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F: Benötigen Patienten nach einer Operation bei Rektumkarzinom wirklich eine dauerhafte Kolostomie?
A: Das ist eine wirklich interessante Frage! Was wir aus der Literatur wissen, ist, dass die Verwendung einer abdominoperinealen Resektion mit einer Endkolostomie für Rektumkarzinom extrem variabel ist, wenn man verschiedene Chirurgen oder verschiedene Zentren betrachtet.
Was viele von uns, die viel Rektumkarzinomchirurgie machen, aus unserer Praxis wissen, ist dasselbe. Wir schicken Patienten mit Tumoren des mittleren Rektums, denen gesagt wurde, dass sie eine dauerhafte Endkolostomie benötigen. Wir bekommen Patienten mit Tumoren, die nicht rekonstruierbar sind, denen gesagt wurde, dass sie eine koloanale Anastomose haben können.
Das Wichtigste ist, dass der Patient eine qualitativ hochwertige Krebsoperation hat. Dies bedeutet, dass die Prinzipien einer angemessenen präoperativen Bewertung, einer angemessenen und selektiven präoperativen Bestrahlung oder Chemoradiation und vor allem einer perfekten anatomischen totalen mesorektalen Exzision religiös befolgt werden. Bei Patienten, bei denen der Analmuskel herausgenommen werden muss, umfasst dies eine entsprechend breite Exzision der Levatormuskeln mit einer zylindrischen Probe, die kürzlich als Extralevator-Abdominoperineal-Resektion neu beschrieben wurde, aber tatsächlich das, was Sir Ernest Miles vor etwa 100 Jahren vorgeschlagen und durchgeführt hat.
Bei Patienten, die eine koloanale Anastomose haben können, werden dieselben Krebsprinzipien befolgt. Aber eine große Menge an Aufmerksamkeit muss in die technisch perfekte Anastomose gelegt werden ― mit perfekter Blutversorgung, gemessen an pulsierenden Blutungen aus dem Randgefäß – und ausgezeichneter Reichweite des Darms, so dass es keine Spannung auf der Anastomose gibt.
Wie wir die Patienten auswählen, die eine Anastomose haben können, hängt letztendlich von den Eigenschaften des Patienten und des Chirurgen ab. Wenn ein Patient motiviert ist, eine koloanale Anastomose zu haben, wird mit dem niedrigen anterioren Resektionssyndrom und einige Versickerung, die sie haben können, dann sind sie ein geeigneter Patient. Der Patient muss in der Lage sein, angemessen zu funktionieren und mobil zu sein. Sie benötigen ausreichende Schließmuskeln und der Tumor muss sich an einem geeigneten Ort befinden.
Nach alledem können sich die meisten Patienten mit niedrigem Rektumkarzinom einer koloanalen Anastomose unterziehen. Für obere Rektumkarzinome benötigen wir einen Rand von 5 cm mit einer senkrechten Durchtrennung des Mesorektums. Bei Tumoren im mittleren und unteren Drittel bedeutet dies häufig eine Durchtrennung des Darms am Analring. Bei jemandem, bei dem ich einen Rand von 2 cm erreichen kann, ist dies der minimale Rand, den ich akzeptieren werde.
Einige Patienten haben jedoch einen Tumor, der sich unterhalb des anorektalen Rings befindet. Wenn ich einen 2-cm-Rand bekommen kann, indem ich zur Zahnlinie komme und eine intersphinkterische Resektion durchführe, dann werde ich es tun. Solange es sich bei diesen Patienten nicht um einen schlecht differenzierten Tumor handelt und wir die postoperative Funktion mit dem Patienten besprochen haben, können wir tatsächlich einen 1-cm-Rand nehmen und eine handgenähte Anastomose mit einer intersphinkteren Resektion durchführen. Onkologische Daten legen nahe, dass dies bei diesen sehr niedrigen Tumoren einer abdominoperinealen Resektion entspricht. Motivierte Patienten mit guten Schließmuskeln können es gut machen und die Chance genießen, eine dauerhafte Stoma zu vermeiden.
Am Ende des Tages ist es das Wichtigste, sicherzustellen, dass Ihr Patient mit einem mittleren oder unteren Rektumkarzinom von einem multidisziplinären Team bewertet wird, das ein hohes Volumen dieser Patienten sieht und daher die Komplexität der Rektumkarzinombehandlung versteht und die Entscheidungsfindung nach Bedarf individualisiert.
Conor Delaney, MD, PhD
Vorsitzender, Digestive Disease & Surgery Institute
Cleveland Clinic
Folgen Sie Dr. Delaney auf Twitter @ConorDelaneyMD
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