekræftede diagnosen. Patienten blev rådgivet om hendes ledelsesmuligheder, og da hun tidligere havde haft kejsersnit, havde hun valgt medicinsk behandling. Således modtog hun en første dosis (dag 0) Methotreksat (75 mg: 1 mg/Kg legemsvægt) intramuskulært. Serumniveauet for den 4. dag af human choriongonadotropin var 18157 mUI / mL, hvilket krævede en anden dosis methotreksat. Denne anden dosis blev efterfulgt af en mild vaginal blødning. På dag 8 faldt hCG-niveauet til 12562 mUI / mL, og patienten blev udskrevet og fulgt op af ambulant indtil en total negativation af hCG-niveauet på dag 34. Den transvaginale ultralyd afslørede vedholdenheden af en svangerskabssæk uden foster, så vi besluttede at gå videre til en D og C under ultralydsvejledning. Ti dage efter D og C blev det bekræftet, at patienten ikke havde nogen vaginal blødning, ingen smerter og ikke-detekterbart niveau af serumkrus-hCG. En oral prævention er ordineret. En kontrolhysterosalpingografi blev realiseret 2 måneder efter curettagen for at evaluere arret. Det afslørede ikke nogen kontinuitetsløsning eller nogen fistel.
Transvaginal ultralyd billede af arret graviditet krone-Gump længde 11,6 mm med føtal hjerteaktivitet.
Transvaginal ultralyd billede af arret graviditet. Gestationssæk i livmoderens nedre forvæg (pilhoved), tom livmoder (pil).
Transvaginal ultralyd billede af arret graviditet kun 1,3 mm myometrium visualiseret i den forreste væg af livmoderhalsen, tom livmoderhalskanalen (pil).
magnetisk resonansbilleddannelse cesarean ar graviditet, tom livmoder (pil), tom livmoderhalskanal (pilehoved).
magnetisk resonansbilleddannelse svangerskabssæk omgivet af myometrium (pilehoved), fravær af myometrium mellem svangerskabssækken og blæren (pil).
3. Diskussion
den stigende rate af kejsersnit i de to sidste årtier har bragt et sæt komplikationer i lyset, der ikke var så hyppige i fortiden, herunder kejsersnit, graviditet. Denne tilstand er defineret som en drægtighed fuldstændigt omgivet af myometrium og fibrøst væv i kejsersnit ar og adskilt fra endometrium hulrum og endocervikal kanal . Den første sag blev rapporteret i 1978 (Larsen og Solomon) som en postabortal blødning på grund af det, som forfatterne kaldte et livmoderar sacculus . Siden da er der rapporteret om sager, der fører til en bedre forståelse.
den mulige forekomst af denne type ektopisk graviditet varierer fra 1/1800 til 1/2200 graviditeter . Den rapporterede sag fandt sted inden for en periode på 12 måneder, hvor i alt 62 ektopiske graviditeter blev diagnosticeret i vores afdeling.
patofysiologien ved kejsersnit er endnu ikke etableret, men det er muligt, at conceptus trænger ind i myometrium gennem en mikroskopisk dehiscent-kanal i det kejsersnit, eller at drægtighedssækimplantationen forekommer i et dårligt helet kejsersnit. Det kan også skyldes en defekt i endometrium forårsaget af traumer skabt af procedurer i assisteret reproduktionsteknikker .
denne tilstands naturlige historie forbliver uklar, det kan resultere i en graviditet, der mister sine vaskulære forbindelser, mens den vokser, hvilket forårsager en spontan abort, eller det kan fortsætte med at vokse og få nye stærkere vaskulære forbindelser, der ender i en lavtliggende klæbende placenta med eller uden invasion af omgivende organer . Tidlig diagnose er derfor vigtig for at undgå alvorlige komplikationer.
det mest almindelige symptom er smertefri vaginal blødning, der kan være massiv. Da der ikke er noget specifikt klinisk tegn på CSP, er endovaginal ultralyd og farvestrømsdoppler afgørende for diagnosen. De sonografiske kriterier for diagnose er (i) tom livmoder og Tom livmoderhalskanal; (ii) udvikling af sækken i den forreste væg af den istmiske del; (iii) en diskontinuitet på den forreste væg i livmoderen demonstreret på et sagittalplan i livmoderen, der løber gennem fostervand; (iv) fraværende eller formindsket sundt myometrium mellem blæren og sækken;(v) høj hastighed med lav impedans peri-trofoblastisk vaskulær strømning, der klart omgiver sac, foreslås ved Doppler-undersøgelse.
Miscarriages (abort og savnet abort) og cervicoisthmical graviditeter kan være kilder til forvirring i diagnosen CSP. Ultrasonografi er et dyrebart diagnostisk instrument til at differentiere disse forhold. De differentierende punkter mellem CSP og cervicoisthmisk graviditet inkluderer fraværet af sunde livmodervæv mellem sækken og blæren .
på grund af sjældenheden af CSP er der ingen optimale linjer til terapi. Behandlingsmetoder er enten medicinske eller kirurgiske og kombineres undertiden. Den kirurgiske tilgang omfatter radikale og konservative procedurer. Den radikale procedure består i hysterektomi, når livmoderen brydes, eller hvis blødningen er ukontrollerbar. Den konservative procedure inkluderer (i) evakuering af graviditeten og reparation af livmoderdefekten ved laparotomi eller laparoskopi , (ii) dilatation og curettage og udskæring af trofoblastisk væv ved hjælp af laparotomi eller laparoskopi , og (iii) bilateral hypogastrisk arterieligering forbundet med D og C under laparoskopisk vejledning . Nogle forfattere kombinerer MTKS injiceret i sækken og kaliumchlorid injiceret lokalt i føtalets hjerte . Den medicinske behandling kræver en langvarig opfølgning (hCG-niveauet tager op til 4 måneder at vende tilbage til det normale) og indebærer en høj pris. Blødning kan forekomme efter injektionen som i det rapporterede tilfælde, hvilket kan kræve kirurgisk indgreb. Manglende graviditetsresorption og vedholdenhed af en relativt stor svangerskabssæk kan indebære en dilatation og curettage eller en laparoskopisk intervention. Et andet vigtigt spørgsmål er tilstanden af livmoderarret, der er tilbage efter medicinsk behandling, og dets efterfølgende adfærd i fremtidige graviditeter (dehiscenser rapporteres) .
en anden behandlingsmulighed er livmoderarterieembolisering UAE , som er bredt accepteret som en konservativ behandling ved blødning efter fødslen, i livmoderfibroider betragtes det også som den bedste metode til at forhindre massiv blødning under D og C til livmoderhalsgraviditet. Selvom UAE synes at være lovende i behandling af stabile tilfælde, anbefales det ikke som en primær linjeterapi.
i vores tilfælde, da patienten var stabil og ikke ønskede at have en kirurgisk procedure, og da der ikke var nogen faciliteter til UAE, valgte vi medicinsk behandling. Brugen af D og C blev dikteret af vedholdenheden af svangerskabssækken på trods af negativiteten af hCG.
de øjeblikkelige komplikationer ved CSP er livmoderbrud, alvorlig blødning, behov for hysterektomi og morbiditet. Langsigtede resultater, der skal overvejes efter medicinsk, UAE, eller konservative kirurgiske behandlinger er fremtidig fertilitet og gentagelse af CSP. En undersøgelse af 2007 rapporterede et gunstigt reproduktionsresultat og en lav gentagelsesrate.
4. Konklusion
i denne observation viste vi, at levedygtig CSP kan behandles sikkert ved systemisk methotreksatinjektion og efterfølgende dilatation og curettage. Beslutninger om behandlingsmuligheder bør dikteres delvist af svangerskabsalderen, hCG-niveauer, tilstedeværelsen af føtal hjerteaktivitet, ønsket om fremtidig fertilitet, og den tilgængelige erfaring og faciliteter. Rådgivning af patienter med CSP er ikke let, da der ikke er data om den optimale behandling. Flere rapporter er nødvendige for at rationalisere behandlingsmetoderne på denne betingelse.
samtykke
skriftligt informeret samtykke blev opnået fra patienten til offentliggørelse af dette papir og ledsagende billeder. En kopi af det skriftlige samtykke er tilgængelig til gennemgang af chefredaktøren for dette tidsskrift.
interessekonflikt
forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.
Forfattere Bidrag
A. Fadhlaoui analyserede og fortolkede patientdataene og bidrog til forberedelsen af manuskriptet, assisterede i ultralydet og udførte D og C, M. Khrouf bistod i gennemgangen af litteraturen og i papirforberedelsen overvågede K. Khrrimmiri patienten under hendes opfølgning, K. Nouira udførte ultralyd og MR, A. Chaker og F. Gioua deltog i gennemgangen af papiret. Alle forfattere læste og godkendte det endelige papir.