Análisis de factores de riesgo en el fracaso del procedimiento maze: resultados a medio plazo☆

Resumen

Objetivo: Desde finales de la década de 1980, la ablación quirúrgica de la fibrilación auricular (FA) ha sido uno de los medios más eficaces para curar esta arritmia. Sin embargo, alrededor del 20% de los pacientes que se sometieron a procedimientos maze han mostrado recurrencia de FA durante los períodos de seguimiento. El objetivo de este estudio es evaluar el resultado de los procedimientos de laberinto en la última década y analizar los factores de riesgo de falla de laberinto. Métodos: Entre julio de 1997 y julio de 2007, 560 pacientes consecutivos fueron sometidos a procedimientos maze para FA por un solo cirujano. La demografía mostró que la edad promedio de los pacientes es de 51,3 años, con un ligero predominio femenino (H:F = 248:312). La mayoría de los procedimientos maze se realizaron en conjunto con válvula mitral (n = 494, 88,6%), mientras que solo seis casos (1,1%) se realizaron con procedimiento maze aislado. La falla del laberinto se definió como mostrar cualquier ritmo además del ritmo sinusal normal en el último seguimiento. Se identificaron análisis univariados y multivariados para los factores de riesgo de fallo de laberinto. También se evaluó el impacto de la falla del laberinto en la supervivencia. Resultados: La mortalidad hospitalaria (1.6%) fue aceptable. Durante los 29,7 meses de mediana de seguimiento, la tasa de mortalidad tardía fue del 3,8% y la inserción permanente de marcapasos fue necesaria en el 2,3% (n = 13) de los pacientes. La tasa de éxito de maze fue del 84,1% (471/560) y se identificó una contracción efectiva de la aurícula izquierda en 97.el 2% (458/471) de estos pacientes. En el análisis multivariado, el tamaño de la aurícula izquierda mayor de 60 mm, la relación cardiotorácica superior al 60%, la onda FA fina en el ECG preoperatorio, la ausencia de restauración sinusal normal temprana y la ablación quirúrgica simplificada se encontraron como predictores independientes de fallo de laberinto. Además, los pacientes con maze exitoso mostraron mejores tasas de supervivencia a largo plazo. Conclusiones: Los resultados de nuestro procedimiento maze durante la última década mostraron una tasa de éxito aceptable y los pacientes que recuperaron el ritmo sinusal después de los procedimientos maze mostraron mejores tasas de supervivencia a largo plazo. Para los pacientes que tienen factores de riesgo biológicos independientes, se recomienda un conjunto de lesiones de ablación más completo para obtener mejores resultados a largo plazo.

1 Introducción

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca sostenida más común que aumenta la morbimortalidad , y se presenta en hasta el 60-80% de los pacientes sometidos a cirugía por enfermedad de la válvula mitral . Desde que James L. Cox introdujo el procedimiento de Cox Maze en 1987, la ablación quirúrgica de la FA ha sido uno de los medios más efectivos para curar esta arritmia. Se ha informado de la ventaja del procedimiento maze, que muestra una mejor tasa de supervivencia y una menor incidencia de accidentes cerebrovasculares después de combinarlo con cirugía de válvula mitral .

Debido a la complejidad del procedimiento clásico de laberinto de corte y costura, se han inventado muchas modificaciones con varias fuentes de energía para realizar procedimientos de laberinto de manera más rápida y segura . Sin embargo , alrededor del 20-30% de los pacientes que se sometieron a procedimientos de maze han mostrado recurrencia de FA durante los períodos de seguimiento, y hay pocos informes que muestren resultados a mediano y largo plazo y que informen de predictores de la falla de maze .

El objetivo de este estudio es evaluar los resultados de 560 casos consecutivos de procedimiento maze en la última década e identificar los factores de riesgo de los procedimientos maze fallidos.

2 Materiales y métodos

2,1 Pacientes y definiciones

Se analizaron 560 pacientes consecutivos (248 hombres y 312 mujeres, la edad media fue de 51,3 ± 13,1 años) sometidos a procedimientos maze para FA por un solo cirujano entre julio de 1997 y julio de 2007. Como el objetivo del procedimiento maze es la restauración al ritmo sinusal normal (NSR), el éxito del procedimiento maze se definió exclusivamente como la restauración sinusal después de los procedimientos maze en este estudio. Por lo tanto, todos los pacientes con taquiarritmia auricular recurrente (como FA, aleteo auricular), ritmo de unión y ritmo cardíaco del marcapasos permanente se clasificaron en el grupo de laberinto fallido (Fig. 1 ).

La onda AF fina se definió cuando el voltaje de la onda f en el cable V1 es inferior a 0,1 mV en el ECG preoperatorio. El tamaño de la aurícula izquierda (AI) se midió preoperatoriamente mediante ecocardiografía transtorácica del eje largo paraesternal. Como el método para determinar el tamaño de la AI en este estudio se restringió solo al diámetro anteroposterior de la AI, se evaluó la relación cardiotorácica para una mejor evaluación del agrandamiento lateral de la AI. La FA sostenida se definió como FA que no se auto-termina y la FA paroxística se definió como FA intermitente o recurrente. Después del procedimiento maze, se registró el día de la restauración de los senos paranasales para cada paciente. El retorno temprano de la RNS se definió como restauración sinusal en el día de la operación. Para evaluar los cambios en la tasa de éxito durante el período de seguimiento, el día de recurrencia de FA se documentó mediante diversos métodos, como ECG, ecocardiografía o monitorización Holter. Todos los datos se recopilaron prospectivamente y se almacenaron en una base de datos especialmente diseñada y reglamentada para la uniformidad, precisión y objetividad de los datos generados mediante Access 2000 (Microsoft Inc.) programa para evaluación posterior.

Este estudio fue aprobado por el comité de ética/comité de revisión institucional de nuestra institución. El comité de ética/comité de revisión institucional de nuestra institución renunció al consentimiento informado debido a la naturaleza retrospectiva de nuestro estudio.

2.2 Procedimientos quirúrgicos

Durante la última década, se han realizado tres tipos diferentes de procedimientos de laberinto. Antes de enero de 1999, se realizó el procedimiento convencional de Cox Maze III en 30 pacientes. Entre enero de 1999 y julio de 2001, 136 pacientes habían recibido operaciones de laberinto de acuerdo con la modificación ideada por Lee y asociados. Las técnicas quirúrgicas detalladas de Cox Maze III y maze modificado por Lee han sido reportadas previamente . Desde julio de 2001, 394 pacientes se han sometido a ablación quirúrgica simplificada (ASS) con diversas fuentes de energía (criotermia, microondas y radiofrecuencia). En comparación con el procedimiento original de Cox Maze III, se omitió la resección de la aurícula derecha y la incisión de la aurícula a la válvula tricúspide, y la mayoría de las lesiones cortadas y suturadas en la aurícula derecha se cambiaron a líneas de ablación, excepto la incisión oblicua larga para ingresar a la aurícula derecha. Se realizaron tres líneas de ablación de la aurícula derecha en la pared intercaval, carvo-tricúspide y libre de la aurícula derecha.

Los conjuntos de lesiones de la AI consistieron en la extensión inferior de la atriotomía izquierda hasta el orificio de la vena pulmonar inferior izquierda y cuatro líneas de ablación; líneas de ablación inferiores y superiores para el aislamiento de venas pulmonares, ablación endocárdica del istmo de la AL y ablación epicárdica del seno coronario. La resección de la pared inferior del AI se realizó en la medida de lo posible, siempre que el tamaño del AI fuera mayor de 60 mm por el ecocardiograma preoperatorio o su agrandamiento fuera definitivo en hallazgos quirúrgicos. El área de resección dependía del tamaño del AL.

Los procedimientos de ablación quirúrgica se han realizado en combinación con válvula mitral (88,2%), válvula tricúspide (3,4%), cirugía de válvula aórtica (3,0%) y CABG (3.4%), mientras que solo se realizaron seis casos (1,1%) de procedimientos de laberinto aislados.

2,3 Seguimiento clínico

Los datos preoperatorios e intraoperatorios se recogieron prospectivamente y los pacientes fueron seguidos a intervalos regulares por cardiólogos de nuestro instituto o médicos remitentes. Los ritmos postoperatorios se comprobaron diariamente durante su hospitalización postoperatoria mediante el uso de ECG de superficie de 12 canales estándar y alambre de estimulación auricular con electroatriograma, que se aplicaron de forma rutinaria después del procedimiento maze en nuestro instituto. Los ECG de seguimiento de la clínica ambulatoria se revisaron en el postoperatorio a los 3, 6 meses y luego anualmente en todos los pacientes. Los ritmos básicos se clasificaron en ritmo sinusal, ritmo de unión, FA, aleteo auricular y ritmo de estimulación. Para evaluar la restauración de la función mecánica en la AI, se realizó una evaluación de la onda A transmitral con ecocardiografía transtorácica durante la semana posterior a la cirugía, en el postoperatorio a los 6 meses y luego anualmente durante el seguimiento. Cada vez que un paciente se quejaba de palpitaciones intermitentes, se recomendaba una monitorización Holter para revelar la FA paroxística.

Para los pacientes que presentaron ritmo sinusal en el ECG y la onda A transmitral fue documentada con ecocardiografía postoperatoria, no se prescribió medicación antiarrítmica preventiva en el momento del alta. Si se observaba FA postoperatoria o aleteo auricular antes del alta, se iniciaba la administración intravenosa de amiodarona con una dosis de carga (hasta 1350 mg/día) y se administraban 400 mg de amiodarona cada 12 h. Si un paciente no lograba restaurar el ritmo sinusal con medicamentos, se intentaba agresivamente una cardioversión eléctrica.

En los casos de arritmia auricular recurrente bajo la administración de amiodarona, cambiamos los regímenes de fármacos antiarrítmicos a sotalol o flecinida e intentamos cardioversión eléctrica. Intentamos controlar la tasa de todos nuestros pacientes que no mantenían el ritmo sinusal con el uso de bloqueadores beta y de los canales de calcio.

2,4 Análisis estadístico

Las variables continuas se presentaron como media ± DE y las variables categóricas como porcentajes o números. Para los análisis univariados, se analizaron las variables preoperatorias y quirúrgicas utilizando el método de Kaplan-Meier o el modelo de regresión de Cox para investigar las influencias de estas variables en los fallos de maze durante el período de seguimiento. Los predictores independientes se determinaron mediante el análisis multivariable de Cox con un procedimiento de eliminación hacia atrás. La suposición de riesgos proporcionales se confirmó examinando las curvas logarítmicas (logarítmicas) y probando los residuos parciales (Schoenfeld), y no se encontraron violaciones relevantes. Se realizó la curva de supervivencia de Kaplan–Meier con la prueba de rango logarítmico para evaluar el beneficio de supervivencia de los pacientes con restauración sinusal.

Todos los valores de p fueron de dos lados y un valor de probabilidad de p 0 0,05 fue considerado para indicar una diferencia significativa. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS versión 12.0 para Windows (SPSS Inc, Chicago, IL).

3 Resultados

3,1 Demografía perioperatoria

En estos pacientes, el 55,7% de los casos (n = 312) fueron mujeres y la FA sostenida fue del 86,6% (n = 485). La duración media de la FA fue de 5,4 ± 6.A los 6 años, el tamaño medio de LA AI fue de 58,4 ± 10,3 mm y el CTR medio de 59,4 ± 7,8%. La reparación de la válvula mitral se realizó en el 52,8% de las cirugías de la válvula mitral y la enfermedad reumática de la válvula mitral fue la causa más frecuente (68,6%) de patología mitral. Las poblaciones de nuestro estudio consistieron en 166 casos (29,6%) de laberintos de corte y costura y 394 casos (70,4%) de SSA, que incluyeron 79 casos (14,1%) de abordajes de minitoracotomía derecha. El tiempo medio de pinza cruzada aórtica fue de 111,4 ± 38,2 min, y el tiempo medio de bypass cardiopulmonar fue de 160,8 ± 51,3 min. Las fuentes de energía comunes de las ablaciones fueron la criotermia (76.3%) y microondas (22.7%).

Para analizar los factores de riesgo preoperatorios de fallas de maze, los pacientes se dividieron en dos grupos; pacientes con ritmo sinusal restaurado (grupo S: 84,1%, n = 471) y fallido maze (grupo F: 15,9%, n = 89), de acuerdo con el ritmo documentado en el último seguimiento. Las características preoperatorias y operatorias del paciente se resumen en la Tabla 1 . En el presente estudio, se registró el 99,8% del tamaño preoperatorio de la AI, el 99,8% de la duración de la FA, el 96,8% del patrón de onda de la FA y el 96,4% de la CTR. No hubo diferencias significativas entre los grupos de maze exitosos y fallidos en cuanto a la duración del seguimiento, predominio femenino, fracción de eyección ventricular izquierda preoperatoria, tiempo de bypass cardiopulmonar, tiempo de pinzamiento cruzado aórtico, incidencia de FA paroxística, etiología reumática de la enfermedad del VM, elección de fuentes de energía, prevalencia de reparación de la válvula mitral y anuloplastia tricúspide concomitante. Los pacientes en el grupo de pacientes fallidos mostraron mayor edad, antecedentes más largos de FA, mayor AI, mayor razón cardiotorácica y más incidencia de FA fina (p 0 0,001).

3.2 Resultados quirúrgicos

A pesar de que el 98,9% de los procedimientos maze se combinaron con cirugía cardíaca, la mortalidad temprana ocurrió en solo 9 (1,6%) pacientes. Las causas de la mortalidad temprana incluyeron síndromes de bajo rendimiento con insuficiencia orgánica múltiple (n = 4), muerte súbita tras el alta con etiología desconocida dentro de los 30 días (n = 2), ruptura ventricular izquierda después del reemplazo de la válvula mitral (n = 2), accidente cerebrovascular y sangrado esofágico (n = 1).

Las complicaciones postoperatorias incluyeron 13 casos (2,3%) de implante de marcapasos después del procedimiento maze, 4 casos de accidente cerebral leve reversible, 5 casos de traqueotomía para ventilación prolongada, 8 casos de insuficiencia renal aguda que requirieron diálisis y 31 (5,5%) casos de re-exploración por sangrado.

3,3 Resultado tardío

La mortalidad tardía se produjo en 21 (3,8%) pacientes durante el periodo medio de seguimiento de 37,2 ± 30,8 meses (mediana: 29,7 meses; RIC: 10,5-60,7 meses). Las causas de la mortalidad tardía incluyeron insuficiencia respiratoria (n = 4), muerte cardíaca (n = 4), malignidad (n = 3), accidente vascular cerebral (n = 3), sepsis (n = 2) y muerte de etiología desconocida (n = 5).

En el último seguimiento, se observó restauración sinusal en el 84,1% (471/560) de nuestros pacientes y se identificó contracción auricular izquierda efectiva en el 97,2% (458/471) de estos pacientes. En el momento del alta hospitalaria, el 76.4% (n = 428) de los pacientes mostraron NSR y el 7,7% (n = 33) de los pacientes fueron revertidas a la FA en su último seguimiento. Entre el 23,6% (n = 132) de los pacientes que mostraron cualquier ritmo además de RNS en el momento del alta, el 57,6% (n = 76) fueron restaurados en el último examen y la mayoría de ellos mostraron ritmo de unión en el momento del alta. En el presente estudio, las tasas acumulativas de éxito de maze en todos los pacientes fueron del 82,2% a los 5 años y del 69,8% a los 9 años (Fig. 2A).

Las tasas de supervivencia global después de la operación a los 3, 5 y 9 años fueron de 95,8%, 94,1% y 88,9%, respectivamente. Las curvas de supervivencia actuarial mostraron una mejora significativa de la supervivencia a largo plazo en el grupo exitoso de maze (Fig. 2B).

3,4 Análisis de factores de riesgo de fallo de maze

De acuerdo con la definición de este estudio, 89 pacientes (15,9%) se definieron como fallos de maze, que incluyeron FA recidivante (n = 64), aleteo auricular (n = 5), ritmo de unión sostenido (n = 7) y ritmo de marcapasos permanente (n = 13).

El análisis univariado del fallo maze en términos de variables preoperatorias y operatorias se muestra en la Tabla 2 . Las curvas de Kaplan-Meier con la prueba de rango logarítmico mostraron una diferencia significativa en la tasa de fallo de la ausencia de laberinto tras variables dicotómicas (Fig. 3 ).

Aunque la tasa de restauración sinusal en el último seguimiento fue similar según las modificaciones de la técnica quirúrgica, las curvas de Kaplan-Meier con prueba de rango logarítmico revelaron una diferencia significativa de la tasa de éxito entre el laberinto de corte y costura y la ASS (Fig. 3F).

En el análisis multivariado, el tamaño preoperatorio de la AI mayor de 60 mm, la relación cardiotorácica superior al 60%, la onda AF fina en el ECG preoperatorio, la ausencia de restauración sinusal temprana y la ASS se encontraron como predictores independientes de fallo de maze en el período de seguimiento a medio plazo (Tabla 3 ).

3.5 Impacto de la ablación quirúrgica simplificada comparando el laberinto de corte y costura

Como se reveló la diferencia significativa de la restauración sinusal durante el período de seguimiento, se realizó la comparación entre la ablación quirúrgica simplificada y el laberinto de corte y costura (Cox Maze III y el laberinto quirúrgico modificado de Lee) (Tabla 4 ). Aunque la mayoría de las variables preoperatorias fueron comparables entre los grupos, los pacientes del grupo de ASS mostraron una restauración sinusal significativamente más temprana. El menor tiempo de bypass y de pinzamiento cruzado aórtico se debió a la simplicidad de la ASS, y la restauración sinusal más temprana resultó en una menor estancia en la UCI postoperatoria y en el hospital.

4 Discusión

Desde que Cox innovó el procedimiento de Cox Maze como terapia quirúrgica para la FA, el concepto básico ha sido ampliamente adoptado por muchos cirujanos y, al mismo tiempo, se han producido varias modificaciones en la última década para simplificar y realizar fácilmente los procedimientos de maze . Esto ha permitido una amplia aceptación entre los cirujanos de todo el mundo. Sin embargo, hay pocos informes de resultados intermedios o a largo plazo del procedimiento de laberinto modificado en comparación con los procedimientos originales de laberinto de corte y costura . Este estudio demuestra datos de seguimiento a medio plazo bien observados de un número considerable de pacientes. Con una sola experiencia de cirujano, una indicación quirúrgica consistente del procedimiento maze y una técnica quirúrgica uniforme durante el período de estudio pueden aumentar la confiabilidad de los datos presentados.

Dado que se han elaborado varios métodos y definiciones diferentes para informar del éxito de los procedimientos de laberinto, es difícil evaluar los resultados del procedimiento de laberinto. Los resultados del procedimiento maze están influenciados por la minuciosidad del seguimiento, así como por el método de evaluación del ritmo. Teniendo en cuenta el método de evaluación del ritmo, el «último ritmo de seguimiento» puede subestimar la tasa de recurrencia de FA, lo que a su vez sobrestima la tasa de éxito del procedimiento. Por el contrario, los métodos actuariales utilizados para delinear eventos relacionados con el tiempo, «tasa sin recurrencia de FA», definen cualquier FA recurrente como un fracaso del procedimiento, lo que puede subestimar la tasa real de éxito clínico. Dado que el método más favorable para la notificación de la tasa de éxito es el «ritmo en el último seguimiento», el método se adoptó para evaluar el éxito y el fracaso de los procedimientos maze en este estudio. En cuanto a la definición de éxito de laberinto, los resultados clínicos reportados de los procedimientos de laberinto se expresaron de diversas maneras, como «ausencia de recurrencia de FA» y «tasa de restauración del ritmo sinusal normal». En este estudio, el éxito del procedimiento maze fue definido exclusivamente como la restauración sinusal después del procedimiento maze, por otro lado los pacientes con taquiarritmia auricular recurrente, ritmo de unión y ritmo cardíaco de marcapasos permanente fueron categorizados en el grupo de maze fallido.

Con respecto a los resultados a largo plazo del procedimiento maze, Prasad y asociados demostraron que la ausencia total de FA a los 14 años es del 92% y que la tasa de ausencia de FA se mantuvo bien durante el período de seguimiento a largo plazo . Por el contrario, muchos otros resultados a largo plazo del procedimiento maze mostraron una tasa de desgaste gradual de la ausencia de FA durante el período de seguimiento . Este estudio también mostró una disminución progresiva de la tasa de éxito del laberinto a los 3, 5, 7 y 9 años después de la operación; 86.5%, 82.2%, 75.4%, y 69,8%, respectivamente. Aunque las diferencias en la tasa de éxito a largo plazo podrían verse influenciadas por las diferencias entre las variables intraoperatorias, la tasa de éxito a largo plazo de maze varió en su mayoría de las variables preoperatorias, como la cirugía valvular concomitante y la enfermedad valvular cardíaca reumática. En este estudio, solo el 1,1% del procedimiento aislado de maze y el 68,6% de la enfermedad reumática de la válvula mitral podrían ser una posible explicación de la tasa de éxito relativamente baja de maze en un período de seguimiento a largo plazo.

Los factores de riesgo bien conocidos de falla de maze en publicaciones anteriores han incluido la vejez, mayor diámetro de AI, antecedentes más largos de FA, onda f de menor amplitud, enfermedad de la válvula mitral reumática, FA permanente y conjuntos de lesiones de procedimientos maze . En este estudio, un tamaño de AI, un CTR, un AF fino, sin retorno temprano de la RNS y el procedimiento de laberinto de ASS fueron identificados como predictores independientes de falla del laberinto. Las aplicaciones clínicas de este estudio son las siguientes: en primer lugar, necesitamos cambiar nuestro abordaje quirúrgico de la mini toracotomía derecha a la esternotomía mediana para los pacientes que tienen tres factores de riesgo biológicos (tamaño de LA AI >60 mm, CTR >60%, FA fina). La esternotomía nos permite resecar la aurícula de LA y asegurar la transmuralidad de la línea de ablación. En segundo lugar, es necesaria una observación estrecha para los pacientes que regresaron a la RNS después del día de la operación.

Todavía hay controversias sobre si la tasa de éxito del laberinto de corte y costura es superior a otras modificaciones quirúrgicas y ablaciones utilizando fuentes de energía alternativas . Algunos autores insisten en que no se demostró que los conjuntos de lesiones más extensos mejoraran los resultados de la cirugía y, más bien, la biología de los pacientes podría ser un determinante importante del éxito de la ablación quirúrgica de FA . Sin embargo, otros argumentaron que los conjuntos de lesiones más extensos se asociaron con una mayor tasa de éxito en su población de estudio . En este estudio, la línea de ablación del SSA reprodujo la mayoría de los conjuntos de lesiones del procedimiento de Cox Maze III, excepto la resección de una aurícula derecha y una incisión entre la aurícula derecha y el anillo tricúspide. Aunque el SSA permitió una restauración sinusal más temprana y una estancia hospitalaria más corta, la tasa de éxito a medio plazo del SSA fue significativamente menor que el laberinto de corte y costura. Además, las lesiones no transmurales de SSA asociadas con diversas afecciones podrían ser una posible explicación de estas diferencias.

Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, este estudio se sometió a limitaciones inherentes a datos no aleatorizados, retrospectivos y observacionales. Como resultado, las técnicas operativas y las fuentes de energía se decidieron por la preferencia del cirujano. Sin embargo, como el presente estudio se basó en la experiencia de un solo cirujano, tal sesgo podría minimizarse. En segundo lugar, aunque se mantuvo un seguimiento estrecho en la mayoría de los pacientes, ninguno de ellos tenía monitorización cardíaca continua, como dispositivos de ECG transtelefónico. Como los pacientes sintomáticos parecen tener un mejor seguimiento con ECG intermitente de 12 derivaciones, la sobreestimación de la FA en la observación a largo plazo podría ser posible. Por el contrario, la subestimación de la FA postoperatoria al omitir la FA paroxística también podría ser posible. En tercer lugar, la diferencia significativa en la duración del seguimiento entre el laberinto de corte y costura y el ASS fue una limitación importante en la comparación de estas dos técnicas. Por lo tanto, se necesita una mayor duración de la observación. En cuarto lugar, como los dos grupos se dividieron según el ritmo del último seguimiento, estos grupos en realidad no existen y los pacientes de ambos grupos pueden alterarse en el siguiente seguimiento. Esta limitación debilitó la credibilidad estadística de este estudio.

En conclusión, nuestro procedimiento maze durante la última década mostró una tasa de éxito aceptable y los pacientes con restauración sinusal después del procedimiento maze mostraron mejores tasas de supervivencia a largo plazo. La observación estrecha es necesaria para los pacientes que regresaron a la RNS después del día de la operación. Aunque el SSA mostró resultados tempranos favorables, la tasa de éxito a largo plazo debe observarse con precisión. Para los pacientes que tienen factores de riesgo biológicos independientes, como el tamaño de LA AI mayor de 60 mm, el CTR superior al 60% y la FA fina, se recomienda un conjunto de lesiones de ablación más completo para obtener mejores resultados a largo plazo.

Conflicto de intereses

Ninguno de los autores tiene conflicto de intereses.

Divulgación: Ninguna.

Apéndice A

Debate de la conferencia

Dr R. Klautz (Leiden, Países Bajos): Es una serie impresionante de más de 500 pacientes con fibrilación auricular principalmente concomitante con 3 técnicas diferentes y 3 fuentes de energía diferentes utilizadas.

En el seguimiento, usted usó ECG y ecos de la manera estándar, pero los exámenes Holter solo se hicieron bajo indicación. Tiene una muy buena tasa de éxito de más del 80% a los 5 años en este grupo que tenía una tasa de fibrilación auricular sostenida de casi el 90% y una incidencia muy baja de marcapasos.

Creo que parte de la tasa de éxito es que tienes una población diferente a la del resto de Europa, donde no vemos muchas enfermedades de las válvulas reumáticas.

No encontró ninguna diferencia en la fuente de energía o una diferencia entre la fibrilación auricular paroxística y continua, pero sí encontró factores de riesgo de falla muy conocidos por fallas en los procedimientos de laberinto.

También encontró que un laberinto simplificado era un factor de riesgo para el fracaso. Creo que es muy difícil sacar conclusiones de la supervivencia porque los factores de riesgo de fracaso también son indicadores de enfermedades más avanzadas.

tengo dos preguntas para usted. Si los pacientes se convierten al ritmo sinusal, ¿suspenden los medicamentos antiarrítmicos y la terapia anticoagulante o cuál es su política al respecto?

Dr. Je: Nuestra política de medicación antiarrítmica fue cuando el paciente mostró ritmo sinusal normal en el ECG y se definió una onda transmitral en el ecocardiograma durante la hospitalización, suspendimos los fármacos antiarrítmicos en el momento del alta.

Dr. Klautz: Si se convirtieron al ritmo sinusal más tarde después del alta en el seguimiento, ¿suspendió la anticoagulación y los medicamentos antiarrítmicos?

Dr Je: Sí. Si los pacientes mostraban una onda transmitral en el ecocardiograma.

Dr. Klautz: De acuerdo. En función de sus factores de riesgo, ¿hay pacientes en los que decida no ablar en absoluto o en los que realice cualquier otro procedimiento, como volver a un procedimiento de laberinto de corte y costura, ya que tuvo resultados mucho mejores en esos procedimientos que en cualquiera de las otras técnicas?

Dr. Je: Lo siento, no he seguido tu pregunta.

Dr. Klautz: Usted muestra resultados mucho mejores en sus procedimientos de laberinto de cortar y coser.

Dr Je: Sí.

Dr. Klautz: Ahora, basándose en esos factores de riesgo, ¿va a volver al laberinto de cortar y coser en pacientes de alto riesgo?

Dr Je: Oh, ya veo. Lo entiendo.

Después de este estudio, comparamos nuestro procedimiento de laberinto de corte y costura y la técnica de ablación quirúrgica simplificada. Como se puede ver en este gráfico, la tasa de éxito de maze es bastante baja para el grupo de ablación quirúrgica. Sin embargo, tiene varias ventajas, como la restauración temprana de los senos paranasales y menos hospitalización y menos estancia en la UCI.

Y creemos que la técnica de ablación simplificada en sí no es un factor de riesgo y muchos factores podrían influir durante el procedimiento de ablación.

Debido a que hemos realizado muchos abordajes mínimamente invasivos para el procedimiento maze, no podemos garantizar completamente la transmuralidad durante la lesión de ablación del pasado.

Así que después de eso, cambiamos nuestra política. Si el paciente era un grupo de alto riesgo, se realizaba de forma rutinaria la esternotomía y se resecaba la aurícula izquierda, la aurícula izquierda y, a continuación, se conectaba la línea de ablación al margen de la aurícula LA resecada.

Así que intentamos hacer una línea de ablación transmural perfecta y garantizada para la lesión de caja. Ese es nuestro cambio. No queremos volver al laberinto de cortar y coser.

Dr. Klautz: ¿Así que está convencido de que su técnica simplificada, como la está usando ahora, es tan buena como un laberinto de cortar y coser?

Dr Je: Sí. Ahora estamos recopilando prospectivamente nuestros datos del laberinto de esternotomía para el grupo de alto riesgo y los compararemos con la ablación quirúrgica simplificada anterior. Ya recogimos de 20 a 30 pacientes, y analizaremos e informaremos en un futuro próximo.

Dr. Klautz: De acuerdo.

Dr. S. Benussi (Milán, Italia): Esta es una experiencia muy impresionante. Me gustaría simplemente estimular su comentario sobre un punto práctico.

¿Cuál sería, en términos prácticos, el mensaje para llevar a casa de su serie? ¿Sugiere que, dado que los pacientes con aurícula izquierda más grande, edad avanzada y otros factores de riesgo tienen una alta tasa de recaídas en el seguimiento, no se les debe administrar ablación en absoluto? ¿O prefiere estar de acuerdo en que, al ser técnicas de ablación modernas prácticamente desprovistas de complicaciones, la indicación de ablación concomitante debe ampliarse para incluir incluso a pacientes con una baja tasa de éxito prevista, tal vez incluso acepte una tasa de éxito del 50%, basándose en el hecho de que no está agregando significativamente al riesgo quirúrgico?

Dr. Je: Me gustaría mostrarles este gráfico.

Sí, el paciente tiene muchos factores de riesgo, pero se ven favorecidos después de nuestro procedimiento maze porque resecamos agresivamente la aurícula izquierda. Y como pueden ver en este gráfico, el promedio del tamaño de la aurícula izquierda disminuye mucho después de la operación. Y puede ser muy útil prevenir el evento tromboembolítico a pesar de que el paciente recurrió a la fibrilación auricular.

Y ahora educamos a nuestro paciente así; Sí, tienes factores de riesgo. Por lo tanto, le haremos un conjunto de lesión de ablación más completo a través del enfoque de esternotomía, pero no podemos garantizar el 100% de su restauración sinusal, pero haremos nuestro mejor esfuerzo.

Dr. M. Jahangiri (Londres, reino unido): tengo una pregunta rápida. Eran todos sus pacientes FA crónica persistente, o tenían alguna FA paroxística porque no definieron realmente qué es esta población de pacientes con la que comenzaron.

Dr. Je: ¿Se refiere a la paroxística y persistente?

Dr. Jahangiri: Sí. ¿Tenías paroxística en este grupo?

Dr Je: Oh, sí. Les muestro en este gráfico, y en nuestro estudio, el 13,4% de los pacientes tenían fibrilación auricular paroxística.

Dr. Jahangiri: Porque usted sabe que los resultados de la cirugía son significativamente mejores en pacientes con fibrilación auricular paroxística.

Dr Je: Sí, sí.

Dr. R. Chitwood (Greenville, Carolina del Norte): Una pregunta rápida. ¿Cuánto tiempo te congelaste? En sus laberintos simples y sus CrioMazes, ¿cuánto tiempo se congeló?

Dr Je: Para el lado izquierdo, ablación de dos minutos. Para el lado derecho, dos minutos para la lesión carvo-tricúspide y el otro lado, un minuto.

Dr. Chitwood: ¿La CrioSonda menos-150, no el viejo dispositivo Frigitrónico?

Dr Je: Sí.

Dr. Chitwood: El nuevo.