Fallpräsentation
Ein 10-jähriges Mädchen präsentiert einen juckenden Hautausschlag auf der Brust. Bei der Untersuchung wird eine erythematöse und erhabene Plaque mit einem blassen Zentrum beobachtet (Abbildung 1). Sie hatte in der vergangenen Woche eine grippeähnliche Erkrankung.
Diagnose
Die richtige Diagnose ist in diesem Fall Urtikaria, eine sehr häufige Hauterkrankung, die Menschen jeden Alters betreffen kann.
Diskussion
Urtikaria hat viele unterschiedliche und manchmal bizarre Darstellungen. Die Läsionen sind oft ringförmig mit einem klaren Zentrum, aber manchmal treten erhöhte Quaddeln auf (Abbildung 2). Bei Kindern können die Läsionen ein atypisches blutergussartiges Aussehen mit violetten Verfärbungen aufweisen (Abbildung 3). Die Läsionen blanchieren mit Druck und sind in Form und Größe extrem variabel. Sie bewegen sich charakteristischerweise ziemlich schnell (innerhalb von Stunden) und die Haut an jedem Körperteil kann betroffen sein. Oft juckt der Ausschlag stark.
Urtikariale Läsionen werden durch Freisetzung chemischer Mediatoren, insbesondere Histamin, verursacht. Histamin bewirkt eine erhöhte Permeabilität kleiner Kapillaren und Venolen, wodurch das für die Schwellung verantwortliche Gewebeödem verursacht wird (Abbildung 4). Dies führt zu Läsionen, die typischerweise erythematöse Plaques sind, die durch einen zentralen Bereich der Blässe gekennzeichnet sind, wie in diesem Fall.
Urtikaria ist eine Fleckdiagnose. Ein wichtiges Element in der Diagnose ist eine Geschichte der Exposition gegenüber einem Allergen, wie eine aktuelle Medikamente oder eine Viruserkrankung vor dem Beginn des Hautausschlags. In vielen Fällen wird jedoch keine Ursache identifiziert. Einer der Schlüssel zur Identifizierung von Urtikaria ist die Beobachtung im Laufe der Zeit – es ist charakteristisch für den Hautausschlag, Form und Verteilung zu ändern, wenn Hautbereiche gegenüber den Auswirkungen der Histaminfreisetzung refraktär werden. Ferner gibt es keine Veränderung der Hautoberfläche, wo der Hautausschlag aufgetreten ist: Die Reaktion ist vollständig in der Dermis. Die Ausnahme ist die violette Urtikaria, bei der rote Blutkörperchen aus den Blutgefäßen entwichen sind und nach dem Abklingen der Quaddel ein gequetschtes Aussehen hinterlassen.
Erythema multiforme ist durch Zielläsionen mit blassem Zentrum gekennzeichnet und wird oft mit Urtikaria verwechselt. Erythema multiforme hat jedoch eine feste Verteilung (Läsionen wandern nicht) und häufig Blasen aufgrund der Beteiligung der Epidermis.
Typen
Urtikaria kann grob nach ihrer Dauer als akut oder chronisch klassifiziert werden.
Akute Urtikaria bezieht sich auf einen Ausbruch, der weniger als sechs Wochen andauert und normalerweise durch eine IgE-Reaktion vermittelt wird. Urtikaria bei Kindern ist in der Regel akut.
Chronische Urtikaria dauert länger als sechs Wochen und ist tendenziell mit normalen IgE-Spiegeln und erhöhten Autoantikörperspiegeln verbunden. Die überwiegende Mehrheit der Fälle von chronischer Urtikaria ist idiopathischer Natur, aber es gibt eine Untergruppe von Patienten, die an einer Autoimmunerkrankung mit histaminfreisetzenden Autoantikörpern leiden.
Untersuchungen
Laboruntersuchungen sind im Allgemeinen nicht nützlich für die Diagnose von Urtikaria, insbesondere bei Kindern. Bei Patienten mit chronischer Urtikaria kann ein vollständiges Blutbild nützlich sein, um nach einer Eosinophilie, Anzeichen einer parasitären Erkrankung oder einer Neutrophilie zu suchen, die auf eine bakterielle Infektion hindeuten kann. Ein C-reaktiver Proteintest (CRP) und eine Messung der Erythrozytensedimentationsrate (ESR) können Hinweise auf eine infektiöse oder autoimmune Komponente zeigen. Ein autologer Serum-Hauttest ist verfügbar, aber dies ist ein ziemlich unspezifischer Screening-Test, der nur anzeigt, dass zirkulierende Histamin-Freisetzungsfaktoren vorhanden sind.
Management
Urtikaria bei Kindern verläuft im Allgemeinen relativ gutartig und selbstlimitierend. Die überwiegende Mehrheit hat akute Urtikaria, die effektiv mit einem Antihistaminikum behandelt werden kann, wenn der Hautausschlag juckt. Die am häufigsten verwendeten Medikamente sind nicht sedierende Antihistaminika wie Cetrizin oder Loratadin (beachten Sie, dass Antihistaminika bei Kindern unter 12 Monaten relativ kontraindiziert sind). Diese Medikamente sind auch bei Erwachsenen von Vorteil, bei denen ein sedierendes Antihistaminikum ebenfalls hilfreich sein kann (insbesondere nachts, wenn das Schlafen schwierig ist).
Bei Patienten mit behindernder, juckender chronischer Urtikaria, bei denen Antihistaminika allein nicht wirksam sind, kann eine Überweisung an einen Immunologen zur immunsuppressiven Therapie erforderlich sein. Cyclosporin, Methotrexat und intravenöses Gammaglobulin sind Off-Label-Behandlungen, die in dieser Umgebung nützlich sein können. Der neue biologische Wirkstoff Omalizumab ist ein monoklonaler Antikörper, der an IgE bindet und sich als wirksam erwiesen hat, wenn alle anderen Therapien versagt haben.1
Alle Formen der Urtikaria können durch Angioödeme kompliziert werden, die sich am häufigsten in Form von Schwellungen der Hände, Füße, Augenlider und Lippen manifestieren. Die Schwellung an sich ist harmlos. Patienten mit Urtikaria sollten auf diese Möglichkeit aufmerksam gemacht und angewiesen werden, im Falle eines Auftretens eine Notaufnahme des Krankenhauses aufzusuchen.
Anaphylaxie ist am äußersten Ende der Urtikaria Schwere, wo eine massive Ausgießung von Histamin führt zu Kreislaufkollaps. Patienten können auch generalisierte Urtikaria und Angioödeme haben. Die klassischen Ursachen für Anaphylaxie sind Bienenstiche und die Einnahme von Erdnüssen. Anaphylaxie ist ein medizinischer Notfall, der in erster Linie mit Adrenalin behandelt werden sollte.