Evaluación de la Deshidratación

En este segundo post de una serie ocasional que cuestiona algunos de los fundamentos de la evaluación pediátrica, vamos a ver los marcadores clínicos de deshidratación, algo que tenemos que tener en cuenta todos los días en el departamento.

Recuerdo muy poco de mi colocación pediátrica como estudiante de medicina (fue hace más de 20 años), excepto por una cosa. Me enseñaron que los niños deshidratados tienen una disminución de la turgencia de la piel, membranas mucosas secas, tiempo de recarga capilar retrasado y un sensorio alterado. Después de haber pasado algún tiempo investigando la validez del tiempo de recarga capilar como herramienta de evaluación, pensé que debería echar un vistazo a más de los otros dogmas a los que he estado expuesto.

Se puede utilizar una medición precisa de la deshidratación para dirigir la terapia y reducir potencialmente la morbilidad, especialmente en niños con gastroenteritis aguda. A nivel mundial, las enfermedades diarreicas representan una enorme carga para la atención de la salud, con una sorprendente cifra de 1.700 millones de episodios que se estima que ocurren cada año, lo que provoca alrededor de 36 millones de ingresos y más de 700.000 muertes, aproximadamente el 10% de todas las muertes infantiles en todo el mundo (Ed. nota-esta última cifra es probablemente una subrepresentación bruta). Han surgido varios métodos de evaluación y escalas, por lo que vale la pena echar un vistazo a algunos de los más utilizados. Una evaluación precisa del estado de hidratación puede afectar tanto al manejo como a la disposición del niño. La sobreestimación es potencialmente tan perjudicial como la subestimación.

«Suponía que incluso en el Infierno, la gente tomaba un sorbo de agua de vez en cuando, aunque solo fuera para poder apreciar el horror de la sed no correspondida cuando volvía a aparecer.»

― Stephen King, Completamente Oscuro, Sin estrellas

Si evaluamos clínicamente a un niño, ¿qué tan buena es la gestalt del médico?

Se ha sugerido que los médicos tienen razón aproximadamente el 75% de las veces al elegir deshidratación leve (menos del 3%) y encontraron dificultad para diferenciar la deshidratación severa de la deshidratación más moderada. Pero entonces, ¿qué es la gestalt en este entorno? En realidad, es solo una colección de impresiones formadas por la mente subconsciente de uno procesando la historia y el examen clínico enfocado.

¿Es mejor de lo que los padres suponen?

Un ensayo observacional prospectivo de 132 díadas de padres e hijos tuvo una sensibilidad similar de aproximadamente 73% para predecir una deshidratación del 5%. Los padres no tienen la misma experiencia que los médicos con respecto a los hallazgos del examen físico, por lo que se guiaron más por factores históricos. La ingesta normal de líquidos y un historial de producción de orina normal (normalmente el número de pañales húmedos) tienen una relación de probabilidad cercana a cero, por lo que si ambos están presentes, es muy poco probable que el niño esté deshidratado significativamente.

¿Qué pasa con la turgencia de la piel?La turgencia

se ha utilizado para diagnosticar la deshidratación durante más de 50 años. Cuando Laron lo describió originalmente en 1957, se suponía que el examinador debía pellizcar un pequeño pliegue de piel en la pared abdominal y observar el retroceso elástico. Ahora la mayoría de nosotros usamos la mano o el antebrazo en lugar de la barriga. Pero de manera similar a que hay una amplia variedad de tiempos de recarga capilar normales, también hay una amplia variación en el retroceso elástico y no se ha documentado un rango real. En cambio, la turgencia de la piel y el retroceso elástico se clasifican en inmediato, ligeramente retrasado o prolongado. Una serie de afecciones pueden normalizar falsamente (obesidad, hipernatremia) o prolongar (malnutrición) la tasa de retroceso.

¿Qué pasa con los ojos hundidos y las membranas mucosas secas?

Ambos añaden muy poco al razonamiento clínico con una relación de probabilidad positiva combinada de solo 1,7.

¿Y mi madre tenía razón cuando me dijo que tenía que beber agua porque mi orina estaba demasiado oscura?

Hay algo en esta historia de esposa no tan antigua. El Uosm aumenta en respuesta a la deshidratación, pero no hay consenso internacional sobre lo que el punto de corte del Uosm indica deshidratación. Aunque parece que 800 mOsm/kg se usan con mayor frecuencia, tenga cuidado, ya que este nivel puede depender de otro de otros factores, incluida la ingesta dietética. El color de la orina tiene una fuerte relación con la osmolaridad de la orina (Uosm). El color de la orina ha sido validado como biomarcador del estado de deshidratación en adultos y niños mayores de 8 años. Se ha desarrollado una tabla de colores de orina de 8 puntos junto a la cama y, aunque puede detectar deshidratación, no es muy específica para el grado. Otros índices urinarios, como la gravedad específica y los niveles de cetonas en orina, no muestran correlación con la presencia o ausencia de deshidratación significativa.

Algunas personas incluso han probado el uso en serie de un escáner de vejiga portátil en lugar de un ultrasonido de cabecera para evaluar la producción de orina, pero esto tiene poca utilidad en el mundo real.

Entonces, ¿cómo sabemos realmente el porcentaje de deshidratación?

La mayoría de los estudios utilizan el porcentaje de pérdida de peso corporal como el «estándar de oro». A menos que un niño haya sido pesado recientemente, los padres pueden ser extremadamente inexactos en sus predicciones. Al comparar su peso cuando están bien (en la fase posterior a la enfermedad) con su peso actual, los investigadores pueden clasificar el porcentaje de deshidratación.

porcentaje de deshidratación = peso basal-peso de admisión) / peso basal x 100

Estudios experimentales con albúmina marcada con radioisótopos han demostrado que el porcentaje de pérdida de peso corporal es directamente comparable al porcentaje de pérdida de volumen de plasma.

Es clínicamente relevante?

La mayoría de los estudios relativos a la evaluación de la deshidratación se han centrado en las enfermedades diarreicas, pero la evaluación y el tratamiento de la deshidratación también es una piedra angular del tratamiento de la cetoacidosis diabética (CAD). En un pequeño estudio australiano, hubo poca concordancia entre el grado de deshidratación evaluado y medido. Hubo una tendencia a sobreestimar la deshidratación en aquellos que estaban menos del 6% deshidratados con CAD y subestimar a aquellos con más del 6% de pérdida de líquidos. La subestimación puede conducir a una morbilidad con un mayor riesgo de sobrehidratación y edema cerebral.

Escalas de deshidratación

Mientras que los signos y síntomas individuales son de baja sensibilidad, cuando se combinan pueden volverse mucho más poderosos. Hay muchas escalas de deshidratación para elegir.

Las autoridades internacionales sugieren dividir la deshidratación en tres categorías simples basadas en la presentación: sin deshidratación, algo de deshidratación o deshidratación grave. Solo aquellos en el grupo severo deben ser considerados para la hidratación de líquidos por vía intravenosa. Dado que las enfermedades diarreicas son mucho más preocupantes en entornos de escasos recursos, las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el Tratamiento Integrado de las Enfermedades de la Infancia (AIEPI) sugieren una combinación de signos y síntomas para ayudar a diferenciar los grados de deshidratación.
Estas escalas deben ser fáciles de usar tanto por enfermeras como por trabajadores de la salud no médicos y ser fácilmente reproducibles.

Existen otras escalas, incluyendo la puntuación Vesikari y la puntuación Vesikari modificada.

Entonces, ¿cuál es el mejor?

Pringle et al. se realizó un pequeño estudio en entornos de escasos recursos comparando las escalas CDS, Gorelick y WHO. Después de haber inscrito a setenta y tres niños, 52 estaban disponibles para análisis después de muertes y deserciones. Estos son los valores de sensibilidad para detectar deshidratación moderada.

Si no podemos confiar en la tecnología baja para medir el grado de deshidratación, entonces qué hay de algo un poco más moderno:

Ultrasonido

El ultrasonido se ha utilizado con diferentes grados de éxito para determinar la capacidad de respuesta de los líquidos en una población adulta y, aunque la medición del diámetro de la vena cava inferior (IVC) y la relación aorta a IVC ha demostrado ser prometedora, una revisión sistemática a principios de este año ha arrojado esto en duda. Incluso el estudio cooly named BUDDY (Ultrasonido de cabecera para Detectar Deshidratación en la Juventud) mostró poca correlación entre el nivel de deshidratación y el colapso inspiratorio de la IVC (en pacientes que respiran espontáneamente).

¿Hay algo más elegante en las obras?

El monitoreo de bioimpedencia puede ser aún más preciso (piense en esas escalas elegantes que puede comprar) para evaluar el contenido total de agua corporal, pero aún necesita una línea de base precisa para determinar el grado de deshidratación.

Al leer todos estos artículos, me sorprende una vez más la heterogeneidad de los estudios y el bajo número de participantes del estudio involucrados. Hemos basado nuestra práctica en estudios con muy poca validación externa y con menos de 200 pacientes involucrados. Como destaqué al comienzo del artículo, se me dio una rúbrica para la evaluación clínica de la deshidratación que se ha mantenido como el estándar a lo largo de mi tiempo en la práctica y no estoy seguro de si debo continuar.

Así que con todo eso en mente, ¿qué debemos hacer?

Ningún signo clínico individual puede predecir con precisión la presencia o el grado de deshidratación y, si se usa en combinación, en forma de escala de deshidratación, no estamos más cerca de una respuesta. Parece que mi gestalt es probablemente tan precisa como cualquier escala en particular.

Si solo vas a leer un artículo, lee este primero de JAMA. Es un viejo pero bueno.

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