Nuevas opciones de tratamiento para personas con epilepsia resistente a los medicamentos

Se estima que 65 millones de personas en todo el mundo tienen alguna forma de epilepsia; uno de cada 26 estadounidenses desarrollará epilepsia en su vida. Muchas de estas personas son capaces de controlar sus convulsiones con medicamentos, pero entre el 30 y el 40 por ciento tienen lo que se denomina epilepsia resistente a los medicamentos o resistente a los medicamentos, en la que no responden a los medicamentos anticonvulsivos estándar.

James Tao, MD, PhD, es neurólogo de la Universidad de Medicina de Chicago que se especializa en el diagnóstico y el tratamiento de la epilepsia. Hablamos con él sobre las diferentes opciones de tratamiento quirúrgico y de neuroestimulación para pacientes con epilepsia resistente a medicamentos.

¿Puede usar alguno de los medicamentos estándar para una persona con epilepsia resistente a los medicamentos?

Obviamente, este es un desafío muy importante en el manejo de un paciente con epilepsia resistente a los medicamentos. Tratamos de usar combinaciones de diferentes medicamentos, por lo general con diferentes mecanismos de acción, con la esperanza de lograr la mejor eficacia en términos de control de convulsiones.

También tratamos de minimizar los efectos secundarios porque cuando usa varios medicamentos, los efectos secundarios siempre son una gran preocupación. Muchas veces estamos tratando de encontrar un equilibrio entre un buen control de las convulsiones y minimizar los efectos secundarios. Esto es más fácil de decir que de hacer con medicamentos. Muchas veces es prueba y error. Algunos pacientes pueden preferir tener las convulsiones controladas tanto como puedan, mientras que otros pacientes sienten que los efectos secundarios son realmente debilitantes. Aceptarían una convulsión adicional al mes para tener menos efectos secundarios o tener una mejor calidad de vida entre convulsiones.

Con el medicamento, los pacientes tendrán una convulsión basal, desde unas cuantas convulsiones al año hasta convulsiones mensuales o semanales. Algunos pacientes pueden tener convulsiones todos los días. Desafortunadamente, esto es una realidad para la mayoría de los pacientes con epilepsia resistente a los medicamentos.

¿Cuáles son los efectos secundarios de los medicamentos para la epilepsia?

La mayoría de los pacientes se sienten muy somnolientos, somnolientos o carecen de energía. Otros tienen deterioro cognitivo. Su memoria se ve afectada debido a los medicamentos, o su capacidad para hablar también puede verse afectada. También hay muchos efectos secundarios metabólicos. Muchos de estos medicamentos pueden alterar la función hepática. Pueden causar problemas de densidad ósea. Muchas veces, estos medicamentos pueden interferir con los tratamientos para otras afecciones médicas, como la diabetes o el colesterol alto. Estos efectos secundarios son muy comunes y pueden ser peores en pacientes resistentes a los medicamentos en los que podemos probar combinaciones de medicamentos.

¿Han mejorado los medicamentos convencionales a lo largo de los años?

Está algo estancado hasta cierto punto. Uno de los desafíos es que en la década de 1980, solo teníamos un puñado de medicamentos anticonvulsivos tradicionales. Ahora tenemos 25 medicamentos, pero el porcentaje de personas con epilepsia resistente a los medicamentos sigue siendo el mismo. Lo que realmente ha cambiado ahora es que algunos de los medicamentos de nueva generación en realidad tienen un mejor perfil de efectos secundarios con una efectividad comparable. Así que ahora tratamos con medicamentos con menos efectos secundarios, lo que también es importante para nuestros pacientes, porque los efectos secundarios pueden ser tan debilitantes como las convulsiones.

Para un paciente resistente a los medicamentos, ¿cuáles son algunas de las otras opciones además de los medicamentos?

Tradicionalmente, hay algunas opciones disponibles para personas con epilepsia médicamente refractaria. La más común es la cirugía de epilepsia, que se realiza desde la década de 1940, es un procedimiento muy maduro, muy confiable, pero la mayor parte del tratamiento quirúrgico sigue siendo una cirugía cerebral abierta. En el caso de un paciente con epilepsia focal, en el que las convulsiones son causadas por una parte del cerebro, usted intenta quitar el foco de la convulsión. Entre el 60 y el 70 por ciento de los pacientes con epilepsia resistente a los medicamentos que se someten a esta cirugía se vuelven libres de convulsiones, que es el estándar de atención si los medicamentos no funcionan. Por lo tanto, cualquier paciente que tenga epilepsia resistente a los medicamentos debe ser evaluado para cirugía.

La cirugía cerebral abierta es eficaz, pero también conlleva un mayor riesgo de complicaciones, dolor e impactos psicológicos. Recientemente, la cirugía cerebral de epilepsia mínimamente invasiva ha avanzado de manera bastante significativa, en particular un procedimiento llamado ablación con láser para pacientes con epilepsia. En esa cirugía, insertamos una pequeña fibra láser y quemamos el foco convulsivo, pero no tenemos que abrir el cráneo.

Nuestro centro es uno de los centros líderes en ablación láser de epilepsia en el país. Hemos estado realizando estas técnicas durante los últimos cinco o seis años y hemos estado desarrollando un poco de conocimiento y experiencia. Hoy en día, del 80 al 90 por ciento de la cirugía de epilepsia en nuestro centro es mínimamente invasiva a través de la ablación con láser. Creemos que este es un cambio de paradigma en la técnica. Los pacientes con epilepsia deben ser considerados para la técnica mínimamente invasiva si es posible. Si no funciona, entonces la cirugía de cerebro abierto todavía está disponible para ellos.

¿Hay otras opciones además de la cirugía?

Desafortunadamente, solo un pequeño porcentaje de pacientes son elegibles para el tratamiento quirúrgico porque el foco de la convulsión tiene que estar en un lugar que se pueda extraer de forma segura sin afectar sus funciones como el lenguaje, la fuerza, la visión, etc. Pero en algunos de estos pacientes, el enfoque de las convulsiones no se puede localizar claramente o el enfoque de las convulsiones se superpone con funciones cerebrales importantes. Entonces no podemos operarles. ¿Qué hacemos?

Ahora tenemos dispositivos de neuromodulación o neuroestimulación. La FDA ha aprobado tres dispositivos diferentes: estimulación del nervio vagal( VNS), neuroestimulación sensible (RNS) y estimulación cerebral profunda (DBS).

¿Cómo funcionan?

son muy similares tecnológicamente. VNS es implantado, como un marcapasos debajo de la piel cerca de la clavícula. Los cables en realidad no entran en el cerebro. Se envuelven alrededor del nervio vago en el área del cuello. Este se puede usar para cualquier persona que tenga epilepsia porque no requiere una ubicación clara de la convulsión y es bastante fácil de implantar.

RNS, sin embargo, requiere saber dónde está el foco de la convulsión, luego el dispositivo se implanta en el cráneo. Se toma un trozo de hueso y ajuste el generador en el cráneo. Luego hay dos cables implantados dentro del cerebro alrededor del foco convulsivo. Cuando se produce la convulsión, el dispositivo puede detectarla y enviar una fuerte descarga eléctrica para abortar la convulsión. Este dispositivo es muy similar a un desfibrilador cardíaco. Es probablemente el más efectivo de los tres dispositivos en nuestra experiencia, aunque es un poco más invasivo.

La ECP es muy similar, se implanta dentro del cerebro en el tálamo, una parte diferente del cerebro. No requiere un conocimiento del foco de las convulsiones, pero utiliza los cables para estimular diferentes áreas para controlar las convulsiones.

¿Qué tan efectivos son estos dispositivos?

En general, el SNV reduce las convulsiones en aproximadamente un 50%. No son curas, pero mejoran los síntomas. Para el RNS, la expectativa es de alrededor de 60 a 70 por ciento de reducción de las convulsiones en cinco años. DBS supuestamente tiene un beneficio comparable a RNS, aunque tenemos menos experiencia con él.

¿Qué otras novedades hay en el horizonte?

Otro desarrollo importante es el uso de marihuana o cannabis para tratar la epilepsia. Ha sido aprobado por la FDA para dos síndromes de epilepsia pediátrica, uno llamado síndrome de Dravet y otro llamado síndrome de Lennox Gastaut. Ambos tipos de epilepsia conllevan un alto riesgo de deterioro intelectual. La FDA aprobó el aceite de CBD bajo un nombre comercial llamado Epidiolex, y se ha demostrado que es eficaz para controlar las convulsiones en estos pacientes. Tenemos algunos pacientes en nuestra clínica que también muestran un beneficio, por lo que este es un medicamento prometedor.

¿Cuál es el pronóstico para los pacientes con epilepsia resistente a los medicamentos?

creo que hemos hecho avances significativos en los últimos años. El principal desarrollo es, obviamente, el aceite de marihuana o CBD, ya que es una categoría completamente diferente de medicamentos para las convulsiones que podrían ser prometedores en combinación con otros medicamentos.

También estamos muy entusiasmados con la cirugía mínimamente invasiva. Este es un cambio de paradigma en el tratamiento quirúrgico. Esta técnica no está disponible en ningún otro país, y la mayoría de los centros de epilepsia en los Estados Unidos todavía no utilizan esta técnica. Creo que esto se convertirá en la opción quirúrgica de primera línea para las personas con epilepsia resistente a los medicamentos. Y hay mucho potencial en el área de la neuroestimulación. Todavía estamos en el proceso de construir experiencia en términos de cómo estos dispositivos se pueden usar mejor para diferentes pacientes, pero la gente realmente cree en los beneficios.