Überleben und funktionelles Ergebnis bei Patienten ab 90 Jahren nach Hüftfraktur

SIR—Epidemiologische Studien haben weitgehend gezeigt, dass die Bevölkerung in Industrieländern zunehmend altert. Da ältere Menschen gebrechlich, behindert oder abhängig sein können , wird dieses Phänomen zu erheblichen sozialen und finanziellen Belastungen führen. Fünfunddreißig Prozent der über 65-Jährigen fallen jedes Jahr, und bis zu 10% der Stürze führen zu Hüftfrakturen . Darüber hinaus sind bei älteren Menschen Stürze und Hüftfrakturen die häufigsten Ursachen für akute Krankenhausaufenthalte, die zu schweren Behinderungen führen . Diese dramatischen Ereignisse sind mit Morbidität, Mortalität sowie schlechter Lebensqualität verbunden . Eine wachsende Zahl von Menschen über 90 Jahren wird an traumatischen Ereignissen und Hüftfrakturen leiden, die einer Pflege und Rehabilitation bedürfen, doch dieses fortgeschrittene Alter ist mit einer erhöhten Mortalität und einer schlechteren funktionellen Erholung verbunden . Mehrere Berichte in der Literatur betreffen die Wiederherstellung der ‚ältesten alten‘ nach Hüftfraktur. Allerdings untersuchten nur wenige Studien ältere Menschen im Alter von 90 Jahren oder älter und nur eine folgte den Patienten für > 1 Jahr . Chirurgie und Rehabilitation können bei vielen dieser sehr älteren Menschen fraglich sein, die zumindest einen anderen Ansatz sowie eine stationäre Einstellung für Dienstleistungen benötigen . Der Zweck der vorliegenden Studie war es, die funktionelle Erholung bei nichtagenarischen Patienten mit Hüftfrakturen zu bewerten. Die Studie konzentrierte sich auf (i) funktionelles Ergebnis und Wiederherstellung des Gangs nach intensiver Rehabilitationsbehandlung; (ii) Überlebensrate und (iii) Aufrechterhaltung des Gehens und der Funktionsfähigkeit bei Patienten folgten fast 2 Jahre lang.

Themen und Methoden

Nach der lokalen Ethikkommission und schriftliche Einverständniserklärung Genehmigung, konsekutive Patienten im Alter von 90 Jahren oder älter mit Hüftfrakturen und Aufnahme in eine intensive Rehabilitation Auf unserer Rehabilitationsmedizinischen Station wurden aufgenommen. Patienten mit einer Vorgeschichte einer früheren Hüftfraktur, pathologischen oder multiplen Frakturen, Demenz oder einer unheilbaren Krankheit mit einer Lebenserwartung von < 3-6 Monaten wurden ausgeschlossen. Die Beurteilung der Gehfähigkeit vor der Verletzung wurde von allen Patienten erhalten. Die klinische Bewertung und die Komorbidität wurden bei allen Patienten festgestellt (siehe Anhang 1 in den ergänzenden Daten, die unter Age and Ageing online verfügbar sind). Die Mini-Mental State Examination (MMSE) wurde verwendet, um den kognitiven Status zu bewerten. Die Funktionsfähigkeit wurde anhand der Barthel-Skala bewertet, die bei Aufnahme, Entlassung und Nachsorge durchgeführt wurde (26,3 ± 8,8 Monate). Die Barthel-Skala quantifiziert die globale funktionelle Erholung und Abhängigkeit in einigen der grundlegenden Aktivitäten der Selbstversorgung (siehe Anhang 1). Eine Einschränkung dieser Skala liegt in der Definition der funktionellen Modifikation in der Ambulation. Um diese Unzulänglichkeit auszugleichen, wurde der Gang unabhängig voneinander in vier Funktionsstufen von 0 bis 3 eingeteilt: Grad 0, kein Gang oder bettlägerig; Grad 1, benutzt einen Rollstuhl; Grad 2, benutzt eine doppelte Unterstützung oder Gehhilfe; und Grad 3, ohne fremde Hilfe gehen oder benutzt einen Stock .

Allen Patienten wurde niedermolekulares Heparin verabreicht, um thrombotische und / oder lungenembolische Ereignisse im Monat nach der Operation zu verhindern. Es wurde ein interdisziplinärer Ansatz gewählt, der die geriatrische medizinische Versorgung sowie die orthopädische und neurologische Beratung umfasste. Alle Patienten erhielten eine Rehabilitationsbehandlung für fast 2 Stunden pro Tag (6 Tage / Woche) entsprechend ihrem klinischen Zustand (Anhang 1).

Statistische Analysen umfassten den ANOVA–Test für sich wiederholende Messungen im Zeitverlauf und den Mann-Whitney-U-Test oder den ungepaarten Two-Tailed Student’s T -Test für Vergleiche zu jedem Zeitpunkt.

Ergebnisse

Sechzig Patienten im Alter von 90 Jahren und älter (50 F, 10 M; Durchschnittsalter 93,2 ± 2,4 Jahre) wurden ausgewertet. Von diesen erfüllten 18 (12 F, 6 M) die Einschlusskriterien nicht, so dass 42 Probanden (38 F, 4 M; Durchschnittsalter 92,6 ± 3,5 Jahre, Bereich 90-101) für die endgültige Einschreibung übrig blieben. Die klinischen Merkmale dieser nicht-altersbedingten Patienten sind in Tabelle 1 aufgeführt. Dreißig Patienten erlitten eine intertrochanterische Hüftfraktur und 12 Patienten eine Oberschenkelhalsfraktur. Bei 24 Patienten bestand der chirurgische Eingriff in einer Hüftprothese und bei 18 Patienten in einer dynamischen Kompressions-Hüftschraube mit einer Platte. Die mittlere Anzahl der Begleiterkrankungen betrug 2,62 ± 1,53. Zwei (4.7%) Patienten starben während des Krankenhausaufenthaltes an Herzinsuffizienz. Bei Aufnahme, Entlassung und Nachsorge betrug der mittlere Barthel-Score 51,6 ± 7,8, 82,7 ± 18,2 und 81,4 ± 19,1 ( P < 0,001). Bei der Entlassung hatten 32 (80%) Patienten eine gute Punktzahl (Barthel 90,9 ± 6,6). Nach der Rehabilitation erreichten 8 (20%) Patienten eine Gehfähigkeit ohne Hilfe und waren unabhängig, 28 (70%) gingen mit Unterstützung (12 und 16 mit einem Stock bzw. einem Rollator) und 4 (10%) Probanden waren bettlägerig (Tabelle 2 ). Weltweit hatten 18 (45%) Probanden eine gute Gangrholung. Achtzehn (45%) Patienten erhielten die Gehfähigkeit auf einem niedrigeren Funktionsniveau als vor der Verletzung zurück. Von den 34 Patienten im Follow-up hatten 14 (41,1%) einen unabhängigen Gang, 8 (23,5%) benötigten Unterstützung beim Gehen (6 und 2 mit einem Stock bzw. einem Rollator), 2 (5,8%) benutzten einen Rollstuhl und 10 (29,4%) Probanden waren bettlägerig. Die Patienten mit dem schlechten Ergebnis hatten keine signifikant höhere Krankheitskomorbidität (3,6 ± 2,3 vs. 2,2 ± 1,1, P = ns) als Probanden mit guter Genesung. Die durchschnittliche Dauer des Krankenhausaufenthalts betrug 45,6 ± 14,6 Tage. Nach 12 Monaten waren 2 Patienten gestorben, und bei Follow-up, 34 (80.9%) noch leben. Vierunddreißig Patienten wurden nach Hause entlassen und 6 (14,2%) in qualifizierte Pflegeeinrichtungen gebracht. Bei der Nachuntersuchung lebten 26 der überlebenden Patienten (76,4%) noch zu Hause und 8 (23,5%) in Pflegeeinrichtungen (Details in Anhang 1).

Diskussion

Nonagenarian Patienten, die an Hüftfrakturen litten und in einer intensiven Rehabilitation behandelt wurden, erzielten ein gutes funktionelles Ergebnis, aber nur 41% gewannen die unabhängige Gehfähigkeit wieder und behielten sie bei. Viele Studien haben sich auf die Faktoren konzentriert, die die Genesung älterer Patienten nach Hüftfrakturen beeinflussen , aber überwiegend ältere Menschen mit einem Durchschnittsalter von nicht älter als 85 Jahren eingeschrieben.

Von großer Bedeutung ist der Status des Patienten bei der Entlassung nach der Rehabilitationsbehandlung, da einige Patienten das Funktionsniveau vor der Verletzung nie wiedererlangen und wieder unabhängig leben. Die Wiederherstellung des Funktionsniveaus vor der Verletzung bei sehr alten Patienten mit Hüftfraktur wurde in einem Prozentsatz von 53% und 69, 8% berichtet .

Die vorliegende Studie zeigte, dass 80% der Patienten ihr globales Funktionsniveau vor der Verletzung wiedererlangten. Dieser Befund könnte spezifisch für den therapeutischen Ansatz sein, für überwiesene Patienten, die möglicherweise gesünder und weniger abhängig sind vor der Verletzung oder Art der Rehabilitationsintervention, ein Regime, das möglicherweise zu einem besseren funktionellen Ergebnis bei der Entlassung geführt hat. Ähnliche Ergebnisse wurden in früheren Studien mit verschiedenen Bewertungssystemen berichtet .

Es wurde berichtet, dass die Sterblichkeitsrate im Krankenhaus bei Patienten ab 90 Jahren zwischen 10 und 36, 4% variiert, und die 1-Jahres-Mortalitätsrate ist sogar noch höher und liegt zwischen 25 und 54% (Tabelle 3, Anhang 2). Im Gegensatz dazu identifizierten wir eine Krankenhaus- und 2-Jahres-Sterblichkeitsrate von 4,7% bzw. 20%. Dieses positivere Ergebnis könnte auch auf unseren multidisziplinären Ansatz zur Behandlung von Patienten zurückzuführen sein. Unsere Mitarbeiter arbeiten in Teams, um Management, Rehabilitationsstrategie und eine umfassende geriatrische Beurteilung anzuwenden, die darauf abzielt, Komplikationen vorzubeugen und Begleiterkrankungen zu behandeln. Es ist auch möglich, dass Therapeuten und Mitarbeiter mehr als das übliche Einfühlungsvermögen für nichtagenarische Patienten haben, so dass sie besser mit diesen Patienten arbeiten können. Der Vorteil eines geriatrischen interdisziplinären Ansatzes ist die Reduzierung von Komplikationen und Krankenhausaufenthalten bei älteren Menschen im Allgemeinen sowie bei nicht-älteren Menschen .

Wir fanden heraus, dass 40% der Patienten nach der Rehabilitation den Gang ohne Hilfe wiedererlangten. Dieser Befund stimmt mit dem von Ishida et al . die WHO berichtete, dass 45% der Patienten in der Lage waren, ohne Hilfe zu gehen, und von Shah et al . die WHO stellte fest, dass 44, 4% der sehr alten Patienten ihr Gehvermögen vor der Fraktur wiedererlangten . Umgekehrt hat eine kürzlich durchgeführte große prospektive Studie von Holt et al . es wurde berichtet, dass nur 2% der extrem alten Patienten den Gang ohne Hilfe erholten und 120 Tage nach der Fraktur eine unabhängige Mobilität beibehielten . Diese divergierenden Ergebnisse könnten wiederum auf jüngere Probanden unserer Stichprobe zurückzuführen sein (Durchschnittsalter 92,6 vs. 96 Jahre). Fast alle unsere Patienten, die den Gang ohne Hilfe wiedererlangten, blieben im Laufe der Zeit unabhängig und nur 14% waren bei der Nachsorge bettlägerig. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie zeigen, dass Nichtagenarier mit Hüftfraktur und wenigen Begleiterkrankungen eine gute Genesung nach intensiver Rehabilitationsbehandlung erreichen und aufrechterhalten können.

Patienten im fortgeschrittenen Alter werden häufiger zu einer qualifizierten Pflegeeinrichtung entlassen Platzierung bei Entlassung aus dem Krankenhaus, aber unser Befund stellt diese Praxis in Frage. Tatsächlich wurden 85% der Patienten zu Hause und nur 15% in qualifizierten Pflegeeinrichtungen entlassen. Von den Überlebenden lebten 76,4% noch zu Hause und 23,5% in Pflegeeinrichtungen beim Folgebesuch. Unterschiede in sozialen und kulturellen Aspekten, Politik und Zugang zu Dienstleistungen des Gesundheitssystems könnten diesen Befund erklären.

Die vorliegende Studie weist einige Einschränkungen auf, darunter die geringe Anzahl von Patienten und das Fehlen einer Kontrollgruppe und eines randomisierten Designs. Da demente und / oder präverletzungsabhängige Patienten nicht eingeschlossen wurden, können die Ergebnisse nicht auf diese Patienten verallgemeinert werden. Darüber hinaus hat diese Studie jedoch auch einige Stärken. Unseres Wissens ist es die erste Forschungsstudie, die in einer intensiven Rehabilitationsumgebung durchgeführt wurde, und die Patienten wurden fast 2 Jahre nach der Fraktur verfolgt. Zusammenfassend zeigen diese Ergebnisse, dass Patienten im Alter von 90 Jahren oder älter mit Hüftfraktur ein überraschend gutes Ergebnis erzielten und nach intensiver Rehabilitationsbehandlung nach Hause zurückkehrten. Etwa die Hälfte erreichte einen unabhängigen Gang oder das funktionelle Niveau des Gehens vor der Verletzung, und die Sterblichkeitsrate war niedrig, da die Mehrheit der Nichtagenarier bei der Nachsorge am Leben war. Umfangreiche Studien mit einer größeren Anzahl von Probanden und Vergleiche verschiedener Rehabilitationseinstellungen würden definitivere Ergebnisse liefern.

Wichtige Punkte

• Die Zahl der Personen im Alter von 90 Jahren oder älter mit Hüftfrakturen wird voraussichtlich in Zukunft deutlich ansteigen.

• In der vorliegenden Studie erreichten 80% der Patienten nach intensiver Rehabilitationsbehandlung ihr globales Funktionsniveau vor der Verletzung, aber nur 41% erlangten die unabhängige Gehfähigkeit zurück und behielten sie bei.

• Ein positives Ergebnis könnte auch auf unseren multidisziplinären Ansatz und unsere umfassende geriatrische Beurteilung zurückzuführen sein, um Komplikationen vorzubeugen.

• Patienten im Alter von 90 Jahren oder älter mit Hüftfraktur erzielten ein überraschend gutes Ergebnis und kehrten nach der Rehabilitation nach Hause zurück.

• Nach 2 Jahren war die Sterblichkeitsrate niedrig und die meisten Nichtagenarier lebten noch.

Vorläufige Daten wurden auf dem XXXVI Nationalkongress der italienischen Gesellschaft für Physikalische Medizin und Rehabilitation vorgestellt, 16-20 November 2008, Rom.