Behandlung und Management von Beckenfrakturen

Das Hauptziel bei der Behandlung von Beckenfrakturen im akuten Umfeld ist eine frühzeitige stabile Fixierung, um die Mobilisierung des Patienten zu ermöglichen. Mehrere Studien zur frühen Behandlung von Beckenfrakturen haben positive Auswirkungen gezeigt, wie z. B. einen verringerten Bluttransfusionsbedarf, verringerte systemische Komplikationen, verringerte Krankenhausaufenthalte und ein verbessertes Überleben der Patienten. Sekundäre Überlegungen für das operative Management von Beckenfrakturen im akuten Umfeld sind die Korrektur oder Prävention signifikanter Becken-Translations- und Rotationsdeformitäten, die mit schlechteren klinischen Ergebnissen verbunden waren.

Ansätze für spezifische Frakturen

Störungen der Symphyse pubis

Störungen der Symphyse pubis werden typischerweise als Folge einer anterioren oder posterioren Kraft beschrieben, die auf das Becken einwirkt.

Indikationen zur operativen Stabilisierung der Symphyse pubis werden durch das Ausmaß der Instabilität zwischen den Schambeinen bestimmt. Mehrere Autoren haben eine operative Stabilisierung empfohlen, wenn die Schamdiastase größer als 2,5 cm ist, auf der Grundlage experimenteller Beweise, die zeigen, dass eine Verschiebung des Schambeins von mehr als 2,5 cm einen Bruch der vorderen Iliosakral-, Sacrospinous- und Sacrotuberous-Bänder impliziert, wodurch das Becken rotatorisch instabil wird.

Letournel empfahl eine operative Stabilisierung von Symphysenstörungen, wenn die Schamdiastase größer als 1,5 cm ist. Routt et al stellten auch fest, dass Kinder und Menschen mit kleinerer Statur eine rotatorische Beckeninstabilität mit Schamdiastasen von weniger als 2,5 cm aufweisen können. Es wurde beobachtet, dass eine Symphyse pubis Diastase kann nach Verabreichung von Vollnarkose zunehmen, was bedeutet, dass einfache Röntgenaufnahmen die tatsächliche Deformität aufgrund von assoziierten Muskelkrämpfen unterschätzen können.

Behandlungsmöglichkeiten für symphysäre Störungen bestehen aus einer externen Fixierung oder einer mechanisch fundierteren offenen Reduktion mit interner Fixierung (ORIF). Die externe Fixation des vorderen Beckens kann bei Patienten mit kleinen symphysären Störungen mit unvollständiger posteriorer Bandverletzung angewendet werden. Die Verwendung eines vorderen externen Fixateurs ist möglicherweise von Vorteil, da er operative Expositionen, mögliche Blutungen aus Venenplexusverletzungen und Blasenperforationen im Zusammenhang mit offener Stabilisierung vermeidet.

Der externe Fixateur ist auch nützlich, um eine Wundkontamination zu vermeiden, wenn suprapubische Katheter zur Behandlung von Harnblasenstörungen eingesetzt werden. Der externe Fixateur sollte an Ort und Stelle bleiben, bis eine Heilung nachgewiesen ist, die normalerweise zwischen 6 und 12 Wochen postoperativ auftritt. Die externe Beckenfixierung ist für Patienten umständlich und mit Pin-Track-Infektionen und sogar iliakaler Osteomyelitis verbunden.

ORIF wird bei instabilen Symphysealverletzungen bevorzugt; Es vermeidet die Unannehmlichkeiten des Tragens und Entfernens eines externen Fixateurs. Die chirurgische Stabilisierung erfolgt durch eine Pfannenstiel-Operationsbelichtung, oder es kann eine Verlängerung einer Mittellinienbelichtung verwendet werden. Tenaculum-Klemmen, Farabeuf-Klemmen und Beckenreduzierungsklemmen können verwendet werden, um die Schamdiastase zu reduzieren.

Implantate, die üblicherweise zur Stabilisierung von Symphysenstörungen verwendet werden, sind 3,5-mm-Rekonstruktionsplatten, 4,5-mm-Rekonstruktionsplatten, 3,5-mm-kontaktarme dynamische Kompressionsplatten und 4,5-mm-kontaktarme dynamische Kompressionsplatten. Unabhängig von der verwendeten Platte sollten mindestens zwei Schrauben auf jeder Seite des Defekts angebracht werden, um nachfolgende rotatorische Deformitäten zu verhindern. Die größeren Platten passen nicht gut in den symphysären Bereich; Aus diesem Grund werden 3,5-mm-Beckenrekonstruktionsplatten bevorzugt.

Schambeinfrakturen

Schambeinfrakturen treten als parasymphysiale Frakturen, Midramusfrakturen und Schamwurzelfrakturen in Verbindung mit Distraktions- und Kompressionsverletzungen des Beckens auf. Die Verlagerung von Schambeinfrakturen kann zu einem Aufprall oder einer Platzwunde der Blase, der Vagina und des Perineums führen, und aus diesen Gründen kann eine operative Behandlung in Betracht gezogen werden. Die operative Behandlung von Schambein-Rami-Frakturen ist indiziert, um eine zusätzliche Beckenringstabilität in Verbindung mit einer posterioren Beckenringfixierung zu gewährleisten. Die Stabilisierung von Schambein-Rami-Frakturen kann auch bei Frakturen in Betracht gezogen werden, an denen der Obturator beteiligt ist neurovaskulärer Kanal mit begleitender neurologischer Verletzung.

Behandlungsmöglichkeiten für Schambeinfrakturen umfassen externe Fixierung, perkutane Schraubenfixierung und ORIF. Die externe Fixierung mit mehreren Stiften oder einzelnen Stiften in jedem Hemipelin kann erfolgreich in Verbindung mit der Stabilisierung von Verletzungen des hinteren Rings verwendet werden, um dem Becken zusätzliche Stabilität zu verleihen Fixationskonstrukt. Die externe Fixierung bei Schambeinfrakturen ist indiziert, um zusätzliche Stabilität nach der Reparatur des hinteren Beckenrings und auch dann zu verleihen, wenn eine perkutane oder offene Behandlung kontraindiziert ist.

Zur Behandlung von Schambeinfrakturen wurde eine intramedulläre Fixierung des Schambeins beschrieben. Die intramedulläre Schambeinfixierung mit einer 4,5-mm-Kortikalschraube hat eine Fixierungsstärke gezeigt, die der Plattenfixierung entspricht, und hat gezeigt gute Ergebnisse im klinischen Umfeld. Die intramedulläre Stabilisierung von Ramusfrakturen kann entweder perkutan oder offen durchgeführt werden Technik mit entweder antegrader oder retrograder Schraubenplatzierung im Schambein. Die extramedulläre Plattenfixierung ist eine weitere Option zur Stabilisierung von Schambeinfrakturen nach offener Reduktion und wird normalerweise mit 3,5-mm-Beckenrekonstruktionsplatten erreicht.

Beckenflügelfrakturen

Beckenflügelfrakturen werden durch Kräfte verursacht, die direkt auf den Beckenflügel ausgeübt werden. Einfache Frakturmuster ohne assoziierte Beckenringinstabilität werden mit nichtoperativen Maßnahmen behandelt. Zerkleinerte Beckenflügelfrakturen werden durch hochenergetische Verletzungen verursacht und gehen häufig mit schweren Weichteilverletzungen einher, einschließlich offener Wunden.

Indikationen für die operative Behandlung von Beckenflügelfrakturen sind damit verbundene Hautanomalien, signifikante geschlossene Degloving-Verletzungen und offene Wunden. Stark verlagerte oder zerkleinerte Beckenflügelfrakturen, instabile Beckenfrakturen, die eine adäquate Lungenfunktion infolge von Schmerzen ausschließen, Darmvorfall oder Einklemmung innerhalb der Fraktur und Frakturen im Zusammenhang mit instabilen Beckenringverletzungen sind weitere Indikationen für ORIF. Präoperative Beckenangiogramme werden für Frakturen empfohlen, an denen die größere Ischiaskerbe beteiligt ist.

Das laterale Fenster der ilioinguinalen chirurgischen Exposition wird verwendet, um auf Iliakalflügelfrakturen zuzugreifen. Nach der Frakturbelichtung werden Tenaculum-Klemmen, Farabeuf-Klemmen und Schanz-Stifte, die als Joysticks verwendet werden, verwendet, um eine Frakturreduktion zu erhalten. Die Frakturreduktion wird mit medullären Lag-Schrauben in Kombination mit Beckenrekonstruktionsplatten zur endgültigen Stabilisierung aufrechterhalten. Bei Patienten mit offenen Beckenfrakturen sollte das Fixationskonstrukt auf Markschrauben beruhen, um die Implantate vor Kontamination zu schützen.

Halbmondfrakturen

Halbmondfrakturen — Frakturen des hinteren Iliums, die sich vom Beckenkamm in die größere Ischiaskerbe erstrecken — sind mit einer Gelenkdislokation des vorderen Iliosakralgelenks (SI) verbunden. Sie resultieren häufig nach lateralen Kompressionsverletzungen (LC) des Beckenflügels, können aber auch sekundär zu anterior oder posterior gerichteten Kräften auftreten.

Halbmondfrakturen führen typischerweise zu einem stabilen hinteren Iliakalfragment aufgrund der Befestigung der intakten hinteren SI-Bänder, während die iliakale Komponente rotationsstabil ist. Bei seitlicher Betrachtung ist das hintere stabile Segment des Beckens halbmondförmig; daher die Terminologie. Eine chirurgische Stabilisierung ist aufgrund der inhärenten Instabilität der Beckenflügelkomponente der Fraktur und der Dislokation des Kniegelenks indiziert.

Halbmondfrakturen können mit dem Patienten entweder in Bauchlage oder in Rückenlage behandelt werden, abhängig von den damit verbundenen Beckenringverletzungen, Hüftgelenkpfannenfrakturen, Weichteilverletzungen und dem Ort der Halbmondfraktur. Frakturen, die aus der Bauchlage behandelt werden, werden mit einem vertikalen paramedianen dorsalen chirurgischen Ansatz exponiert, der eine direkte Reduktion der Iliakalfraktur und eine indirekte Reduktion des SI-Gelenks ermöglicht. Die Beckenfraktur wird direkt visualisiert, mit Klammern reduziert und mit Lag-Schrauben und 3,5-mm-Rekonstruktionsplatten entlang des Beckenflügels stabilisiert. Perkutan platzierte iliosakrale Schrauben können auch verwendet werden, um die Fixierung zu ergänzen.

Die Behandlung von Halbmondfrakturen mit dem Patienten in Rückenlage ermöglicht eine direkte Reduktion des SI-Gelenks und eine indirekte Reduktion der Iliakalfraktur. Das laterale Fenster der ilioinguinalen chirurgischen Exposition wird verwendet, um auf das SI-Gelenk zuzugreifen. Nachdem das SI-Gelenk visualisiert und debridiert wurde, erfolgt die Reduktion unter direkter Visualisierung mit einer Kombination aus Klammern, externen Fixatoren und gelegentlich einem femoralen Distraktor, der zur Kompression verwendet wird. Das SI-Gelenk wird mit Iliosakralschrauben stabilisiert, 3.5-mm-Rekonstruktionsplatten, die senkrecht zueinander angeordnet sind, oder beide in Kombination verwendet werden.

Die isolierte perkutane Behandlung von Halbmondfrakturen mit Iliosakralschraubenfixierung kann verwendet werden, wenn das Fragment der hinteren Iliakalfraktur klein ist, die instabile Iliakalflügelkomponente mit geschlossenen Manipulationsmitteln reduziert werden kann und die sakrale Sicherheitszone groß genug ist, um eine Iliosakralschraube aufzunehmen. Diese Technik kann entweder in Bauchlage oder in Rückenlage unter Verwendung gut beschriebener Techniken zur Platzierung von Iliosakralschrauben angewendet werden.

Iliosakralgelenksstörungen

SI-Gelenksstörungen treten als Folge einer anterior oder posterior gerichteten Kraft auf das Becken auf, die mit Störungen der Symphyse pubis oder Schambeinfrakturen verbunden ist. Unvollständige Störungen des SI-Gelenks sind typischerweise durch einen Bruch der vorderen SI-Bänder mit einer gleichzeitigen symphysären Störung von weniger als 2,5 cm gekennzeichnet. Diese Verletzungen sind nicht mit vertikaler Instabilität verbunden und können nicht operativ, mit externer Fixierung oder mit ORIF behandelt werden.

Vollständige Störungen oder Dislokationen des SI-Gelenks sind mit einer Ruptur der vorderen und hinteren SI-Gelenkbänder verbunden. Ein rotatorisch und / oder vertikal instabiles Becken kennzeichnet diese Verletzungen. Aufgrund der schlechten Ergebnisse bei anhaltenden SI-Gelenksubluxationen und -dislokationen wird eine chirurgische Reduktion und Stabilisierung empfohlen.

Die offene Behandlung von Kniegelenksstörungen kann sowohl in Rückenlage als auch in Bauchlage erfolgen. Die Stabilisierung in Rückenlage wird üblicherweise über das laterale Fenster der ilioinguinalen chirurgischen Exposition erreicht. Nach dem Debridement des Gelenkraums wird die Dislokation reduziert. Bei Exposition über das SI-Gelenk hinweg ist Vorsicht geboten, um eine übermäßige mediale Dissektion zu vermeiden und Verletzungen der L5-Nervenwurzel zu vermeiden. Distale ipsilaterale Femurtraktion, Schanz-Pins im Ilium, Tenaculum-Klemmen, Farabeuf-Klemmen, Beckenreduktionsklemmen und ein femoraler Distraktor, der bei der Kompression verwendet wird, können alle hilfreich sein, um SI-Gelenkstörungen zu reduzieren.

Die Stabilisierung wird entweder mit 3,5- oder 4,5-mm-Beckenrekonstruktionsplatten erreicht, die senkrecht zueinander über das SI-Gelenk angeordnet sind. Die Platten sollten sorgfältig konturiert werden, um eine Ablenkung am unteren Teil des Kniegelenks zu vermeiden. Die S1-Nervenwurzel ist beim Bohren und Einführen einer Schraube in die sakrale Ala gefährdet, und es wird eine fluoroskopische Anleitung empfohlen.

Die Stabilisierung von SI-Störungen aus der Bauchlage verwendet eine vertikale paramedian dorsale chirurgische Exposition; Man muss jedoch auf signifikante Wundprobleme achten, die sich entwickeln können, wenn posteriore Expositionen in einer kompromittierten Weichteilhülle verwendet werden. Im Gegensatz zu anterioren chirurgischen Expositionen wird die Reduktion des SI-Gelenks indirekt durchgeführt, da die Visualisierung beeinträchtigt wird, wenn das Gelenk in die Reduktion gebracht wird. Die Reduktion wird manuell durch Abtasten des vorderen Aspekts des SI-Gelenks durch die größere Ischiaskerbe und radiologisch mit intraoperativer fluoroskopischer Bildgebung verifiziert.

Die Reduktion des dislozierten Iliums zum Kreuzbein kann durch Klemmen unterstützt werden, die durch die größere Ischiaskerbe gelegt werden und den hinteren Iliakalflügel an der sakralen Ala festklemmen. Die Stabilisierung erfolgt mit Kombinationen von Transiliakalplatten unter Verwendung von Beckenrekonstruktion oder dynamischen Kompressionsplatten, Transiliakalschrauben und Iliosakralschrauben.

Die Verwendung von Iliosakralschrauben hat zur Stabilisierung von SI-Gelenkstörungen an Popularität gewonnen. Perkutan platzierte Iliosakralschrauben wurden sowohl nach offener als auch nach geschlossener Reduktion von SI-Gelenkstörungen verwendet. Iliosakralschrauben können mit guten Ergebnissen entweder in Bauchlage oder in Rückenlage platziert werden. Bei der Verwendung perkutaner Techniken zur Stabilisierung des hinteren Rings ist es hilfreich, die Verletzungen des vorderen Beckenrings zu reduzieren und zu stabilisieren; Diese Maßnahmen reduzieren indirekt den hinteren Ring, wodurch eine sichere Platzierung der iliosakralen Schraube ermöglicht wird.

Eine sorgfältige Untersuchung von einfachen Röntgenaufnahmen und CT-Scans ist für die Beurteilung der Sakralmorphologie und die Planung einer sicheren Platzierung der Iliosakralschraube unerlässlich. Kanülierte Iliosakralschrauben werden unter fluoroskopischer Führung mit Hilfe von eingeführt Verwendung von Einlass-, Auslass- und lateralen Sakralbildern.

Andere bevorzugen eine feste Platzierung der Iliosakralschraube, bei der das taktile Gefühl des Bohrers, der in die sakrale Ala und den Sakralkörper eingreift, verwendet wird, um die fluoroskopische Bildgebung bei der sicheren Platzierung der Iliosakralschrauben zu unterstützen. Wieder andere bevorzugen die CT-geführte Platzierung von Iliosakralschrauben. Jede Technik hat ihre Vorteile und damit verbundene potenzielle Probleme, aber jede verlangt, dass der Chirurg die lokale Anatomie versteht und genaue Reduktionen erreicht.

Sakralfrakturen

Sakralfrakturen treten häufig bei Beckenringverletzungen auf. Sakralfrakturen werden häufig nach Ort klassifiziert, wie folgt :

• Frakturen des Typs I betreffen die sakrale Ala
• Typ-II-Frakturen betreffen die Sakralforamina
• Typ-III-Frakturen betreffen den zentralen Teil des Kreuzbeins

Roy-Camille hat weitere subklassifizierte zentrale Sakralfrakturen.

Bei folgenden Sakralfrakturen ist eine operative Stabilisierung indiziert:

• Die Vertriebenen
• Diejenigen, die sich für die Instabilität des Beckenrings eignen
• Diejenigen mit foraminalen Trümmern, die ein neurologisches Defizit verursachen

Sakralfrakturen werden normalerweise durch indirekte Reduktionstechniken behandelt, es sei denn, eine foraminale Dekompression ist erforderlich oder eine akzeptable Reduktion kann nicht durch geschlossene manipulative Mittel erhalten werden. Die offene Behandlung erfolgt in Bauchlage über eine vertikale paramedian dorsale chirurgische Exposition. Der direkte Zugang zum hinteren Kreuzbein wird durch Anheben der paraspinalen Muskeln vom Kreuzbein erreicht, wodurch eine Dekompression der Sakralforamina erreicht werden kann.

Nach der Frakturreduktion wird eine Stabilisierung mit Transiliakalstäben, Transiliakalschrauben, Transiliakalplatten oder Iliosakralschrauben erreicht. Trotz des Implantats muss darauf geachtet werden, dass die Sakralfrakturen nicht überkomprimiert werden und möglicherweise eine iatrogene Sakralnervenwurzelverletzung entsteht.

Iliosakralschrauben können in Rücken- oder Bauchlage platziert werden, um Sakralfrakturen nach geschlossenen Manipulationsmitteln zu stabilisieren. Reduktion und Stabilisierung assoziierter anteriorer Frakturen erleichtern die Reduktion von Sakralfrakturen und ermöglichen eine sichere Platzierung der iliosakralen Schraube. Kontraindikationen für die perkutane Iliosakralschraubentechnik sind eine Unfähigkeit, eine Reduktion der Sakralfraktur, Sakraldysmorphismus oder Frakturen der neuralen Foramina zu erhalten, die ein Debridement erfordern.

Eine neurodiagnostische Überwachung sollte in Betracht gezogen werden, wenn foraminale Trümmer vorhanden sind und / oder eine foraminale Dekompression durchgeführt wird. Verschiedene Arten der Überwachung wurden mit guten Ergebnissen verwendet, einschließlich somatosensorisch evozierter Potentiale, kontinuierlicher Elektromyographie (EMG) und Stimulus-evozierter EMG. Die neurodiagnostische Überwachung schützt den Patienten nicht vor einem Chirurgen mit schlechtem Verständnis der Anatomie und ihrer radiologischen Korrelationen.

Verfahrensdetails

Die präoperative Traktion zur Vermeidung großer Beckentranslationen und zur Gewährleistung des Patientenkomforts ist eine Überlegung für Patienten mit verlagerten Beckenfrakturen. Die skelettale Traktion wird im ipsilateralen distalen Femur bevorzugt, wenn sie nicht kontraindiziert ist. Zwischen 10 und 30 Pfund Traktion reichen aus, um die Ziele der vorläufigen Stabilisierung zu erreichen. Patienten mit Verletzungen des Ischiasnervs sollten eine Schiene erhalten, um Equinusdeformitäten zu vermeiden.

Prophylaxe der tiefen Venenthrombose (TVT), entweder mechanisch oder pharmakologisch, wird im präoperativen Umfeld empfohlen. Subkutanes Heparin, niedermolekulares Heparin (LMWH), Warfarin und Aspirin werden alle zur TVT-Prophylaxe eingesetzt. Kompressionsschlauch und sequentielle Kompressionsvorrichtungen werden auch in Kombination mit pharmakologischen Methoden verwendet, um die Bildung von TVT zu verhindern. Inferiore Vena cava (IVC) -Filter werden gelegentlich verwendet, wenn eine pharmakologische Prophylaxe kontraindiziert ist oder eine TVT festgestellt wurde. Die präoperative Duplex-Sonographie sollte in Betracht gezogen werden, insbesondere bei Patienten mit längerer Liegezeit vor der Operation.

Es muss ein Screening-Hämatokrit ermittelt werden, und der Patient muss vor der Operation einen Typ und eine Kreuzübereinstimmung aufweisen. Zellsparer sind wertvolle Instrumente, um den Bedarf an Bluttransfusionen zu verringern, und sollten in der präoperativen Phase reserviert werden.

Patienten mit neurologischen Verletzungen müssen in der präoperativen Phase besonders berücksichtigt werden. Ischiasnervlähmungen müssen erkannt werden, und eine Schienung des Knöchels ist erforderlich, um Equinuskontrakturen zu verhindern. Verletzungen aller oder Teile des lumbosakralen Plexus können bei Verletzungen des Beckenrings auftreten. Wenn möglich, sollten diese Verletzungen in der präoperativen Umgebung eindeutig dokumentiert werden, um Verwirrung über mögliche iatrogene Verletzungen zu vermeiden. Eine neurodiagnostische Überwachung kann wünschenswert sein und sollte präoperativ angeordnet werden, wenn dies gerechtfertigt ist.

Wenn eine intraoperative Fluoroskopie durchgeführt werden soll und der Patient oralen Kontrast eingenommen hat, wird präoperativ eine anteroposteriore (AP) Becken-Röntgenaufnahme empfohlen, um sicherzustellen, dass die fluoroskopische Visualisierung ausreichend ist. Der Restkontrast sollte vor der Operation evakuiert und nach der Darmentleerung eine wiederholte AP-Becken-Röntgenaufnahme durchgeführt werden.

Das präoperative Templating von Platten zu einem Skelettmodell kann sich als vorteilhaft erweisen, indem die Betriebszeit verkürzt und die operative Effizienz erhöht wird. Zum Beispiel können transiliakale Platten leicht zu einem Skelettmodell konturiert werden und nach der Sterilisation mit geringfügigen Modifikationen nach Bedarf auf das Ilium aufgebracht werden.

Der Operationstisch wird normalerweise gewählt, um eine intraoperative fluoroskopische Bildgebung zu ermöglichen, und ein strahlendurchlässiger Tisch wird empfohlen. Zur Rückenlage wird eine lumbosakrale Stütze unter dem Rücken des Patienten entlang der Wirbelsäulenachse platziert, die bei Bedarf iliosakrale Schraubeneinführungen ermöglicht. Die Arme sind in einem Winkel von 90 ° zum Körper auf gepolsterten Armbrettern platziert, um eine korrekte Positionierung des C-Bogens zu ermöglichen. Wenn Zugkraft verwendet werden soll, kann eine Zugvorrichtung vom Tisch verwendet werden, oder Zugkraft kann angewendet werden, indem die Gewichte über die Seite des Tisches gehängt werden.

Die Bauchlage wird auf demselben Tisch mit Hilfe gepolsterter Brustrollen erreicht, die den Bauchdruck entlasten und eine Belüftung ermöglichen. Pads werden vor den Knien platziert, und Kissen werden vor den Beinen platziert, um die Zehen vom Tisch zu heben. Die Arme befinden sich in einer Flugposition mit 45 ° Schulterabduktion und neutraler Schulterhöhe. Die Ellbogen sind um 90 ° gebeugt und die Hände sind proniert auf den Armbrettern positioniert.

Wenn neurologische Überwachung verwendet wird, sollte das Setup präoperativ durchgeführt werden. Der Techniker sollte die Funktionsweise des Setups festlegen und Basiswerte erhalten. Zwischen dem Untersucher und dem Anästhesisten sollte ein Verständnis hinsichtlich der Art der zu verwendenden Anästhetika bestehen, da neurologische Aufzeichnungen bei bestimmten Anästhetika variieren.