Stop the Bleed: 8 pitfalls to avoid in hemorrhage control

Stop the Bleed, die nationale Kampagne, die vom Weißen Haus als Reaktion auf die vielen jüngsten Vorfälle mit aktiven Schützen in den USA initiiert wurde, hat in den letzten zwei Jahren erhebliche Aufmerksamkeit und Unterstützung erhalten. Aktive Shooter-Situationen, gepaart mit Forschung, die aus den Konflikten im Irak und in Afghanistan hervorgegangen ist, haben uns geholfen zu klären, dass die größte Ursache für vermeidbare Todesfälle nach Traumata unkontrollierte Blutungen sind, ob intern oder extern. Bei der Behandlung von Myokardinfarkt heißt es seit langem: „Zeit ist Muskel.“ In ähnlicher Weise haben wir jetzt ein besseres Verständnis dafür, dass Zeit rote Blutkörperchen sind und jede RBC für das ultimative Überleben des Trauma-Patienten zählt.

Als direkte Folge dieser Erkenntnis sind mehrere vernachlässigte Blutungskontrolltechniken zu Hauptbestandteilen ziviler medizinischer Bildungsprogramme geworden, die darauf abzielen, Bürgerhelfer, Personal der öffentlichen Sicherheit und medizinische Leistungserbringer aller Ebenen auszubilden. Dazu gehören Techniken, die einst nur innerhalb der Grenzen des OP durchgeführt wurden — wie das Packen eines blutenden Blutgefäßes — und Eingriffe, die lange verpönt waren — nämlich die Anwendung von Tourniquets.

Während diese Blutungskontrolltechniken nicht besonders schwer zu erlernen und zu beherrschen sind, gibt es eine Reihe von Fallstricken im Zusammenhang mit der Durchführung dieser Eingriffe, die das endgültige Ergebnis des Traumaopfers negativ beeinflussen können.

Viele Jahrzehnte lang war die traditionelle Lehre, dass die Anwendung eines Tourniquets das Verfahren der letzten Wahl war, wenn es darum ging, Blutungen aus einem Arm oder einem Bein zu kontrollieren. Nur wenn alle anderen Bemühungen zur Blutungskontrolle fehlschlugen, war ein Tourniquet in Betracht zu ziehen. Schon damals wurde es mit großer Zurückhaltung und Vorsicht aus Sorge um die anschließende Amputation der verletzten Extremität verwendet.

Die in den letzten 15 Jahren des Kampfes gesammelten Erfahrungen haben eindeutig gezeigt, dass empfohlene, im Handel erhältliche Tourniquets tatsächlich sicher verwendet werden können. Daten des US-Militärs haben gezeigt, dass das Überleben von Traumaopfern, bei denen ein Tourniquet angelegt wurde, bevor sie in einen Schock ausbluten, 9-mal höher ist als bei Opfern, die nach einem Schock ein Tourniquet erhalten. Darüber hinaus zeigen die Daten, dass Tourniquets für einen Zeitraum von bis zu 2 Stunden ohne Bedenken hinsichtlich einer Amputation sicher an einer Extremität angewendet werden können. Tatsächlich gab es im US-Militär keine Amputationen als direkte Folge der Tourniquet-Anwendung bei Patienten mit einer Anwendungszeit von 2 Stunden oder weniger.

Dieser Zeitraum fällt gut in den Zeitrahmen der Versorgung der meisten Trauma-Patienten, die in städtischen und vorstädtischen Gebieten der USA behandelt werden, was bedeutet, dass geschulte Personen nicht mehr zögern sollten, ein Tourniquet an einer Extremität für lebensbedrohliche äußere Blutungen anzuwenden. Das Tourniquet sollte nicht mehr die letzte Wahl für die Blutungskontrolle sein — es sollte die erste Wahl sein.

Ein Tourniquet nicht fest genug machen, um den distalen Puls auszulöschen

Wenn ein Tourniquet zur Blutungskontrolle an einer Extremität angelegt wird, sollte es fest genug gemacht werden, um den distalen Puls vollständig auszulöschen. Dies soll sicherstellen, dass kein Blut am Tourniquet vorbei in die Extremität gelangt.

Dafür gibt es zwei wichtige Gründe. Erstens, wenn Blut in der Lage ist, über das Tourniquet hinauszukommen, wird der Patient weiterhin bluten, wodurch der Zweck der Anwendung überhaupt zunichte gemacht wird. Zweitens, wenn das Tourniquet nicht fest genug ist, um den arteriellen Blutfluss zu behindern, wird es höchstwahrscheinlich als Hindernis für den venösen Abfluss dienen. Dies erhöht die Wahrscheinlichkeit, ein Kompartmentsyndrom in der Extremität zu entwickeln, was möglicherweise zu Muskel- und Nervenschäden führt.

Keine zweite Blutsperre verwenden

In den meisten Fällen kontrolliert die Anwendung einer einzigen Blutsperre die Blutung. Es gibt jedoch Fälle, in denen ein Tourniquet so weit wie möglich platziert und festgezogen wurde, aber es ist immer noch unzureichend, um die Blutung zu kontrollieren. Diese Situationen treten typischerweise auf, wenn sich die Wunde an der unteren Extremität befindet und das Tourniquet am Oberschenkel angelegt wurde.

Die Erfahrung zeigt, dass ein einzelnes Tourniquet bei Traumaopfern mit großen, sehr muskulösen Oberschenkeln oder adipösen Personen möglicherweise nicht in der Lage ist, Blutungen zu kontrollieren — oder den distalen Puls auszulöschen. In diesen Fällen sollte nicht gezögert werden, ein zweites Tourniquet anzuwenden. Legen Sie das zweite Tourniquet direkt über und neben das erste Tourniquet und ziehen Sie es nach Bedarf fest, bis die Blutung aufhört.

Periodisches Lösen eines Tourniquets

Seit vielen Jahrzehnten lehrte der Erste-Hilfe-Unterricht, dass jedes Mal, wenn ein Tourniquet an einer Extremität angelegt wurde, das Tourniquet alle 15 bis 20 Minuten gelöst werden sollte, damit das Blut in den Arm oder das Bein zurückkehren kann. Der Gedanke war, dass, indem Blut wieder in die Extremität gelangen würde, frischer Sauerstoff an die Extremität geliefert würde, wodurch es besser in der Lage wäre, das Tourniquet zu tolerieren und somit länger zu überleben. Wie man sich vorstellen kann, führt das Lösen eines Tourniquets jedoch dazu, dass das Opfer wieder zu bluten beginnt.

Zu Beginn des Krieges im Irak und in Afghanistan empfahl das US-Militär die Praxis der periodischen Lockerung. Aber nachdem das Militär fast den Tod mehrerer Soldaten durch allmähliche Blutentnahme verursacht hatte, änderte es seine Praxis. Die derzeitige Empfehlung lautet, dass ein Tourniquet nach dem Anlegen und Festziehen nicht gelöst oder entfernt werden sollte, bis die Blutungsquelle auf andere Weise kontrolliert werden kann.

Verwendung eines improvisierten Tourniquets

Wenn ein kommerzielles Tourniquet nicht verfügbar ist, werden viele Personen versuchen, ein improvisiertes Tourniquet mit den verfügbaren Materialien herzustellen. Dazu gehören oft Materialien wie Gürtel, Schnur, Seil oder Schnürsenkel. Tatsache ist, dass improvisierte Tourniquets zu oft das gewünschte Ziel der Blutungskontrolle nicht erreichen oder zu sekundären Komplikationen führen.

Die Verwendung eines Ledergürtels als Tourniquet ist beispielsweise normalerweise nicht erfolgreich, da das Leder zu steif ist und nicht ausreichend verdreht und festgezogen werden kann, um die Blutung zu stoppen. Schnur, Seil und Schnürsenkel können oft fest genug gemacht werden, um Blutungen zu stoppen, aber sie sind normalerweise ziemlich dünn und schmal. Die gesamte Kompression wird auf einen so kleinen Bereich angewendet, dass sie häufig zu Schäden an darunter liegenden Strukturen wie Nerven führt. Schließlich können viele improvisierte Tourniquets nicht fest genug angezogen werden, um den arteriellen Blutfluss zu behindern, und dienen nur als venöse Tourniquets (siehe Nummer 2 oben).

Die traditionelle Lehre über den Bau eines improvisierten Tourniquets bestand darin, eine Krawatte (oder ein anderes ziemlich biegsames Material) auf eine Breite von ungefähr 2 Zoll zu rollen oder zu falten und sie mit einer Art Ankerwinde festzuziehen. Die meisten handelsüblichen Tourniquet-Produkte, insbesondere die vom US-Militär empfohlenen, sind mindestens 1,5 Zoll breit (oder breiter) und enthalten die Ankerwinde. Breite Tourniquets werden vom Opfer besser toleriert und verursachen weniger Schäden an den darunter liegenden Strukturen.

In Wirklichkeit erfordert das Improvisieren eines Tourniquets Kenntnisse über das richtige Verfahren und die richtige Übung, um dies rechtzeitig zu erreichen. Wenn Sie nicht in der Improvisation eines Tourniquets geübt sind oder keine geeigneten Materialien zur Hand sind, empfehle ich, direkten Druck mit den Händen auszuüben (siehe Nummer 8 unten).

Eine Wunde mit einem hämostatischen Gazeprodukt verpacken und davon ausgehen, dass Sie fertig sind

Hämostatische Gaze ist ein im Handel erhältliches Produkt, das normalerweise aus einer Gazerolle besteht, die mit einer Verbindung wie Kaolin oder Chitosan imprägniert wurde. Beim Verpacken einer Wunde mit einem dieser Produkte sind einige wichtige Punkte zu beachten.

• Zunächst sollte der Blutungspunkt innerhalb der Wunde visualisiert werden. Wenn die Wunde voller Blut ist, sollte sie vorsichtig abgewischt werden, damit das blutende Gefäß in der Wunde sichtbar ist.
• Zweitens sollte die hämostatische Gaze direkt auf den visualisierten Blutungspunkt gelegt und der Druck auf der Stelle aufrechterhalten werden, während das Verpacken fortschreitet.
• Drittens sollte so viel Gaze wie möglich in die offene Wunde gepackt werden. Die meisten dieser Mullrollen sind 12 Fuß lang. Ihr Ziel ist es, die gesamten 12 Fuß in die Wunde zu packen.
• Viertens muss nach dem Verpacken der Wunde für einen Zeitraum von mindestens 3 Minuten (nach der Uhr) direkter Druck direkt auf die Verpackung und die Wunde ausgeübt werden. Diese Produkte funktionieren nicht nur von selbst; Alle von ihnen erfordern eine Zeit des direkten Drucks. Es ist die Kombination von Verpackung und direktem Druck, die hilft, die Blutung zu kontrollieren. Indem die Wunde so dicht wie möglich mit Gaze verpackt wird und dann Druck auf die Verpackung ausgeübt wird, wird der Druck in die Wunde und auf das blutende Gefäß übertragen.
• Nach Ablauf der 3 Minuten direkten Drucks erneut bewerten. Wenn die Blutung kontrolliert ist, wickeln Sie die Stelle mit einer elastischen Bandage wie einer Ace-Bandage ein, um die Packung an Ort und Stelle zu halten. Wenn die Blutung anhält, packen Sie mehr Gaze darauf und üben Sie erneut direkten Druck aus.

Lassen Sie das Unbehagen und die Schmerzen des Opfers das beeinträchtigen, was Sie tun müssen

Es sollte nicht überraschen, dass all diese Eingriffe zur Blutungskontrolle — Tourniquet—Anwendung, Wundpackung und direkter Druck – die Beschwerden des Patienten erhöhen und erhebliche Schmerzen verursachen. Jüngste Militärberichte berichten von Soldaten, die den größten Teil eines Beines durch eine Explosion verloren haben und ein Tourniquet auf das angewendet haben, was von der Extremität übrig geblieben ist. Diese Soldaten berichten oft von größeren Schmerzen durch das Tourniquet als durch die Amputation selbst.

Die Schmerzen und Beschwerden eines Patienten sollten Sie nicht davon abhalten, das Notwendige zu tun, um seine Blutung zu kontrollieren. Sagen Sie dem Patienten, dass Sie wissen, was Sie tun werden, wird ihnen Schmerzen bereiten, aber es ist notwendig, die Blutung zu stoppen und sie vor Blutentnahme zu bewahren. Stellen Sie eine Analgesie bereit, sobald dies angesichts der Situation praktikabel ist.

Nichts tun, wenn kein Blutsperre- oder Wundverpackungsmaterial verfügbar ist

Was tun, wenn Blutungskontrollmaterial nicht verfügbar ist oder bei einem anderen Opfer verwendet wurde? Das Fehlen eines Tourniquets oder einer hämostatischen Gaze sollte die Bemühungen zur Blutungskontrolle nicht aufhalten. Auch ohne Ausrüstung können Blutungen oft kontrolliert und gestoppt werden.

Direkter Druck auf eine Wunde mit zwei Händen und Körpergewicht ist eine wirksame Methode, um Blutungen zu verlangsamen oder ganz zu stoppen. Der Nachteil, wenn man es so nennen kann, ist, dass diese Methode der Blutungskontrolle Zeit braucht, um effektiv zu sein. In vielen Fällen dauert es 10 oder mehr Minuten ununterbrochenen Drucks, um den Blutfluss einzudämmen und am Blutungspunkt ein ausreichendes Gerinnsel zu bilden. Am wichtigsten ist, dass der Druck während dieser Zeit nicht abgelassen wird, um zu sehen, ob er wirksam ist. Wenn Sie den Druck nachlassen, beginnt die Blutung von neuem und macht den bis dahin erzielten Nutzen rückgängig.

Wenn keine hämostatische Gaze verfügbar ist, kann die Wundpackung weiterhin entweder mit einfacher Gaze oder einem sauberen Tuch erfolgen. Beide sind ebenso wirksam wie hämostatische Gaze. Der Hauptunterschied ist die Zeit. Im Gegensatz zu hämostatischer Gaze (die mindestens 3 Minuten lang mit direktem Druck aufgetragen werden muss) müssen Wunden, die mit einfacher Gaze oder einem Tuch verpackt sind, über einen längeren Zeitraum gedrückt werden.

Niemand sollte an unkontrollierten Blutungen sterben

Wie vom Hartford-Konsens zur Verbesserung des Überlebens bei aktiven Shooter-Ereignissen befürwortet, sollte niemand an unkontrollierten Blutungen sterben. Techniken und Interventionen, die nach Jahren des Konflikts als wirksam validiert wurden — und häufige Fehler und Fallstricke bei der Anwendung vermeiden — werden sowohl geschulten Anbietern als auch Ersthelfern helfen, das Überleben blutender Opfer zu optimieren.

Peter T. Pons, MD, FACEP ist emeritierter Professor in der Abteilung für Notfallmedizin an der Medizinischen Fakultät der Universität von Colorado.

Empfohlene Ressourcen

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Strategien zur Verbesserung des Überlebens bei aktiven Schützen und vorsätzlichen Massenunfällen: Ein Kompendium. Bull Am Coll Surg. 2015;100(15)Suppl.

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Bulger EM, Snyder D, Schoelles K, et al. Eine evidenzbasierte präklinische Richtlinie zur Kontrolle externer Blutungen: American College of Surgeons Ausschuss für Trauma. Prehosp Emerg Pflege. 2014;18(2):163-73.

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