Resumen
Con la introducción de medicamentos nuevos y más eficaces para la esclerosis múltiple remitente recidivante (EMRR), está surgiendo un nuevo objetivo de tratamiento. La ausencia de evidencia de actividad de la enfermedad (NEDA, por sus siglas en inglés), también conocida como ausencia de actividad de la enfermedad, representa un alto nivel de efectividad del tratamiento, ya que sugiere que el tratamiento ha resultado en una remisión completa de la EM. Sin embargo, actualmente no se sabe qué proporción de pacientes con EM se puede esperar que tengan NEDA con el tiempo, este estudio tuvo como objetivo hacer un seguimiento de 219 personas con EMRR durante un período de siete años para investigar la actividad de su enfermedad.
Los participantes fueron evaluados con RMN anuales y visitas clínicas cada seis meses en las que se evaluaron las recaídas y los puntajes de EDSS. La NEDA se definió como ausencia de recaídas, sin aumento sostenido de la puntuación EDSS y sin lesiones nuevas o en expansión en las IRM anuales.
El estudio encontró que después de un año 46% de los participantes tenían NEDA, pero a los siete años solo 8% de los participantes eran NEDA. Sin embargo, también se encontró que aquellos participantes que mostraron NEDA en el punto de dos años, tenían menos discapacidad en el punto de siete años.
Los investigadores concluyen que la capacidad de NEDA para predecir niveles de discapacidad futuros debe investigarse más a fondo y NEDA también podría usarse para evaluar la eficacia de nuevos medicamentos para la EM en ensayos.
Antecedentes
Con la introducción de medicamentos nuevos y más eficaces para la esclerosis múltiple remitente recidivante (EMRR), se está empezando a desarrollar un cambio en lo que se puede esperar del tratamiento, de uno de respuesta parcial, como la reducción del número de recaídas, a uno de remisión potencial. Una nueva meta de tratamiento, sin evidencia de actividad de la enfermedad (NEDA, por sus siglas en inglés), también conocida como ausencia de actividad de la enfermedad, es la aspiración. Representa un alto nivel de efectividad del tratamiento, ya que sugiere que el tratamiento ha resultado en una remisión completa de la enfermedad. Sin embargo, actualmente no se sabe qué proporción de pacientes con EM puede esperarse que tengan NEDA con el tiempo y si la actividad de la enfermedad se observa con más frecuencia como síntomas clínicos o lesiones en exploraciones cerebrales que no necesariamente pueden dar lugar a síntomas. El objetivo de este estudio fue seguir a un grupo de personas con EMRR durante un período de siete años para investigar la actividad de su enfermedad.
Cómo se llevó a cabo este estudio
Se incluyeron en este estudio 219 personas que habían sido diagnosticadas con síndrome clínicamente aislado (CIS) o EMRR. Todos tenían entre 18 y 65 años, 174 (80%) eran mujeres y al inicio del estudio la edad promedio de los participantes era de 40 años. Los participantes eran un grupo mixto, algunos no tomaron ningún tratamiento y otros tomaron una terapia modificadora de la enfermedad, pero no durante todo el período del estudio. Este estudio analizó una situación del «mundo real», por lo que observó lo que les sucedió a los participantes durante un período y, por lo tanto, no observó lo que sucedió como resultado del tratamiento con un medicamento en particular.
Los participantes habían sido evaluados durante un período de siete años, con exploraciones por RMN anuales y visitas clínicas cada seis meses en las que se evaluaron las recaídas y los puntajes de EDSS. Los investigadores utilizaron observaciones clínicas y tomografías por resonancia magnética para evaluar si los participantes tenían alguna evidencia de actividad de la enfermedad.
Una recaída se definió como la aparición de nuevos síntomas que duraron más de 24 horas y no fueron causados por una infección. La progresión se definió como un aumento de 1 o más en la puntuación EDSS que aún era evidente en una evaluación posterior. La nueva actividad de resonancia magnética se definió como lesiones nuevas o en expansión o lesiones con aumento de gadolinio visibles en una resonancia magnética cerebral o de la médula espinal.
Los autores definieron la NEDA como sin recaídas, sin aumento sostenido de la puntuación EDSS y sin lesiones nuevas o en aumento en la RM anual.
Lo encontrado
El estudio encontró que después de un año 46% de los participantes cumplieron con los criterios de NEDA, 27,5% de los participantes seguían siendo NEDA a los dos años y solo 8% de los participantes eran NEDA a los siete años.
Los participantes tuvieron más probabilidades de mostrar actividad de la enfermedad al tener una lesión nueva visible en una resonancia magnética, seguida de una recaída. Los aumentos en la puntuación EDSS (que indican progresión de la enfermedad) fueron los menos probables de ocurrir, el 57% de los participantes no tuvo evidencia de progresión después de siete años. El estudio también encontró que aquellos participantes que mostraron NEDA en el punto de dos años, tenían menos discapacidad en el punto de siete años.
¿Qué significa?
El estudio muestra que es poco probable permanecer completamente libre de actividad de la enfermedad durante un período prolongado. Sin embargo, mostró que el estado de NEDA a los dos años podría usarse potencialmente para dar un pronóstico, ya que aquellos que estaban libres de enfermedad a los dos años tenían menos discapacidad después de siete años. Los autores sugieren que como el objetivo de la terapia farmacológica en la EM es tratar a las personas para prevenir la discapacidad, parece lógico que el tratamiento para que no haya evidencia de actividad de la enfermedad, ya sea clínicamente o en las imágenes por resonancia magnética, podría ser un objetivo del tratamiento. Concluyen que la capacidad de la NEDA para predecir los niveles de discapacidad futuros debe investigarse más a fondo y podría utilizarse para evaluar la eficacia de nuevos medicamentos para la EM en ensayos.
Rotstein DL, Healy BC, Malik MT, et al.
Evaluación de Ausencia de Evidencia de Actividad de la Enfermedad en una Cohorte Longitudinal de Esclerosis Múltiple de 7 Años..
JAMA Neurol. 22 de diciembre de 2014.
resumen
Más información sobre ausencia de evidencia de actividad de la enfermedad (NEDA)
En el pasado, se evaluaron los tratamientos modificadores de la enfermedad para la EM remitente recidivante (EMRR), incluidos los interferones beta y el acetato de glatirámero, en función de su capacidad para reducir las recaídas. En promedio, estos medicamentos reducen las recaídas en alrededor de un tercio.
Con la introducción de fármacos nuevos y más eficaces, se ha producido un cambio en las expectativas de tratamiento, de una respuesta parcial a una de remisión potencial. El concepto de «libre de enfermedades» se ha utilizado anteriormente para varias afecciones, incluido el cáncer y la artritis reumatoide. Con la artritis reumatoide, el objetivo es tratar a las personas lo antes posible después del diagnóstico para evitar la acumulación de síntomas, cambiando rápidamente a medicamentos más efectivos si no hay respuesta a los tratamientos de primera línea. Cada vez más, los neurólogos abogan por un enfoque activo similar poco después del diagnóstico de EMRR.
En la EM, ninguna evidencia de actividad de la enfermedad se define por una combinación de:
- ausencia de recaídas
- ausencia de aumento de la discapacidad que dure más de tres meses
- ausencia de evidencia de RMN de actividad de EM
El concepto de NEDA todavía está evolucionando y hay debate sobre medidas adicionales que podrían o deberían incluirse, como la pérdida de volumen cerebral, que indicaría pérdida de nervios . A medida que la comprensión de las causas de la EM y las causas subyacentes de los síntomas experimentados aumenta con el tiempo, se pueden agregar otras medidas para monitorear el efecto que el tratamiento tiene en estos.
El profesor Gavin Giovannoni, neurólogo de Barts y de la Escuela de Medicina y Odontología de Londres, ha escrito y hablado extensamente sobre NEDA. En la conferencia MS Trust en 2013, comparó la EM con un iceberg: podría haber mucha actividad de la enfermedad que ocurre al principio y «debajo de la superficie», ya que pueden ocurrir lesiones en el cerebro y la médula espinal, que no producen síntomas. Sugiere que adoptar un enfoque agresivo para el tratamiento temprano de la EM podría significar que las personas con EMRR podrían tener mejores resultados en comparación con las personas que han tenido un tratamiento menos activo, lo que resulta en menos síntomas y menos acumulación de discapacidad. Puedes leer más de los pensamientos del profesor Giovannoni sobre NEDA en su blog, por ejemplo, en este post sobre enfoques de tratamiento y en este post que compara los enfoques de tratamiento actuales y potenciales.
Actualmente, el concepto de NEDA todavía está en su infancia y hay muchas preguntas que aún deben responderse, entre ellas, ¿podría un enfoque más temprano y activo del tratamiento prevenir la aparición de síntomas y la ausencia de actividad de la enfermedad retrasar o incluso prevenir la transición a la EM secundaria progresiva?
Es pronto y se necesita más investigación para determinar la importancia a largo plazo de la ausencia de actividad de la enfermedad para las personas con EM, pero proporcionaremos actualizaciones futuras cuando haya más para informar.