Neue Behandlungsmöglichkeiten für Menschen mit arzneimittelresistenter Epilepsie

Schätzungsweise 65 Millionen Menschen weltweit haben irgendeine Form von Epilepsie; Einer von 26 Amerikanern wird im Laufe seines Lebens Epilepsie entwickeln. Viele dieser Menschen sind in der Lage, ihre Anfälle mit Medikamenten zu kontrollieren, aber zwischen 30 und 40 Prozent haben eine sogenannte medikamentenresistente oder medizinisch refraktäre Epilepsie, bei der sie nicht auf Standardmedikamente gegen Anfälle ansprechen.

James Tao, MD, PhD, ist ein Neurologe an der University of Chicago Medicine, der sich auf die Diagnose und Behandlung von Epilepsie spezialisiert hat. Wir sprachen mit ihm über die verschiedenen chirurgischen und neurostimulatorischen Behandlungsmöglichkeiten für Patienten mit arzneimittelresistenter Epilepsie.

Können Sie eines der Standardmedikamente für jemanden mit medikamentenresistenter Epilepsie einnehmen?

Dies ist offensichtlich eine sehr wichtige Herausforderung bei der Behandlung eines Patienten mit arzneimittelresistenter Epilepsie. Wir versuchen, Kombinationen verschiedener Medikamente zu verwenden, typischerweise mit unterschiedlichen Wirkmechanismen, um hoffentlich die beste Wirksamkeit in Bezug auf die Anfallskontrolle zu erreichen.

Wir versuchen auch, die Nebenwirkungen zu minimieren, denn wenn Sie mehrere Medikamente einnehmen, sind Nebenwirkungen immer ein großes Problem. Oft versuchen wir, ein Gleichgewicht zwischen guter Anfallskontrolle und Minimierung von Nebenwirkungen zu finden. Das ist leichter gesagt als getan mit Medikamenten. Oft ist es Versuch und Irrtum. Einige Patienten bevorzugen es möglicherweise, die Anfälle so gut wie möglich kontrollieren zu lassen, während andere Patienten das Gefühl haben, dass die Nebenwirkungen wirklich schwächend sind. Sie würden einen zusätzlichen Anfall pro Monat akzeptieren, um weniger Nebenwirkungen zu haben oder eine bessere Lebensqualität zwischen den Anfällen zu haben.

Mit dem Medikament haben die Patienten eine Anfallsbasis, von einigen Anfällen pro Jahr bis zu Anfällen jeden Monat oder jede Woche. Einige Patienten können jeden Tag Anfälle haben. Leider ist dies für die meisten Patienten mit arzneimittelresistenter Epilepsie eine Realität.

Was sind die Nebenwirkungen von Epilepsiemedikamenten?

Die meisten Patienten fühlen sich sehr schläfrig, schläfrig oder energielos. Andere haben kognitive Beeinträchtigungen. Ihr Gedächtnis wird durch die Medikamente beeinträchtigt, oder ihre Fähigkeit zu sprechen kann ebenfalls beeinträchtigt werden. Es gibt auch viele metabolische Nebenwirkungen. Viele dieser Medikamente können die Leberfunktion stören. Sie können Knochendichteprobleme verursachen. Oft können diese Medikamente die Behandlung anderer Erkrankungen wie Diabetes oder hohem Cholesterinspiegel beeinträchtigen. Diese Nebenwirkungen sind sehr häufig und können bei arzneimittelresistenten Patienten, bei denen wir möglicherweise Kombinationen von Medikamenten ausprobieren, schlimmer sein.

Haben sich die Mainstream-Medikamente im Laufe der Jahre verbessert?

Es stagniert bis zu einem gewissen Grad. Eine der Herausforderungen ist, dass wir in den 1980er Jahren nur eine Handvoll traditioneller Anfallsmedikamente hatten. Jetzt haben wir 25 Medikamente, aber der Prozentsatz der Menschen mit medikamentenresistenter Epilepsie ist immer noch derselbe. Was sich jetzt wirklich geändert hat, ist, dass einige der Medikamente der neuen Generation tatsächlich ein besseres Nebenwirkungsprofil mit vergleichbarer Wirksamkeit haben. Deshalb behandeln wir jetzt mit Medikamenten mit weniger Nebenwirkungen, was auch für unsere Patienten von Bedeutung ist, da die Nebenwirkungen genauso schwächend sein können wie Krampfanfälle.

Was sind für einen Patienten, der arzneimittelresistent ist, einige der anderen Optionen neben Medikamenten?

Traditionell gibt es einige Optionen für Menschen mit medizinisch refraktärer Epilepsie. Die häufigste ist die Epilepsiechirurgie, die seit den 1940er Jahren durchgeführt wird. Es ist ein sehr ausgereiftes Verfahren, sehr zuverlässig, aber der größte Teil der chirurgischen Behandlung ist immer noch eine offene Gehirnoperation. Bei einem Patienten mit fokaler Epilepsie, bei dem die Anfälle von einem Teil des Gehirns verursacht werden, versuchen Sie, den Anfallsfokus zu entfernen. Irgendwo zwischen 60 und 70 Prozent der Patienten mit medikamentenresistenter Epilepsie, die diese Operation haben, werden anfallsfrei, was der Standard der Pflege ist, wenn die Medikamente nicht wirken. Daher sollte jeder Patient mit arzneimittelresistenter Epilepsie für eine Operation untersucht werden.

Eine Operation am offenen Gehirn ist wirksam, birgt aber auch ein höheres Risiko für Komplikationen, Schmerzen und psychische Auswirkungen. In letzter Zeit ist die minimalinvasive Epilepsie-Gehirnoperation ziemlich weit fortgeschritten, insbesondere ein Verfahren namens Laserablation für Patienten mit Epilepsie. Bei dieser Operation setzen wir eine kleine Laserfaser ein und verbrennen den Anfallsfokus, müssen aber den Schädel nicht öffnen.

Unser Zentrum ist eines der führenden Zentren für Epilepsie-Laserablation im Land. Wir haben diese Techniken in den letzten fünf oder sechs Jahren durchgeführt und einiges an Wissen und Know-how entwickelt. Heutzutage sind 80 bis 90 Prozent der Epilepsiechirurgie in unserem Zentrum minimalinvasiv durch Laserablation. Wir denken, dass dies ein Paradigmenwechsel in der Technik ist. Patienten mit Epilepsie sollten nach Möglichkeit für die minimalinvasive Technik in Betracht gezogen werden. Wenn es nicht funktioniert, steht ihnen die Operation am offenen Gehirn weiterhin zur Verfügung.

Gibt es neben der Operation noch andere Möglichkeiten?

Leider kommt nur ein kleiner Prozentsatz der Patienten für eine chirurgische Behandlung in Frage, da sich der Anfallsfokus an einem Ort befinden muss, der sicher entfernt werden kann, ohne dass ihre Funktionen wie Sprache, Kraft, Sehvermögen usw. beeinträchtigt werden. Bei einigen dieser Patienten kann der Anfallsfokus jedoch nicht eindeutig lokalisiert werden oder der Anfallsfokus überlappt sich mit wichtigen Gehirnfunktionen. Dann können wir keine Operation für sie durchführen. Was machen wir?

Jetzt haben wir Neuromodulations- oder Neurostimulationsgeräte. Die FDA hat drei verschiedene Geräte zugelassen: vagusnervstimulation (VNS), responsive Neurostimulation (RNS) und tiefe Hirnstimulation (DBS).

Wie funktionieren sie?

Sie sind technologisch sehr ähnlich. VNS wird wie ein Herzschrittmacher in der Nähe des Schlüsselbeins unter die Haut implantiert. Die Drähte gehen eigentlich nicht ins Gehirn. Sie sind um den Vagusnerv im Nackenbereich gewickelt. Dieser kann für jeden verwendet werden, der an Epilepsie leidet, da kein klarer Anfallsort erforderlich ist und die Implantation recht einfach ist.

RNS erfordert jedoch die Kenntnis, wo sich der Anfallsfokus befindet, dann wird das Gerät in den Schädel implantiert. Sie nehmen ein Stück Knochen heraus und setzen den Generator auf den Schädel. Dann sind zwei Drähte im Gehirn um den Anfallsfokus herum implantiert. Wenn der Anfall kommt, kann das Gerät es erkennen und einen starken elektrischen Schlag senden, um den Anfall abzubrechen. Dieses Gerät ist einem Herzdefibrillator sehr ähnlich. Es ist wahrscheinlich das effektivste aller drei Geräte in unserer Erfahrung, obwohl es ein bisschen invasiver ist.

DBS ist sehr ähnlich, implantiert im Gehirn im Thalamus, einem anderen Teil des Gehirns. Es erfordert keine Kenntnis des Anfallsfokus, sondern verwendet die Drähte, um verschiedene Bereiche zur Kontrolle von Anfällen zu stimulieren.

Wie effektiv sind diese Geräte?

Im Allgemeinen reduziert VNS Anfälle um etwa 50 Prozent. Sie sind keine Heilmittel, aber sie verbessern die Symptome. Für RNS wird eine Krampfreduzierung von etwa 60 bis 70 Prozent über fünf Jahre erwartet. DBS hat angeblich einen vergleichbaren Nutzen wie RNS, obwohl wir weniger Erfahrung damit haben.

Welche weiteren neuen Entwicklungen zeichnen sich ab?

Eine weitere wichtige Entwicklung ist die Verwendung von Marihuana oder Cannabis zur Behandlung von Epilepsie. Es wurde von der FDA für zwei pädiatrische Epilepsie-Syndrome zugelassen, eines namens Dravet-Syndrom und ein anderes namens Lennox-Gastaut-Syndrom. Beide Arten von Epilepsie bergen ein hohes Risiko für intellektuelle Beeinträchtigungen. Die FDA hat CBD-Öl unter dem Markennamen Epidiolex zugelassen und es hat sich bei diesen Patienten als wirksam zur Kontrolle von Anfällen erwiesen. Wir haben ein paar Patienten in unserer Klinik, die auch einen Nutzen zeigen, also ist dies ein vielversprechendes Medikament.

Wie sehen die Aussichten für Patienten mit arzneimittelresistenter Epilepsie aus?

Ich denke, wir haben in den letzten Jahren bedeutende Fortschritte gemacht. Die Hauptentwicklung ist offensichtlich das Marihuana- oder CBD-Öl, da es sich um eine völlig andere Kategorie von Anfallsmedikamenten handelt, die in Kombination mit anderen Medikamenten vielversprechend sein könnten.

Wir freuen uns auch sehr über die minimalinvasive Chirurgie. Dies ist ein Paradigmenwechsel in der chirurgischen Behandlung. Diese Technik ist in keinem anderen Land verfügbar, und die meisten Epilepsiezentren in den Vereinigten Staaten verwenden diese Technik immer noch nicht. Ich denke, dies wird die erste chirurgische Option für Menschen mit medikamentenresistenter Epilepsie sein. Und es gibt viel Potenzial im Bereich der Neurostimulation. Wir sind noch dabei, Erfahrungen zu sammeln, wie diese Geräte am besten für verschiedene Patienten verwendet werden können, aber die Menschen glauben wirklich an die Vorteile.