samenvatting
met de introductie van nieuwe, effectievere geneesmiddelen voor relapsing remitting multiple sclerose (RRMS), ontstaat een nieuw behandelingsdoel. Geen bewijs van ziekteactiviteit (Neda), ook wel vrij van ziekteactiviteit genoemd, vertegenwoordigt een hoog niveau van effectiviteit van de behandeling, omdat het suggereert dat de behandeling heeft geresulteerd in een volledige remissie van MS. Het is echter momenteel niet bekend welk deel van de patiënten met MS kan worden verwacht dat NEDA na verloop van tijd, deze studie gericht op 219 mensen met RRMS volgen over een periode van zeven jaar om hun ziekte-activiteit te onderzoeken.
de deelnemers werden beoordeeld met jaarlijkse MRI-scans en klinische bezoeken om de zes maanden, waarbij recidieven en EDSS-scores werden geëvalueerd. NEDA werd gedefinieerd als geen recidieven, geen aanhoudende verhoging van de EDSS-score en geen nieuwe of vergrotende laesies op jaarlijkse MRI-scans.
uit de studie bleek dat na één jaar 46% van de deelnemers NEDA had, maar na zeven jaar was slechts 8% van de deelnemers NEDA. Er werd echter ook vastgesteld dat de deelnemers die Neda toonden op het tweejarige punt, minder invaliditeit hadden op het zevenjarige punt.
de onderzoekers concluderen dat het vermogen van NEDA om toekomstige invaliditeitsniveaus te voorspellen verder moet worden onderzocht en dat NEDA ook kan worden gebruikt om de effectiviteit van nieuwe MS-geneesmiddelen in proeven te evalueren.
Achtergrond
met de introductie van nieuwe, effectievere geneesmiddelen voor relapsing remitting multiple sclerose (RRMS) begint zich een verschuiving te ontwikkelen van wat verwacht mag worden van de behandeling, van een partiële respons, zoals het verminderen van het aantal recidieven, naar een mogelijke remissie. Een nieuw behandelingsdoel, no evidence of disease activity (NEDA), ook wel vrij van ziekteactiviteit genoemd, is de aspiratie. Het vertegenwoordigt een hoog niveau van effectiviteit van de behandeling, omdat het suggereert dat de behandeling heeft geresulteerd in een volledige remissie van de ziekte. Het is momenteel echter niet bekend welk deel van de patiënten met MS verwacht kan worden na verloop van tijd NEDA te hebben en of ziekteactiviteit vaker wordt waargenomen als klinische symptomen of laesies op hersenscans die niet noodzakelijkerwijs tot symptomen leiden. Deze studie was bedoeld om een groep mensen met RRMS over een periode van zeven jaar te volgen om hun ziekteactiviteit te onderzoeken.
hoe dit onderzoek werd uitgevoerd
219 personen bij wie de diagnose klinisch geïsoleerd syndroom (cis) of RRMS was gesteld, werden in dit onderzoek opgenomen. Alle deelnemers waren tussen 18 en 65 jaar oud, 174 (80%) waren vrouw en aan het begin van de studie was de gemiddelde leeftijd van de deelnemers 40 jaar oud. De deelnemers waren een gemengde groep, sommigen namen geen behandelingen en sommigen namen een ziekte modificerende therapie, maar niet voor de hele studieperiode. In deze studie werd gekeken naar een ‘echte wereld’ situatie, dus werd gekeken naar wat er gebeurde met de deelnemers over een periode en dus niet naar wat er gebeurde als gevolg van behandeling met een bepaald medicijn.
de deelnemers werden beoordeeld over een periode van zeven jaar, met jaarlijkse MRI-scans en klinische bezoeken om de zes maanden waarbij recidieven en EDSS-scores werden geëvalueerd. De onderzoekers gebruikten klinische observaties en MRI-scans om te beoordelen of de deelnemers om het even welk bewijs van ziekteactiviteit hadden.
een recidief werd gedefinieerd als het optreden van nieuwe symptomen die langer dan 24 uur duurden en niet werden veroorzaakt door infectie. Progressie werd gedefinieerd als een toename van 1 of meer in de EDSS-score die nog steeds duidelijk was bij een volgende beoordeling. Nieuwe MRI-scanactiviteit werd gedefinieerd als nieuwe of vergrotende laesies of met gadolinium versterkte laesies zichtbaar op een MRI van de hersenen of het ruggenmerg.De auteurs definieerden NEDA als geen recidieven, geen aanhoudende verhoging van de EDSS-score en geen nieuwe of vergrotende laesies op de jaarlijkse MRI.
wat werd gevonden
uit de studie bleek dat na één jaar 46% van de deelnemers voldeed aan de criteria voor NEDA, 27,5% van de deelnemers na twee jaar nog steeds NEDA was en slechts 8% van de deelnemers na zeven jaar NEDA was.
deelnemers vertoonden het meest waarschijnlijk ziekteactiviteit doordat een nieuwe laesie zichtbaar was op een MRI-scan, gevolgd door een recidief. Verhogingen van de EDSS-score (wat wijst op ziekteprogressie) waren het minst waarschijnlijk, 57% van de deelnemers had na zeven jaar geen bewijs van progressie. De studie bleek ook dat de deelnemers die Neda toonde op de twee jaar punt, had minder handicap op de zeven jaar punt.
wat betekent het?
het onderzoek toont aan dat het onwaarschijnlijk is dat gedurende een lange periode volledig vrij van ziekteactiviteit blijft. Het toonde echter aan dat de Neda-status na twee jaar potentieel kan worden gebruikt om een prognose te geven, omdat degenen die op twee jaar ziektevrij waren na zeven jaar minder gehandicapt waren. De auteurs suggereren dat als het doel van medicamenteuze therapie bij MS is om mensen te behandelen om invaliditeit te voorkomen, lijkt het logisch dat de behandeling dus er is geen bewijs van ziekte-activiteit, hetzij klinisch of op MRI-scans, zou een behandeling doel. Zij concluderen dat het vermogen van NEDA om toekomstige invaliditeitsniveaus te voorspellen verder moet worden onderzocht en het kan worden gebruikt om de effectiviteit van nieuwe MS-geneesmiddelen in proeven te evalueren.
Rotstein DL, Healy BC, Malik MT, et al.
evaluatie van geen bewijs van ziekteactiviteit in een 7 jaar durende longitudinale multipele sclerose Cohort..
JAMA Neurol. 2014 Dec 22.
abstract
er zijn geen aanwijzingen voor ziekteactiviteit (NEDA)
in het verleden zijn disease modifying behandelingen voor relapsing remitting MS (RRMS), waaronder bèta-interferonen en glatirameeracetaat, geëvalueerd op hun vermogen om recidieven te verminderen. Gemiddeld verminderen deze medicijnen de terugval met ongeveer een derde.
met de introductie van nieuwe, effectievere geneesmiddelen is er een verschuiving opgetreden in de behandelverwachtingen van een partiële respons op een mogelijke remissie. Het concept ‘ziektevrij’ is eerder gebruikt voor verschillende aandoeningen, waaronder kanker en reumatoïde artritis. Met reumatoïde artritis is het doel om mensen nu zo snel mogelijk na de diagnose te behandelen om een ophoping van symptomen te voorkomen, snel over te schakelen op effectievere geneesmiddelen als er geen reactie op de eerste lijn behandelingen. In toenemende mate, neurologen pleiten voor een soortgelijke actieve aanpak kort na de diagnose van RRMS.
in MS wordt geen bewijs van ziekteactiviteit gedefinieerd door een combinatie van:
- afwezigheid van recidieven
- afwezigheid van verhoogde invaliditeit die langer dan drie maanden duurt
- afwezigheid van MRI-aanwijzingen voor MS-activiteit
het concept van NEDA is nog in ontwikkeling en er is discussie over aanvullende maatregelen die kunnen of moeten worden opgenomen, zoals verlies van hersenvolume, wat zou wijzen op verlies van zenuwen . Aangezien inzicht in wat oorzaken MS en de onderliggende oorzaken van de symptomen ervaren toeneemt in de tijd, kunnen andere maatregelen worden toegevoegd om het effect behandeling heeft op deze te controleren.Professor Gavin Giovannoni, neuroloog aan Barts en de London School Of Medicine and Dentistry, heeft uitgebreid over NEDA geschreven en gesproken. Op de MS Trust conference in 2013 vergeleek hij MS met een ijsberg: er kan veel ziekte-activiteit plaatsvinden vroeg op en’ onder het oppervlak’, als laesies kunnen optreden in de hersenen en het ruggenmerg, die niet leiden tot symptomen. Hij stelt voor het aannemen van een agressieve benadering van de behandeling van MS early zou kunnen betekenen dat mensen met RRMS beter zou kunnen doen in vergelijking met mensen die minder actieve behandeling hebben gehad, wat resulteert in minder symptomen en minder opbouw van invaliditeit. U kunt meer lezen van de gedachten van prof. Giovannoni over NEDA op zijn blog, bijvoorbeeld in deze post over benaderingen van de behandeling en deze post vergelijken van de huidige en potentiële behandeling benaderingen.
het concept van NEDA staat nog in de kinderschoenen en er zijn nog veel vragen die beantwoord moeten worden, waaronder zou een eerdere en actievere aanpak van de behandeling het ontstaan van symptomen kunnen voorkomen en zou het vrij zijn van ziekteactiviteit de overgang naar secundair progressieve MS kunnen vertragen of zelfs voorkomen?
het is nog in de kinderschoenen en er is meer onderzoek nodig om het belang op lange termijn van vrij zijn van ziekte-activiteit voor mensen met MS te bepalen, maar we zullen toekomstige updates geven wanneer er meer te melden is.