Beurteilung der Dehydration

In diesem zweiten Beitrag in einer gelegentlichen Serie, in der einige der Grundlagen der pädiatrischen Beurteilung in Frage gestellt werden, werden wir uns mit klinischen Markern der Dehydration befassen, auf die wir jeden Tag in der Abteilung achten müssen.

Ich kann mich an sehr wenig von meinem pädiatrischen Praktikum als Medizinstudent erinnern (es ist jetzt über 20 Jahre her), außer an eine Sache. Mir wurde beigebracht, dass Kinder, die dehydriert sind, einen verminderten Hautturgor, trockene Schleimhäute, eine verzögerte Kapillarnachfüllzeit und ein verändertes Sensorium haben. Nachdem ich einige Zeit damit verbracht hatte, die Gültigkeit der kapillaren Nachfüllzeit als Bewertungsinstrument zu untersuchen, dachte ich, ich sollte mir mehr von den anderen Dogmen ansehen, denen ich ausgesetzt war.

Eine genaue Messung der Dehydration kann zur gezielten Therapie und potenziell zur Verringerung der Morbidität verwendet werden, insbesondere bei Kindern mit akuter Gastroenteritis. Weltweit stellen Durchfallerkrankungen eine enorme Belastung für die Gesundheitsversorgung dar, wobei schätzungsweise 1,7 Milliarden Episoden pro Jahr auftreten, was zu rund 36 Millionen Einweisungen und über 700.000 Todesfällen führt – etwa 10% aller Todesfälle bei Kindern weltweit (Ed. hinweis – diese letztere Zahl ist wahrscheinlich eine grobe Unterrepräsentation). Eine Reihe von Bewertungsmethoden und Skalen sind entstanden, und so lohnt es sich, einen Blick auf einige der am häufigsten verwendeten zu werfen. Eine genaue Beurteilung des Flüssigkeitszustands kann sich sowohl auf das Management als auch auf die Disposition des Kindes auswirken. Überschätzung ist potenziell genauso schädlich wie Unterschätzung.

“ Er nahm an, dass sogar in der Hölle die Menschen gelegentlich einen Schluck Wasser bekamen, wenn auch nur, um den vollen Schrecken des unerwiderten Durstes zu schätzen, wenn er wieder einsetzte.“

― Stephen King, Full Dark, No Stars

Wenn wir ein Kind klinisch beurteilen, wie gut ist die Gestalt des Klinikers?

Es wurde vermutet, dass Ärzte in etwa 75% der Fälle Recht haben, wenn sie eine leichte Dehydratation (unter etwa 3%) auswählen und Schwierigkeiten haben, eine schwere Dehydratation von einer mäßigeren Dehydratation zu unterscheiden. Aber was ist dann Gestalt in dieser Umgebung? Es ist wirklich nur eine Sammlung von Eindrücken, die durch das eigene Unterbewusstsein gebildet werden, das die Anamnese und die fokussierte klinische Untersuchung verarbeitet.

Ist das besser als die Eltern vermuten?

Eine prospektive Beobachtungsstudie mit 132 Kinder-Eltern-Dyaden hatte eine ähnliche Sensitivität von etwa 73%, um eine Dehydration von 5% vorherzusagen. Eltern haben nicht die gleiche Erfahrung wie Ärzte in Bezug auf körperliche Untersuchungsergebnisse, wurden also mehr von historischen Faktoren geleitet. Normale Flüssigkeitsaufnahme und eine Geschichte der normalen Urinausscheidung (normalerweise die Anzahl der nassen Windeln) hat ein Wahrscheinlichkeitsverhältnis von nahe Null, so dass, wenn beide vorhanden sind, ist es sehr unwahrscheinlich, dass das Kind signifikant dehydriert ist.

Was ist mit Hautturgor?

Turgor wird seit über 50 Jahren zur Diagnose von Dehydration eingesetzt. Als ursprünglich von Laron 1957 beschrieben, sollte der Untersucher eine kleine Hautfalte an der Bauchdecke einklemmen und auf elastischen Rückstoß achten. Jetzt benutzen die meisten von uns eher die Hand oder den Unterarm als den Bauch. Aber in ähnlicher Weise, dass es eine Vielzahl von normalen für kapillare Nachfüllzeiten gibt, gibt es auch eine große Variation des elastischen Rückstoßes und kein wahrer Bereich wurde dokumentiert. Hautturgor und elastischer Rückstoß werden stattdessen in sofortige, leicht verzögerte oder verlängerte eingeteilt. Eine Reihe von Erkrankungen kann die Rückstoßrate fälschlicherweise normalisieren (Adipositas, Hypernatriämie) oder verlängern (Unterernährung).

Was ist mit versunkenen Augen und trockenen Schleimhäuten?

Beide tragen mit einer gepoolten positiven Likelihood-Ratio von nur 1,7 nur sehr wenig zum klinischen Denken bei.

Und hatte meine Mutter Recht, als sie mir sagte, ich müsse Wasser trinken, da mein kleines zu dunkel war?

Da ist etwas in der Geschichte dieser nicht so alten Frau. Uosm steigt als Reaktion auf Dehydratation, aber es gibt keinen internationalen Konsens darüber, was Uosm Cut-off Dehydratation anzeigt. Obwohl 800 mOsm / kg am häufigsten verwendet zu werden scheinen, seien Sie vorsichtig, da dieser Wert von anderen Faktoren abhängen kann, einschließlich der Nahrungsaufnahme. Die Farbe des Urins hat eine starke Beziehung zur Osmolarität des Urins (Uosm). Die Urinfarbe wurde als Biomarker für den Dehydratisierungsstatus bei Erwachsenen und Kindern über 8 Jahren validiert. Es wurde eine 8-Punkt-Urinfarbkarte am Krankenbett entwickelt, die zwar Dehydration erkennen kann, aber nicht sehr spezifisch für den Grad ist. Andere Urinindizes wie spezifisches Gewicht und Urinketonspiegel zeigen keine Korrelation mit dem Vorhandensein oder Fehlen einer signifikanten Dehydratation.

Einige Leute haben sogar versucht, einen handgehaltenen Blasenscanner anstelle von Ultraschall am Krankenbett zu verwenden, um die Urinproduktion zu beurteilen, aber dies hat in der realen Welt wenig Nutzen.

Woher wissen wir eigentlich den Prozentsatz der Dehydration?

Die meisten Studien verwenden den Prozentsatz des verlorenen Körpergewichts als „Goldstandard“. Es sei denn, ein Kind wurde kürzlich gewogen, Eltern können in ihren Vorhersagen äußerst ungenau sein. Durch den Vergleich ihres Gewichts, wenn es ihnen gut geht (in der Phase nach der Krankheit), mit ihrem präsentierenden Gewicht können die Forscher den Prozentsatz der Dehydration kategorisieren.

Prozent Dehydratation = Ausgangsgewicht – (Gewicht) / Ausgangsgewicht x 100

Experimentelle Studien mit radioisotopenmarkiertem Albumin haben gezeigt, dass der Prozentsatz des verlorenen Körpergewichts direkt mit dem Prozentsatz des verlorenen Plasmavolumens vergleichbar ist.

Ist es überhaupt klinisch relevant?

Die meisten Studien zur Beurteilung der Dehydration haben sich auf Durchfallerkrankungen konzentriert, aber die Beurteilung und Behandlung der Dehydration ist auch ein Eckpfeiler der Behandlung der diabetischen Ketoazidose (DKA). In einer kleinen australischen Studie gab es wenig Übereinstimmung zwischen dem bewerteten und dem gemessenen Dehydrationsgrad. Es gab eine Tendenz, Dehydratation bei denen zu überschätzen, die weniger als 6% mit DKA dehydriert waren, und diejenigen mit mehr als 6% Flüssigkeitsverlust zu unterschätzen. Eine Unterschätzung kann zu einer Morbidität mit einem erhöhten Risiko für Überhydratation und zerebrales Ödem führen.

Dehydrationsskalen

Während einzelne Anzeichen und Symptome von geringer Empfindlichkeit sind, können sie in Kombination viel stärker werden. Es gibt viele Dehydrationsskalen zur Auswahl.

Internationale Behörden schlagen vor, Dehydration in drei einfache Kategorien zu unterteilen, basierend auf der Präsentation: keine Dehydration; einige Dehydration; oder schwere Dehydration. Nur diejenigen in der schweren Gruppe sollten für die IV-Flüssigkeitszufuhr in Betracht gezogen werden. Angesichts der Tatsache, dass Durchfallerkrankungen in ressourcenarmen Umgebungen viel besorgniserregender sind, schlagen die Richtlinien der Weltgesundheitsorganisation (WHO) für das integrierte Management von Kinderkrankheiten (IMCI) eine Kombination von Anzeichen und Symptomen vor, um den Grad der Dehydration zu unterscheiden.
Solche Waagen müssen sowohl von Krankenschwestern als auch von nichtärztlichem Personal im Gesundheitswesen einfach zu bedienen und leicht reproduzierbar sein.

Es gibt eine Reihe anderer Skalen, einschließlich des Vesikari- und des modifizierten Vesikari-Scores.

Also, was ist am besten?

Pringle et al. hat eine kleine Studie in ressourcenarmen Umgebungen durchgeführt, in der die CDS-, Gorelick- und WHO-Skalen verglichen wurden. Nach der Einschreibung von dreiundsiebzig Kindern standen 52 nach Todesfällen und Schulabbrechern zur Analyse zur Verfügung. Hier sind die Empfindlichkeitswerte zum Nachweis einer mäßigen Dehydratation.

Wenn wir uns nicht auf Low-Tech verlassen können, um den Grad der Dehydration zu messen, was ist dann mit etwas etwas Modernerem …

Ultraschall

Ultraschall wurde mit unterschiedlichem Erfolg verwendet, um die Flüssigkeitsreaktionsfähigkeit in einer erwachsenen Bevölkerung zu bestimmen, und obwohl die Messung des Durchmessers der unteren Hohlvene (IVC) und des Verhältnisses von Aorta zu IVC vielversprechend war, hat eine systematische Überprüfung Anfang dieses Jahres dies in Zweifel. Sogar die cooly benannte BUDDY-Studie (Bedside Ultrasound to Detect Dehydration in Youth) zeigte eine geringe Korrelation zwischen Dehydrationsgrad und inspiratorischem Kollaps des IVC (bei spontan atmenden Patienten).

Etwas schickeres in Arbeit?

Die Überwachung der Bioimpedanz kann noch genauer sein (denken Sie an die ausgefallenen Skalen, die Sie kaufen können), um den gesamten Körperwassergehalt zu bestimmen, aber Sie benötigen immer noch eine genaue Basislinie, um den Dehydrationsgrad zu bestimmen.

Bei der Lektüre all dieser Arbeiten fällt mir einmal mehr die Heterogenität der Studien und die geringe Anzahl der beteiligten Studienteilnehmer auf. Wir haben unsere Praxis auf Studien mit sehr geringer externer Validierung und mit weniger als 200 beteiligten Patienten gestützt. Wie ich zu Beginn des Artikels hervorgehoben habe, erhielt ich eine Rubrik für die klinische Beurteilung der Dehydration, die während meiner gesamten Zeit in der Praxis als Standard angesehen wurde, und ich bin mir nicht sicher, ob ich fortfahren soll.

Was sollten wir also in diesem Sinne tun?

Kein einzelnes klinisches Zeichen kann das Vorhandensein oder den Grad der Dehydration genau vorhersagen, und in Kombination in Form einer Dehydrationsskala sind wir einer Antwort nicht näher. Es scheint, dass meine Gestalt wahrscheinlich so genau ist wie jede bestimmte Skala.

Wenn Sie nur einen Artikel lesen werden, dann lesen Sie diesen ersten von JAMA. Es ist ein Oldie, aber ein Goody.

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