Staging und Staging-Modalitäten
Mediastinale Lymphknotenmetastasen sind bei fast der Hälfte aller Patienten mit NSCLC vorhanden. Ein genaues Staging von NSCLC ist entscheidend für die Bestimmung der Behandlungsoptionen, da der Nachweis von mediastinalen Lymphknotenmetastasen präoperativ hat therapeutische Implikationen. In Abwesenheit von Fernmetastasen ist die Dokumentation der mediastinalen Metastasierung wahrscheinlich die häufigste Abschreckung zur Heilung.15-26 Das TNM-Staging-System für Lungenkrebs (siehe Kasten 31.1) bezeichnet ipsilaterale peribronchiale, intrapulmonale oder ipsilaterale hiläre Lymphknoten als N1-Krankheit und ipsilaterale mediastinale und subkarinale Lymphknotenbeteiligung als N2-Krankheit. Obwohl die N2-Krankheit möglicherweise resezierbar ist, erhalten die meisten Patienten mit der N2-Krankheit eine multimodale Behandlung. Kontralaterale Lymphknotenbeteiligung von mediastinalen oder hilaren Knoten oder entweder ipsilateralen oder kontralateralen Skalen- oder supraklavikulären Lymphknoten wird als N3-Krankheit bezeichnet, die eine Resektion ausschließt (Tabelle 31.1 und Abb. 31.1 und siehe Kasten 31.1).12-14,26,27
Derzeit stehen verschiedene Techniken zur Diagnose und zum Stadium von Lungenkrebs zur Verfügung, darunter einfache Radiographie, Computertomographie (CT), Magnetresonanztomographie (MRT), Positronen-Emissions-Tomographie (PET), endobronchialer Ultraschall (EBUS) und EUS. CT-Scan der Brust ist der aktuelle Standard, mit dem mediastinale Lymphadenopathie erkannt wird. Im Allgemeinen werden Lymphknoten, die beim Brust-CT-Scan größer oder gleich 1 cm sind, als abnormal angesehen. Eine Überprüfung der zuvor veröffentlichten Studien zeigt eine Genauigkeit des CT-Staging des Mediastinums von 52% bis 88%.28-38 Diese Variation wurde dem breiten Spektrum der Korrelation der Lymphknotengröße mit dem Vorhandensein einer malignen Beteiligung zugeschrieben. Obwohl der allgemeine Trend ein erhöhtes Risiko für Metastasen ist, das mit zunehmender Lymphknotengröße korreliert, ist die Lymphknotengröße kein genaues Kriterium für die Beurteilung des Risikos. Zu den mit der Größe als Kriterium verbundenen Problemen gehört die Unfähigkeit, entzündliche oder reaktive Lymphknoten von einer malignen Beteiligung zu unterscheiden. In einer Studie waren 37% der mediastinalen Lymphknoten mit einer Größe von 2 bis 4 cm gutartig,38 und 40% der vergrößerten Knoten in einer anderen Serie waren nicht krebsartig.39 In ähnlicher Weise können normal große Lymphknoten Krebsherde enthalten. McKenna und Kollegen40 fanden keine Korrelation zwischen dem Vorhandensein von mediastinalen Knotenmetastasen und der Knotengröße. Metastasen können in 21% der normal großen Knoten gefunden werden.41
Die MRT kann der CT bei der Erkennung von Mediastinalerkrankungen geringfügig überlegen sein,42 und es wurde gezeigt, dass PET der CT für das Staging des Mediastinums überlegen ist.43,44 PET stützt sich nicht auf einen willkürlichen Größenschnitt, um maligne Knoten zu diagnostizieren, sondern erkennt die erhöhte glykolytische Rate in metabolisch aktiven Tumoren. In einer Metaanalyse hatte PET eine Sensitivität von 79% und eine Spezifität von 91% im Vergleich zu CT, die Sensitivität und Spezifität von 60% und 77% für den Nachweis von Mediastinalerkrankungen aufwies.43 In einer anderen Meta-Analyse von Toloza und Kollegen,44 die Leistungsmerkmale von CT, PET und EUS für die Inszenierung des Mediastinums in NSCLC wurden verglichen. PET war genauer als CT oder EUS zum Nachweis von mediastinalen Metastasen mit einer Sensitivität von 84% und einer Spezifität von 89% für PET im Vergleich zu CT (Sensitivität 57% und Spezifität 82%) und EUS (Sensitivität 78% und Spezifität 71%). PET ist jedoch auf kleine Läsionen (≤1 cm) beschränkt, führt bei Tumoren mit geringer Stoffwechselaktivität zu falsch negativen Ergebnissen und bei gutartigen Läsionen wie granulomatösen Erkrankungen zu falsch positiven Ergebnissen. Obwohl PET aufgrund der Bedeutung und der Auswirkungen des Staging eine relativ hohe Sensitivität aufweist, ist die Spezifität immer noch zu gering, und im Allgemeinen wird immer noch ein pathologisches Staging angestrebt.45-47
Fritscher-Ravens und Associates48 führten einen prospektiven Vergleich von CT, PET und EUS zum Nachweis von metastasierten Lymphknotenmetastasen bei Patienten mit Lungenkrebs durch, die für eine operative Resektion in Betracht gezogen werden. Nach bronchoskopischer Untersuchung wurden CT, PET und EUS durchgeführt, um eine mögliche mediastinale Beteiligung mit bronchoskopischer Biopsie und zytologisch nachgewiesenem (n = 25) oder radiologisch vermutetem (n = 8) Lungenkrebs vor der Operation zu bewerten. Die chirurgische Histologie wurde als „Goldstandard“ verwendet und zeigte NSCLC bei 30 Patienten, neuroendokrinen Tumor bei 1 Patienten und gutartige Erkrankung bei 2 Patienten. In Bezug auf die korrekte Vorhersage des mediastinalen Lymphknotenstadiums betrugen die Sensitivitäten von CT, PET und EUS 57%, 73% und 94%; Spezifitäten waren 74%, 83% und 71%; und Genauigkeiten waren 67%, 79% und 82%. Die Ergebnisse der PET konnten in Kombination mit CT verbessert werden (Sensitivität 81%, Spezifität 94%, Genauigkeit 88%). Die Spezifität von EUS (71%) wurde durch Feinnadelaspiration (FNA) Zytologie auf 100% verbessert. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass keine einzige bildgebende Methode allein bei der Bewertung einer möglichen mediastinalen Beteiligung schlüssig war. Sie schlugen auch vor, dass CT notwendig sein kann, um die prätracheale Region und den Rest des Thorax zu bewerten, und dass PET wertvoll sein kann, um Fernmetastasen zu erkennen.
Wann immer vergrößerte Lymphknoten im Mediastinum auf Brust-CT-Scan gesehen werden, ist die übliche Praxis, eine Lymphknotenbiopsie für eine genauere Inszenierung durchzuführen. Die traditionellen Methoden zur Durchführung einer Lymphknotenbiopsie sind CT oder Bronchoskopie oder beides. Bronchoskopie mit FNA wird häufig verwendet, um verdächtige paratracheale, hiläre und subkarinale Lymphknoten im CT zu untersuchen.49-52 Die Rolle der Bronchoskopie bei der Diagnose und Inszenierung von NSCLC ist gut etabliert und hat eine Empfindlichkeit von ungefähr 60%.53-59 Die Bronchoskopie kann jedoch nicht auf das aortopulmonale Fenster oder die unteren Mediastinalknoten zugreifen. Die CT-gesteuerte Biopsie des Mediastinums ist durch darüber liegende Gefäß- und Knochenstrukturen begrenzt. Wenn der Lymphknotenstatus nicht mit CT oder Bronchoskopie oder beidem bestimmt wird, werden Mediastinoskopie und in einigen Fällen eine begrenzte Thorakotomie durchgeführt, um das Krankheitsstadium zu klären.37,60-62 Diese Verfahren sind jedoch invasiver und erfordern eine Vollnarkose und eine stationäre Genesung, was Zeit, Kosten und Risiko des Staging-Prozesses erhöht.63