Eficacia y Seguridad a largo plazo de la Azatioprina en la Colitis Ulcerosa

Resumen

Antecedentes y objetivos: La azatioprina (AZA) es un tratamiento establecido para la colitis ulcerosa (CU). Sin embargo, existe controversia con respecto a su eficacia para inducir y mantener la remisión clínica, y faltan datos a largo plazo. Estudiamos la eficacia de AZA en una gran cohorte de pacientes con CUCI tratados en un solo centro.

Métodos: Todos los pacientes con CUCI tratados con AZA se identificaron a partir de una base de datos electrónica prospectiva. Evaluamos la respuesta al tratamiento a los 4 meses y el beneficio clínico sostenido en el último punto del seguimiento. También se examinaron los predictores de respuesta y beneficio clínico sostenido, así como los resultados en aquellos tratados con AZA durante >5 años.

Resultados: El estudio incluyó 255 pacientes. A los 4 meses, 207 (81,2%) de 255 pacientes seguían en tratamiento con AZA y 163 (63,9%) habían respondido al tratamiento. En el último punto de seguimiento, 164 (64,3%) pacientes seguían recibiendo AZA, de los cuales 154 (60).4%) alcanzó un beneficio clínico sostenido. Este efecto fue duradero en 71 pacientes que recibieron AZA durante >5 años, y se consideró que 61 (85,9%) habían alcanzado un beneficio clínico sostenido. Veintiséis pacientes requirieron hospitalización por una exacerbación durante el tratamiento con AZA, 20 pacientes finalmente requirieron terapia biológica y 21 se sometieron a colectomía. Solo dos (2,8%) de los 71 pacientes que recibieron AZA durante >5 años necesitaron una terapia biológica, y solo uno (1,4%) requirió una colectomía.

Conclusiones: AZA es un tratamiento seguro y eficaz en pacientes con CUCI que fallan los 5-aminosalisilatos tanto a corto como a largo plazo. La escalada a terapia biológica o colectomía fue poco probable entre los pacientes que pudieron continuar el tratamiento con AZA después de 5 años.

Introducción

La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad crónica recurrente y remitente de por vida, caracterizada por inflamación de la mucosa del colon. Su etiología exacta sigue siendo oscura, pero se cree que surge de una combinación de procesos inmunomediados y factores ambientales.1 La enfermedad se caracteriza por brotes de actividad de la enfermedad, con períodos de quietud entre estos episodios. Los 5-aminosalicilatos (5-ASAs) son el pilar del tratamiento para pacientes con brotes leves a moderados2,así como para mantener la remisión en pacientes con enfermedad quiescente, con glucocorticosteroides orales o intravenosos reservados para pacientes con brotes más graves de actividad de la enfermedad.3

En aquellos pacientes que se vuelven dependientes o resistentes a los glucocorticosteroides, el siguiente paso apropiado puede ser terapias inmunomoduladoras, como la azatioprina (AZA), un análogo de la tiopurina.4 Sin embargo, aunque la AZA es una terapia bien establecida en el algoritmo de tratamiento de la enfermedad de Crohn (EC) y ha demostrado ser eficaz en la inducción y el mantenimiento de la remisión de la EC en varios ensayos controlados aleatorizados prospectivos (ECA) 5,6,la base de datos probatorios para su uso en la CUCI no es sólida. A pesar de esto, se utiliza a menudo en la práctica clínica para el tratamiento de la CUCI dependiente de glucocorticosteroides o refractaria, y este enfoque es recomendado por las guías clínicas internacionales.4,7,8 Una revisión sistemática y un metanálisis de ECA de grupos paralelos no mostraron un efecto significativo de AZA en la inducción de remisión en CUCI activa, aunque hubo un beneficio estadísticamente significativo de AZA en la prevención de recaídas en CUCI en reposo.9 Sin embargo, el número de estudios incluidos fue pequeño y hubo una heterogeneidad significativa entre ellos, lo que resalta la incertidumbre en los datos disponibles.10-12

En parte debido a esta falta de evidencia, algunos expertos abogan por que en aquellos pacientes con CUCI en los que la remisión clínica no se mantiene con 5-ASAs, la escalada inmediata a un biológico es el siguiente paso de manejo más apropiado.13 Sin embargo, algunos ECA solo han reportado una eficacia modesta de los productos biológicos en la CUCI,incluso durante la terapia a largo plazo14,15, y estos medicamentos son costosos, mientras que el AZA es relativamente barato. Además, los productos biológicos solo se recomiendan en el Reino Unido por el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) para inducir la remisión de un brote agudo grave de CUCI que no responde a los glucocorticosteroides, y no para el mantenimiento a largo plazo de la remisión, salvo en circunstancias excepcionales. Por lo tanto, la azatioprina sigue siendo la modalidad de tratamiento de siguiente línea en el mantenimiento de la remisión en pacientes con CUCI en el Reino Unido, donde los 5-ASAs se consideran ineficaces. Por lo tanto, hemos examinado la eficacia de AZA en la CUCI, así como los resultados en aquellos que recibieron el medicamento durante 5 años o más, ya que los datos sobre la eficacia a largo plazo de AZA en la CUCI son escasos.

Métodos

2.1. Recopilación de datos

El estudio se llevó a cabo en Leeds Teaching Hospitals NHS Trust (Leeds, Reino Unido), un gran hospital docente que atiende a aproximadamente 800000 personas en el norte de Inglaterra, que también recibe referencias terciarias de otros centros. Todos los pacientes con CUCI a los que se les había recetado AZA en algún momento para el manejo de su CUCI se identificaron a través de una base de datos electrónica prospectiva mantenida por nuestros enfermeros especialistas en EII. Se excluyó a aquellos con un episodio grave agudo de actividad CUCI que habían recibido terapias biológicas como puente a la terapia AZA, ya que esto puede haber alterado la historia natural de la enfermedad, en lugar de AZA en sí. El uso de terapias biológicas para enfermedades crónicas recidivantes y remitentes no está permitido de forma rutinaria en nuestro centro, de acuerdo con una buena guía. Sin embargo, se nos permite solicitar el uso de estos medicamentos de forma individual para cada paciente en esta situación por razones compasivas, si todas las demás terapias médicas han fracasado y el paciente se enfrenta a la colectomía como la única opción de tratamiento restante.

Se registraron las siguientes variables: edad en el momento del diagnóstico (en años), edad al comienzo de AZA (en años), sexo, peso, niveles de tiopurina S-metiltransferasa (TPMT), duración de la enfermedad antes de comenzar a AZA (en meses), uso concomitante oral o tópico de 5-ASA o glucocorticosteroides al comienzo de AZA, tabaquismo en el momento del diagnóstico, presencia de manifestaciones extra-intestinales, extensión de la enfermedad en el momento del diagnóstico de acuerdo con la clasificación de Montreal,16 y si el índice de presentación del paciente fue con un episodio agudo grave de CUCI, definido por los síntomas que requieren ingreso hospitalario y tratamiento con intravenoso glucocorticosteroides. Todos los pacientes en nuestro centro con niveles normales de TPMT comienzan con AZA a una dosis de 2,0–2,5 mg/kg/día. Como no teníamos acceso a las pruebas del metabolito tiopurina en el momento de este estudio, no ajustamos la dosis de forma rutinaria, a menos que se produjeran acontecimientos adversos o se produjera neutropenia.

También se recopilaron datos sobre la dosis de AZA, la duración total del tratamiento, si el paciente había mostrado una respuesta clínica 4 meses después de iniciar el tratamiento con AZA, si el paciente permaneció con AZA en el último punto del seguimiento y si el paciente alcanzó un beneficio clínico sostenido en el último punto del seguimiento. También se registró el número total de brotes de actividad de la enfermedad que requirieron tratamiento con glucocorticosteroides orales, el número de ingresos hospitalarios relacionados con la CUCI, la necesidad de escalar a terapia biológica y la necesidad de colectomía durante el seguimiento. Se obtuvieron datos relativos a las reacciones adversas, las razones para interrumpir el tratamiento con AZA y todos los nuevos diagnósticos de cáncer. También se examinaron estos criterios de valoración en aquellos que habían recibido AZA durante > 5 años.

2.2. Resultados

Nuestros objetivos principales fueron determinar la eficacia a corto y largo plazo del tratamiento con AZA en CUCI mediante la evaluación de la respuesta clínica a los 4 meses del inicio del tratamiento con AZA y el beneficio clínico sostenido en el último punto de seguimiento del paciente. Se utilizó un tiempo de evaluación de 4 meses para la respuesta al tratamiento, ya que esto está en línea con la literatura de ECA sobre la eficacia de los inmunosupresores para la inducción de la remisión en CUCI.11,17 Al tratarse de un estudio retrospectivo, no fue posible determinar la respuesta o remisión mediante índices clínicos, como el sistema de puntuación Mayo para la evaluación de la actividad de la colitis ulcerosa.Por lo tanto, se consideró que 18 pacientes habían demostrado una respuesta si se consideraba que estaban mejorando de acuerdo con una evaluación de los síntomas y los parámetros hematológicos, bioquímicos e inflamatorios, así como que podían reducir los glucocorticosteroides orales, y que habían alcanzado un beneficio clínico sostenido si estaban bien de acuerdo con la evaluación global de un médico, que incluyó una evaluación de los síntomas y los parámetros hematológicos, bioquímicos e inflamatorios, así como la retirada completa de los glucocorticosteroides orales. Los objetivos secundarios del estudio incluyeron evaluar si la institución del tratamiento con AZA condujo a una reducción de la frecuencia de los criterios de valoración más difíciles, como la necesidad de hospitalización relacionada con la CUCI, la escalada del tratamiento a un biológico o la necesidad de colectomía en cualquier momento después del inicio del tratamiento con AZA. También examinamos la tolerabilidad y la seguridad de AZA mediante la evaluación de las tasas de efectos adversos que condujeron a la interrupción del tratamiento con AZA, así como de efectos adversos graves, incluidas infecciones y cánceres. Se examinaron todos estos criterios de valoración solo en pacientes que recibieron AZA durante >5 años.

2.3. Análisis estadístico

Las variables continuas se expresaron como medianas con el rango intercuartílico y las proporciones se expresaron como porcentajes. La diferencia estadística en la mediana de edad entre respondedores y no respondedores se analizó mediante la prueba de la U de Mann–Whitney. Las variables categóricas se compararon entre respondedores y no respondedores mediante la prueba de la χ2. Se exploraron los predictores de respuesta a AZA a los 4 meses y el beneficio clínico sostenido en el último punto de seguimiento mediante análisis univariado y multivariado, con resultados expresados como odds ratio (OR) con intervalos de confianza (IC) del 99%. Debido a múltiples análisis, un valor de p <0,01 fue considerado estadísticamente significativo. Todos los análisis estadísticos se realizaron con SPSS para Windows versión 21.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

Resultados

3.1. Características basales de los pacientes

Hubo 255 pacientes (141 varones, mediana de edad en el momento del diagnóstico de CUCI 35 años ) con diagnóstico de CUCI a los que se les prescribió AZA en cualquier momento hasta noviembre de 2012 y que fueron incluidos en el estudio. Las características demográficas y clínicas de los pacientes se muestran en la Tabla 1.Hubo 57 pacientes (22,4%) cuya presentación índice fue con un episodio agudo y grave de CUCI, definido como síntomas que requerían ingreso hospitalario y que requerían glucocorticosteroides intravenosos. Treinta y un (12,2%) pacientes tenían enfermedad limitada al recto (E1), 113 (44).3%) tenían enfermedad distal a la flexión esplénica (E2), y 111 (43,5%) tenían enfermedad que se extendía proximal a la flexión esplénica (E3). La azatioprina se inició a una mediana de edad de 42 años (RIC 29-53 años) en un tiempo medio de 24 meses (RIC 8-84 meses) tras el diagnóstico de CUCI. Los medicamentos concomitantes se detallan en la Tabla 1. La dosis media de AZA al inicio fue de 1,7 mg/kg/día. La mediana de duración del tratamiento con AZA en todos los pacientes fue de 30 meses (RIC 7-64, 8 meses), con una dosis media de AZA en el último punto de seguimiento de 1,85 mg/kg/día. Se comprobaron los niveles de TPMT en 232 (91,0%) pacientes. Dieciocho (7,1%) pacientes tenían deficiencia heterocigótica de TPMT.

3.2. Respuesta al tratamiento a los 4 meses

Doscientos siete (81,2%) de los 255 pacientes permanecieron en tratamiento con AZA a los 4 meses (Figura 1). De ellos, 71 (34,3%) recibieron el medicamento durante >5 años, y 136 (65,7%) durante ≤5 años. De estos 207 pacientes, se consideró que 163 (63,9%) habían alcanzado una respuesta clínica. Solo dos de los 48 pacientes que habían interrumpido el tratamiento con AZA a los 4 meses se consideraron no respondedores. Cuarenta y seis (18.0%) los pacientes experimentaron efectos adversos que provocaron el cese de AZA (Tabla 2).

La mediana de edad en el momento del diagnóstico en los respondedores fue de 35 años (RIC 24-46 años) en comparación con 28,5 años (RIC 20-41 años) en los no respondedores (p = 0,03). Los no respondedores tuvieron más probabilidades de ser hombres (72,7% versus 52,1%, p = 0,02) y de tener enfermedad que se extendía proximal a la flexión esplénica (56,8% versus 39,9%, p = 0,04). Después del análisis univariado, hubo tendencias hacia el género femenino (OR 0,41 para hombres versus mujeres; IC del 99%: 0,16–1,07), la edad más alta en el momento del diagnóstico (OR 1,03 por año; IC del 99%: 1,00–1,06), el peso más bajo (OR 0,98 por kg; IC del 99%: 0,96–1,01) y el tratamiento con 5-ASAs tópicos (OR 3,17 para usuarios versus no usuarios; IC del 99%: 0,76–13,3 predicción de la probabilidad de respuesta a los 4 meses (Tabla 3). Sin embargo, tras el análisis multivariado, solo se mantuvo la tendencia del peso (OR 0,97; IC del 99%: 0,94–1,01).

3.3. Beneficio clínico sostenido en el último punto de seguimiento

Hubo 164 (64,3%) de 255 pacientes que seguían recibiendo AZA en el último punto de seguimiento, de los cuales se consideró que 154 (60,4%) habían alcanzado un beneficio clínico sostenido (Figura 2). De los 44 pacientes que no habían respondido a AZA a los 4 meses pero que continuaron con el fármaco, 28 (63,6%) lograron un beneficio clínico sostenido. La mediana de edad en el momento del diagnóstico de los pacientes que alcanzaron un beneficio clínico sostenido fue de 35 años (RIC 25-46 años), en comparación con 21,5 años (RIC 16-33 años) en los que no lo lograron (p = 0,007). Aquellos que no alcanzaron un beneficio clínico sostenido tuvieron más probabilidades de presentar enfermedad que se extendiera proximal a la flexión esplénica, aunque esto no fue estadísticamente significativo (60,0% versus 47,6%, p = 0,25). La edad más alta en el momento del diagnóstico fue el único predictor de beneficio clínico sostenido tras el análisis univariado (OR 1,03 por año; IC 99%: 1,00–1,07) (Tabla 4). No hubo predictores estadísticamente significativos tras el análisis multivariado. De los 71 pacientes que habían recibido el fármaco durante >5 años, se consideró que 61 (85,9%) habían obtenido un beneficio clínico sostenido. En la Figura 3 se presenta un análisis de Kaplan–Meier de la proporción de individuos con beneficio clínico sostenido hasta 120 meses.

3.4. 50 (19,6%) de los 255 pacientes requirieron un ciclo de glucocorticosteroides orales durante el tratamiento con AZA, 27 (10,6%) requirieron dos ciclos y 26 (10,2%) requirieron tres o más ciclos. Veintiséis (10,2%) pacientes ingresaron en el hospital por un brote de CUCI que requirió glucocorticosteroides intravenosos20 (7.8%) requirieron una escalada a terapia biológica, y 21 (8,2%) se sometieron a colectomía durante el seguimiento. En total, 50 (19,6%) pacientes experimentaron una o más de estas tres variables. De los 71 que habían recibido el medicamento durante > 5 años, 11 (15,5%) ingresaron en el hospital en cualquier momento durante el seguimiento con un brote de CUCI que requirió glucocorticosteroides intravenosos, pero solo dos (2,8%) necesitaron una terapia biológica y solo uno (1,4%) requirió una colectomía. Doce (16,9%) pacientes experimentaron una o más de estas tres variables.

3.5. Resultados tras la interrupción voluntaria del tratamiento con AZA

Siete pacientes interrumpieron el tratamiento con AZA voluntariamente porque se sentían clínicamente bien. Seis de estos pacientes se mantuvieron bien y se consideró que habían permanecido en remisión clínica en el último punto del seguimiento. La duración media del tratamiento con AZA antes de interrumpir el tratamiento fue de 57,6 meses (intervalo de 10 a 108 meses). Un paciente recayó después de dejar de usar AZA después de 40 meses de tratamiento y, posteriormente, reinició el tratamiento con AZA.

3.6. Resultados adversos

Un total de 74 (29,0%) pacientes experimentaron acontecimientos adversos que provocaron el cese de AZA. En 46 (18,0%) pacientes, esto ocurrió en los 4 meses siguientes al inicio de AZA (Tabla 2). Las reacciones adversas que se produjeron con mayor frecuencia fueron mielotoxicidad (7,1%), con un caso que provocó sepsis e ingreso hospitalario en el plazo de 1 mes desde el inicio del AZA, hepatotoxicidad (5,5%), enfermedad pseudogripal (5,1%) y trastornos gastrointestinales, predominantemente náuseas o vómitos (4,7%). Hubo tres casos de cáncer de piel no melanoma (1.2%). Dos de estos pacientes continuaron el tratamiento con AZA después de la escisión quirúrgica del cáncer. La duración media del tratamiento con AZA en los casos de cáncer de piel no melanoma fue de 83 meses. Hubo un caso de cáncer de mama, tumor cerebral y cáncer colorrectal.

De los 28 pacientes que experimentaron resultados adversos que provocaron el cese de AZA 4 meses después del inicio, se produjeron tres en pacientes que recibieron AZA durante > 5 años(un caso de hepatotoxicidad, neutropenia y cáncer de piel no melanoma). Los 25 casos restantes se produjeron en pacientes que recibieron AZA durante ≤5 años.

Discusión

Este estudio ha notificado la eficacia a corto y largo plazo, así como la seguridad de AZA, y ha evaluado los predictores de respuesta y el beneficio clínico sostenido en una cohorte de 255 pacientes con CUCI tratados en un hospital universitario grande del Reino Unido. También evaluamos estos criterios de valoración en aquellos que recibieron el medicamento durante > 5 años. Casi dos tercios de los pacientes que permanecieron en tratamiento con AZA a los 4 meses alcanzaron una respuesta clínica, y en el último punto del seguimiento se consideró que el 60% había alcanzado un beneficio clínico sostenido. No pudimos identificar ningún predictor de respuesta o beneficio clínico sostenido con AZA, aparte de una tendencia de menor peso. La azatioprina también siguió siendo eficaz a largo plazo, sin diferencias significativas en el beneficio clínico sostenido entre los que recibieron AZA durante >5 años y los que recibieron AZA durante ≤5 años. Alrededor del 30% de los pacientes suspendieron el medicamento debido a eventos adversos intolerables. Casi 20% de los pacientes experimentaron uno o más de los tres criterios de valoración más rigurosos de ingreso hospitalario relacionado con la CUCI, la necesidad de una escalada a terapia biológica o la necesidad de una colectomía.

Las concentraciones de este estudio incluyen el número de pacientes tratados, lo que lo convierte en uno de los estudios más grandes realizados en un solo centro para evaluar la eficacia y la seguridad de AZA en CUCI. Además, este es uno de los pocos estudios que evalúan el efecto del tratamiento con AZA después de 5 años en la historia natural de la enfermedad. Las limitaciones del estudio incluyen la naturaleza retrospectiva de la recopilación de datos, ya que utilizó la evaluación global del médico para juzgar la respuesta clínica a los 4 meses y el beneficio clínico sostenido en el último punto del seguimiento en lugar de una herramienta de evaluación más precisa, como el sistema de puntuación de Mayo para evaluar la actividad de la colitis ulcerosa. Sin embargo, nuestro estudio también examinó una serie de criterios de valoración más difíciles, incluido el efecto de AZA en la necesidad de hospitalización relacionada con la CUCI, la escalada a terapia biológica y la necesidad de colectomía.

La tasa de beneficio clínico sostenido que observamos concuerda con otro estudio retrospectivo de 346 pacientes con CUCI tratados con AZA realizado en el Reino Unido, que notificó una tasa de remisión del 58%.19 Sin embargo, se han notificado diferencias considerables en la eficacia en otros estudios, que varían de aproximadamente el 40% al 95%. Esta disparidad podría explicarse en parte por el número comparativamente pequeño de participantes en la mayoría de los estudios, así como por las inconsistencias en los criterios utilizados para definir la respuesta clínica o la remisión.20-23 Un metanálisis de 30 estudios no controlados (n = 1632) y siete estudios controlados (n = 213) evaluó la eficacia del uso de tiopurina en CUCI.24 Las tasas combinadas de inducción y mantenimiento de la remisión fueron de 65% y 76%, respectivamente, para los estudios no controlados y de 73% y 60%, respectivamente, para los estudios controlados. Esto concuerda ampliamente con los resultados de nuestro propio estudio. Sin embargo, como reconocieron los autores de este metanálisis, hubo una heterogeneidad significativa entre los estudios, con limitaciones que incluyeron el pequeño número de participantes y la duración relativamente corta de los estudios individuales, lo que resalta la incertidumbre en los datos disponibles.

Sesenta y cuatro pacientes recibieron AZA durante > 5 años, lo que hace de esta una de las cohortes más grandes en las que se han examinado los resultados a largo plazo de los pacientes con CUCI en tratamiento con AZA. Nuestro estudio muestra un beneficio clínico sostenido de > 85% en aquellos pacientes que aún reciben AZA después de 5 años, con solo dos de estos pacientes que necesitan escalar a una terapia biológica y solo uno que requiere colectomía. Estos datos sugieren que AZA es eficaz para mantener la remisión clínica a largo plazo. Esto concuerda con otros estudios que han informado sobre la eficacia a largo plazo de AZA en CUCI. En un estudio realizado por Fraser et al., 19 62% de los pacientes que seguían en tratamiento con AZA a los 5 años permanecieron en remisión clínica. Esto aumentó a aproximadamente el 81% si se incluyeron aquellos pacientes que solo experimentaron recaídas a corto plazo. En un estudio multicéntrico europeo de 358 pacientes con CUCI que informaron sobre el efecto ahorrador de glucocorticosteroides de la terapia AZA a largo plazo, se produjo una reducción de la dosis mediana de prednisolona al mes de 63 mg durante los primeros 4 años de tratamiento a una dosis mediana de 0 mg al mes cuando se prolongó la terapia AZA más allá de los 4 años.25

Se produjeron reacciones adversas que provocaron la interrupción de AZA en el 29% de los pacientes, lo que coincide con otros estudios publicados.19,25-29 Más del 60% de estos casos ocurrieron dentro de los 4 meses posteriores al inicio de AZA, lo que sugiere que es probable que AZA sea bien tolerada más allá de este período. Las causas más comunes de abandono de AZA en el último punto de seguimiento fueron la mielotoxicidad y la hepatotoxicidad, lo que hace hincapié en la necesidad de un control periódico de los análisis de sangre en los pacientes en tratamiento a largo plazo con AZA. Tranquilizador, no hubo casos de mortalidad relacionada con drogas y solo hubo un caso de sepsis neutropénica. La azatioprina también pareció ser bien tolerada a largo plazo, con solo tres de los acontecimientos adversos que provocaron el cese de AZA después de 5 años de tratamiento con AZA. Parte de la explicación de la buena tolerabilidad de AZA que observamos en nuestra cohorte puede ser el hecho de que medimos los niveles de TPMT en >90% de nuestros pacientes y, por lo tanto, la incidencia de neutropenia se minimizó. En el momento de este estudio, nuestra unidad no tenía acceso a la prueba del metabolito tiopurina. Los datos sugieren que el uso de tiopurina mejora la eficacia y reduce la toxicidad inducida por tiopurina.30 Por lo tanto, la introducción de esta prueba puede resultar en un enfoque más individualizado de la terapia AZA y podría mejorar la eficacia y reducir la toxicidad.

En conclusión, establecimos que el AZA era un tratamiento seguro y eficaz en una cohorte de pacientes con CUCI, de los cuales tres cuartas partes se habían vuelto dependientes o resistentes a los glucocorticosteroides, con <20% de todos los pacientes que comenzaron el fármaco progresando a criterios de valoración duros, como la necesidad de hospitalización relacionada con la CUCI, la escalada de la terapia a un biológico o la necesidad de colectomía en cualquier momento después del inicio del tratamiento con AZA. Además, el tratamiento con AZA durante >5 años fue bien tolerado y dio lugar a un beneficio clínico sostenido a largo plazo, con tasas bajas de escalamiento del tratamiento y colectomía.

Financiación

Ninguna.

Declaración de conflicto de intereses

El Dr. PJ Hamlin ha formado parte de juntas asesoras de Schering-Plough/MSD Pharmaceuticals. El Dr. AC Ford ha recibido honorarios de oradores de MSD y Shire Pharmaceuticals.

Declaración de autoría

SA, CT y RS cotejaron los datos para el estudio. SA y RS analizaron los datos y RS escribió el primer borrador del manuscrito. RS, PJH y ACF editaron borradores posteriores. RS es garante y aprobó la versión final del manuscrito.