Obwohl die septische Arthritis nach einer arthroskopischen Operation ein sehr seltener Vorfall ist, ist sie ein entscheidendes Problem, das die Sicherheit des Patienten erheblich gefährdet . Im Falle einer verzögerten Diagnose und Therapie Infektion verursacht schwere Beeinträchtigung des betroffenen Gelenks und sogar zu einer lebensbedrohlichen Situation führen . Zum einen gibt es bestimmte patientenspezifische Risikofaktoren wie immunsuppressive Erkrankungen . Auf der anderen Seite scheinen Arthroskopie-spezifische Faktoren wie die Sterilisation der immer komplexer werdenden Geräte, die Dauer der Operation und das Ausmaß des arthroskopischen Eingriffs das Risiko von Gelenkinfektionen zu beeinflussen . Basierend auf der aktuellen Literatur diskutiert der vorliegende Artikel die relevanten Empfehlungen zur Prävention, Diagnose und Therapie der septischen Arthritis und soll somit eine Richtlinie für den Orthopäden sein.
Epidemiologie
Hauptursachen für septische Arthritis sind hämatogene Erregerausbreitung, intraartikuläre Injektionen, penetrierende Verletzungen und offene Operationen . Arthroskopische Eingriffe spielen dagegen nur eine untergeordnete Rolle. Jerosch et al. berichtete Infektionsraten von bis zu 0,42% nach Arthroskopie . Kürzlich berichtete das Deutsche Institut für ambulante Arthroskopie (BVASK) von einer Inzidenzrate von 0,13% nach ambulanter Arthroskopie . Sie bewerteten 51.079 Operationen in 66 Zentren zwischen 2001 und 2008. Sie stellten ferner fest, dass die Infektionsrate in Abhängigkeit von der Dauer der Operation, der Anzahl der vorherigen Eingriffe, dem Ausmaß des intraoperativen Eingriffs sowie früheren Steroidinjektionen zu steigen scheint . In diesem Zusammenhang fanden mehrere Autoren zusätzlich Kombinationen von arthroskopischen und offenen Operationstechniken, um das Risiko für septische Arthritis zu erhöhen .
Verschiedene Gelenke zeigen spezifische Inzidenzraten. Am niedrigsten mit etwa 0,8% ist der Ellenbogen, gefolgt vom Knie mit 1% und der Schulter mit bis zu 3,4% . In Bezug auf die Hüftarthroskopie Mc Carthy et al. berichtet keinen einzigen Fall von septischer Arthritis bei 1500 Patienten . Das Sprunggelenk scheint die höchste Inzidenz von septischer Arthritis von bis zu 5,7% zu haben .
Pathogenese
Bakterien werden zunächst über arthroskopisches Medium oder Instrumente in das Gelenk oder das periartikuläre Gewebe transportiert und lagern sich in der Synovialmembran ab, was zu einer akuten Entzündungsreaktion führt. Da die Synovia keine begrenzende Barriere aufweist, infiltrieren Bakterien leicht die Synovialflüssigkeit und verursachen eine eitrige Infektion . Das Hauptproblem ist daher die unmittelbare Gefahr einer Ausbreitung der Infektion im gesamten Gelenk. Darüber hinaus kann es zu einer langwierigen Synovitis sowie zu irreversiblen Knorpelschäden kommen.
Risikofaktoren
Der immunkompetente Organismus ist in der Lage, Krankheitserreger durch Phagozytose durch Synovialzellen zu eliminieren. Nur sehr wenige Patienten, die intraoperativ nacheinander Krankheitserregern ausgesetzt waren, entwickeln eine Wundinfektion bzw. eine Gelenkinfektion. Somit kann die Mehrheit der postoperativen Infektionen durch endogene Faktoren bestimmt werden. Daher kann der Chirurg nur begrenzt Einfluss nehmen. Nicht angepasster Diabetes mellitus, Leberzirrhose, Dialyse, rheumatoide Arthritis und maligne Erkrankungen sind potenzielle prädisponierende Faktoren . Im Gegensatz dazu ergaben mehrere Studien zum Einfluss der Infektion mit dem humanen Immundefizienzvirus (HIV) auf das Auftreten von septischer Arthritis nur einen marginalen Einfluss . Neben systemischen Gründen sind lokale Faktoren wie Arthrose zu nennen (siehe Tabelle 1). Ein weiterer relevanter Risikofaktor ist jede Präzedenzfall systemische Steroid oder immunsuppressive Therapie. Ein eminent hohes Risiko ergibt sich durch die intraartikuläre Steroidapplikation.
Prävention
Asepsis/Präparation
Zum einen ist die Erkennung patientenspezifischer Risikofaktoren und Therapieanpassung entscheidend, zum anderen müssen exogene Risikofaktoren minimiert werden. Neben der intraoperativen Asepsis sollte besonderes Augenmerk auf die Vorbereitung und Sterilisation von endoskopischen Instrumenten, Nadeln, Optiken und elektronischen Komponenten gelegt werden.
Perioperative Antibiotikaprophylaxe (PAP)
Daten in der aktuellen Literatur stützen keine allgemeine Empfehlung zu PAP . Eine retrospektive Überprüfung von mehr als 300 arthroskopischen Knieinterventionen ergab eine Infektionsrate von 0, 15% bei Patienten, die mit PAP behandelt wurden, und von 0, 16% bei Patienten ohne PAP . Im Gegensatz dazu gibt es mehrere Studien, die über Nebenwirkungen eines PAP berichten, einschließlich allergischer Reaktionen oder Clostridium difficile-assoziierter Diarrhoe. Daher muss der Orthopäde den Patienten sowie die interventionsspezifischen Risikofaktoren identifizieren, die auch bei aseptischen Eingriffen eine PAP erfordern . PAP-Antibiotika sollten die relevanten Erreger abdecken und gut verträglich sein. Für die arthroskopische Chirurgie eignen sich Cephalosporine der 1. oder 2. Generation aufgrund ihrer Wirksamkeit gegen Staphylococcus Aureus . Cephalosporine der 3. und 4. Generation sowie Chinolone sind für eine routinemäßige PAP wegen der Möglichkeit der Resistenzentwicklung nicht indiziert. Darüber hinaus sind diese Antibiotika mit einem höheren Risiko einer Clostridium difficile-Infektion verbunden . Im Falle einer Allergie gegen Cephalosporine und / oder Inkompatibilität kann Clindamycin verwendet werden. Vancomycin ist nur in Bezug auf Second-Line-Antibiotika und bei Cephalosporin-Intoleranz oder Methicillin-resistenter Staphylococcus Aureus (MRSA) -Besiedlung oder -infektion indiziert .
Pharmakodynamisch ist der beste Zeitpunkt für die Anwendung von Antibiotika 30 Minuten vor dem Hautschnitt, also zu Beginn der Vollnarkose. Viele Studien haben gezeigt, dass eine wiederholte Anwendung im Vergleich zur Einzelanwendung (Single Shot) von Antibiotika keine höhere Antibiotikabedeckung bietet, jedoch mit einer höheren Inzidenz von Nebenwirkungen verbunden ist . Bei Operationen, die länger als 3-4 Stunden dauern, kann jedoch eine zweite Antibiotikaanwendung erforderlich sein .
Diagnose
Die Unterscheidung zwischen physiologischer Wundheilung, postoperativer Reizung und Gelenkinfektion ist schwierig. Mehrere Faktoren behindern eine genaue Diagnose, d. H. Im Falle einer frühen funktionellen Nachsorge oder im Anfangsstadium einer Infektion. Insbesondere degenerativ geschädigte Gelenke bieten diagnostische Schwierigkeiten zu unterscheiden, ob eine akute Exazerbation der vorbestehenden Gelenkerkrankung oder eine verzögerte Infektion nach Arthroskopie vorliegt.
Anamnese, klinische Fakten
In Bezug auf die Anamnese ist es wichtig, frühere medizinische und chirurgische Eingriffe (d. H. Die Anzahl der Steroidinjektionen) genau zu dokumentieren . Obwohl mehrere Autoren klassische Infektionssymptome (Rubor, Dolor, Calor, Tumor und functio laesa) für die klinische Diagnose der septischen Arthritis beanspruchen, ist ihr diagnostischer Wert nur begrenzt . Nach einer Metaanalyse von Margaretten et al. schmerzbedingte Bewegungseinschränkungen waren in 85% der Fälle vorhanden, Gelenkschwellungen in 78% der Fälle, aber nur in 30% der Fälle wurden signifikante Rötungen oder Schwellungen festgestellt . Darüber hinaus können diese Symptome auch bei aseptischer Arthritis auftreten. Die Differenzierung von Gelenkinfektionen zu Chondrokalzinose, reaktiver Arthritis (z. B. Lyme-Borreliose) oder Sudeck-Syndrom kann in einigen Fällen eine Herausforderung darstellen .
Bei postoperativer Infektion kommt es im Bereich des Operationsansatzes zu Rötungen; Eiter kann auch aus der Wunde austreten. Während einer antibiotischen oder immunsuppressiven Therapie oder in Kombination mit immunsupprimierenden Erkrankungen können klinische Symptome erst im fortgeschrittenen Stadium der septischen Arthritis auftreten. Neben lokalen Befunden können allgemeine Symptome auftreten. Fieber, Schüttelfrost, Kreislaufdepression und akute Schockpathologie sind einige der sich möglicherweise entwickelnden Symptome.
Laborparameter
Mehta et al. gezeigt, dass die Analyse der Leukozytenzahl (WBC) nur von begrenztem diagnostischem Wert ist . Er berichtete, dass fast 40% der Patienten mit akuter septischer Arthritis einen Leukozytenwert von < 10.000 / ml aufwiesen. Im Gegensatz dazu war das C-reaktive Protein (CRP) bei diesen Patienten in mehr als 95% signifikant erhöht .
Diagnostische Arthrozentese
Bei Verdacht auf septische Arthritis sollte eine diagnostische Arthrozentese durchgeführt werden. Bei schwer zugänglichen Gelenken kann eine Ultraschallführung helfen, bevor eine kalkulierte Antibiotikatherapie eingeleitet wird. Die makroskopische Untersuchung des Aspirats kann bereits auf eine mögliche Infektion hinweisen . Typischerweise wird bei bakteriellen Gelenkinfektionen ein viskoses, eitriges Aspirat extrahiert. Eine Gramfärbung kann durchgeführt werden, während die mikrobiologische Analyse zur Bestätigung der Diagnose und als Richtlinie für die resistenzangepasste Antibiotikatherapie obligatorisch ist. Der Anteil der Leukozyten an diesen Gelenkergüssen beträgt üblicherweise > 50.000 Leukozyten / mm3, wobei mehr als 90% der Zellen polymorphkernige Zellen sind. In diesem Zusammenhang ist ausdrücklich darauf hinzuweisen, dass niedrige Leukozytenzahlen unter 1000 – 10.000 Leukozyten/mm3 eine Gelenkinfektion nicht ausschließen. Eine Zellzahl über 50.000/mm3 im Gelenkaspirat ist noch evident für septische Arthritis .
Bildgebung
Röntgenaufnahmen liefern zwar nur wichtige Hinweise in der Spätphase der Erkrankung, sind aber für die Dokumentation zwingend erforderlich (Abbildung 1). Patienten mit Verdacht auf eine gleichzeitige septische Ausbreitung sollten sich einer CT-Untersuchung unterziehen. Die MRT kann sowohl bei chronischen Infektionen als auch bei septischer Ausbreitung hilfreich sein . Es ermöglicht die Bewertung der extraartikulären Expansion bei Patienten mit einer fulminanten Progression oder ausgeprägten klinischen Symptomen .
37 jährige Frau, 5 Wochen nach Entfernung eines Tibianagels, entwickelte postoperative Schmerzen, Schwellung, Erwärmung und Rötung der Kniegelenke. Linkes Kniegelenk: Verengung des Gelenkspaltes, subchondrale Osteolyse, Gaechter III (intraoperativ klassifiziert).
Therapie
Eine repräsentative klinische Studie zeigte die deutliche Korrelation zwischen Früherkennung, Therapie und klinischem Outcome . Auch wenn eine Gelenkinfektion nur vermutet wird, ist eine chirurgische Revision indiziert. Die Eckpfeiler der Therapie werden durch mechanische Reinigung, Druckentlastung, Antibiotikatherapie und funktionelle Heilung aufgebaut . Verfahren wie die Straight Needle Aspiration zur Gelenkdrainage oder die Flush-Suck-Behandlung haben nach neuerer Literatur keinen therapeutischen Wert mehr.
Arthroskopische Chirurgie
Die Komplikationsrate und die Anzahl der Austritte während der Behandlung von septischen Gelenkinfektionen wurden offensichtlich durch arthroskopisches Management reduziert. In der arthroskopischen Therapie gibt es ein akzeptiertes stufenorientiertes Verfahren. Das therapeutische Management wird in der Regel durch arthroskopische Diagnostik bestimmt und basiert in erster Linie auf der Klassifikation von Gaechter (siehe Tabelle 2). Für die meisten pädiatrischen und erwachsenen Fälle von septischer Arthritis Gaechter Stadium I und II arthroskopische Behandlung nach intraoperativen Befunden ist ausreichend . Bei arthroskopischen Eingriffen muss jedes Gelenkkompartiment untersucht, gespült und von nekrotischem Gewebe befreit werden. Während der Operation muss eine Biopsie zur mikrobiologischen und histologischen Untersuchung durchgeführt werden. Nekrotische Veränderungen und Verwachsungen im Bereich der Synovialmembran müssen zwingend entfernt werden. Eine primäre Synovektomie ist für frühe Infektionsstadien aufgrund der physiologischen Barriere durch die Synovialmembran nicht indiziert. Im Gaechter Stadium III sollte bei Bedarf eine intensive Synovektomie mit Nekrosektomie, Adhäsiolyse und Knorpeldebridement durchgeführt werden (Abbildung 2) . Wesentlich für die Gelenkspülung ist die Verwendung von mindestens 10 bis 15 Litern Spülflüssigkeit. Die postoperativen Redon-Drainagen werden nach 24 bis 48 Stunden entfernt und die Spitzen der Drainagen zur mikrobiologischen Analyse geschickt . Anschließend wird eine engmaschige klinische Beobachtung und CRP-Kontrolle durchgeführt. Wenn der CRP innerhalb von 2 Tagen nach der ersten Revision und gleichzeitigem Beginn der Antibiotikatherapie nicht abfällt oder sogar tendenziell ansteigt, ist eine zeitgemäße Nachsorge indiziert .
48 einjähriger Mann, ACL-Rekonstruktion 5 vor Wochen, postoperative Schwellung, Rötung und Hyperthermie, CRP 1.3 mg/dl. Aspirieren: Staph. epidermidis ++, Intra-OP Gaechter Stadium II
Die meisten Autoren sprechen sich gegen eine intraartikuläre Therapie mit antiseptischen Zusätzen aus, da hierdurch möglicherweise irreversible Knorpelschäden entstehen. Weitere Behandlungsmöglichkeiten sind der Aufwand des Gelenkspaltes mit Antibiotika-Straps oder die intraartikuläre Applikation von Antibiotika (z.B. Gentamycin). Diese Methoden scheinen bei intaktem Gelenkknorpel nicht vertretbar zu sein, da diese Methoden während der postoperativen Mobilisation zu mechanischen Schäden führen können. Verschiedene klinische Untersuchungen haben gezeigt, dass nach intravenöser Anwendung ein ausreichend hoher synovialer Antibiotikaspiegel erreicht wird. Darüber hinaus haben Argen et al. beschrieben das Auftreten von Synovitis nach intraartikulärer Instillation von Antibiotika .
Offene Chirurgie
Trotz aller Vorteile der arthroskopischen Therapie sind die Grenzen bei Gelenkinfektionen zu beachten. Daher ist ein gerader arthroskopischer Ansatz nicht ratsam, wenn ein knöcherner Befall der Infektion vermutet wird. Ein arthroskopisches Therapiemanagement nach primärer offener Operation ist nicht sinnvoll, wenn der Infektionsherd im Bereich des offenen chirurgischen Ansatzes vermutet wird (d. H. extraartikuläre Lokalisation) .
Antibiotikatherapie
Bei septischer Arthritis wird nicht regelmäßig ein positiver Erregernachweis gefunden und es gibt ein breites Spektrum zwischen 60% und 100% der nachgewiesenen Erreger, wie in der Literatur berichtet. Der mikrobiologische Erregernachweis wird insbesondere dann erschwert, wenn der Patient bereits vor der Extraktion des Assaymaterials antibiotisch behandelt wurde. Vor der Präsentation des Antibiogramms Die peri- und postoperative Antibiotikabedeckung erfolgt mit einem Staphylococcus-potentes Antibiotikum . Obwohl in der aktuellen Literatur keine allgemeine Übereinstimmung bezüglich der initialen parenteralen Antibiotikatherapie und der konsekutiven oralen Antibiose besteht, sollte nach dem Antibiogramm für mindestens 4-6 Wochen nach Normalisierung des CRP-Spiegels eine fokussierte Antibiotikatherapie durchgeführt werden . Es gibt eine zunehmende Prävalenz von MRSA, die besonders berücksichtigt werden muss. Zur Optimierung der Antibiotikatherapie spielt für die Orthopäden ein interdisziplinärer Ansatz in Zusammenarbeit mit einer mikrobiologischen Abteilung eine immer wichtigere Rolle.
Nachsorge
Postoperative Ruhigstellung des betroffenen Gelenks kann gelegentlich zur Schmerzbehandlung notwendig sein. Am ersten postoperativen Tag ist eine physiotherapeutische Behandlung mit Unterstützung von Bewegungsschienen (Continuous Passive Motion, CPM) und Kryotherapie indiziert. Die CPM-Schiene beugt Verwachsungen vor, verbessert die lokale Knorpelernährung, evakuiert lysosomale Enzyme und eitrige Exsudation und stimuliert die chondrozytische Matrixsynthese . Die postoperative partielle Belastung des Gelenks sollte sich an lokalen klinischen Befunden, subjektiven Beschwerden des Patienten und intraartikulären dokumentierten Schäden orientieren. Volle Belastung ist erlaubt 6 Wochen nach der Operation frühestens auch für Patienten ohne Komplikationen postoperativ, um kaputten hyalinen Gelenkknorpel zu erhalten .
Prognose
Die Prognose der infektiösen Arthritis hängt deutlich von der rechtzeitigen Diagnose und der Einleitung einer adäquaten Therapie innerhalb der ersten Tage nach Auftreten der Symptome ab. Auch lebensbedrohliche Stadien können sich nacheinander entwickeln. Insbesondere bei vorbestehender chronischer Polyarthritis ist die Prognose der septischen Arthritis deutlich schlechter. Die Sterblichkeitsrate liegt bei etwa 20% für Patienten mit chronischer Polyarthritis im Vergleich zu 5-10% für andere Gruppen . Die jeweilige Prognose des betroffenen Gelenks hängt insbesondere von der primären und sekundären Schädigung der intraartikulären Struktur ab.