Puntos para llevar a casa
- Una evaluación cuidadosa es clave para atribuir el dolor de rodilla a las lesiones del cartílago patelofemoral, es decir, para hacer un «diagnóstico por exclusión».
- El tratamiento inicial es un manejo no operatorio centrado en la pérdida de peso y una rehabilitación extensa de «núcleo a piso».
- La optimización de la anatomía y la biomecánica es crucial.
- Los factores importantes en la toma de decisiones quirúrgicas incluyen la ubicación y el tamaño del defecto, el estado óseo subcondral, las lesiones unipolares frente a bipolares y el procedimiento de cartílago previo.
- Los procedimientos quirúrgicos más utilizados-implantación autóloga de condrocitos, transferencia de autoinjerto osteocondral y aloinjerto osteocondral – han demostrado mejores resultados a mediano plazo.
El dolor patelofemoral (PF) a menudo es un componente del dolor anterior de rodilla más general. Una fuente de dolor en el LP son las lesiones condrales. Como estas lesiones se ven comúnmente en la resonancia magnética (RM) y durante la artroscopia, es necesario diferenciar las lesiones accidentales y las sintomáticas. 1 Además, la correlación entre los síntomas y la presencia y gravedad de la lesión es pobre.
PF el dolor es multifactorial (lesiones estructurales, mal alineación, descondicionamiento, desequilibrio muscular y uso excesivo) y puede coexistir con otras lesiones en la rodilla (desgarros de ligamentos, lesiones meniscales y lesiones de cartílago en otros compartimentos). Por lo tanto, una evaluación cuidadosa es clave para atribuir el dolor de rodilla a las lesiones del cartílago del LP, es decir, para hacer un «diagnóstico por exclusión».»
Desde el principio, debe apreciarse que la gran mayoría de los pacientes no requerirán cirugía, y muchos que requieren cirugía para el dolor no requerirán restauración de cartílago. Una clave para el éxito con los pacientes con FP es una buena relación de trabajo con un fisioterapeuta experimentado.
Etiología
Las causas principales de las lesiones del cartílago del LP son la inestabilidad rotuliana, el maltrato crónico sin inestabilidad, el trauma directo, el microtrauma repetitivo y la idiopática.
Inestabilidad rotuliana
Los pacientes con inestabilidad rotuliana a menudo presentan factores de riesgo anatómicos subyacentes (por ejemplo, displasia troclear, aumento de la distancia entre el ángulo Q y el surco trocular tibial, rótula alta y tejidos blandos mediales y laterales desequilibrados 2). Estos factores deben abordarse antes de la cirugía.
La inestabilidad rotuliana puede causar daño al cartílago durante el evento de dislocación o por subluxación crónica. El cartílago se daña hasta en el 96% de las dislocaciones rotulianas. 3 Más comúnmente, el daño consiste en fisuración y/o fibrilación, pero también pueden ocurrir fracturas condrales y osteocondrales. Durante la dislocación, la rótula medial golpea la parte lateral del fémur y, a medida que la rodilla se colapsa en flexión, la parte lateral del cóndilo femoral lateral proximal (área de soporte de peso) puede sufrir daño. En la rótula, por lo general, la lesión es distal-medial (ocasionalmente cruza la cresta mediana). Una lesión de esquileo puede comprometer la superficie condral o ser osteocondral (Figura 1A ).
Figura 1.
En una lesión osteocondral, el área de daño del cartílago a menudo es más grande de lo que indica el fragmento óseo ( Figura 1A ), e incluso las fracturas pequeñas visibles en las radiografías pueden presagiar un daño extenso del cartílago. Además, pueden aparecer colgajos de cartílago aislados; si se sospecha, se deben evaluar con RMN. El grado de daño del cartílago está relacionado con la magnitud de la energía requerida para causar la dislocación y/o con la frecuencia de los eventos. En una anatomía más normal, se requiere más energía para provocar una dislocación, y el daño al cartílago articular es mayor. En la dislocación rotuliana recurrente, cada evento puede causar lesión adicional, y el tamaño de la lesión tiende a aumentar con el número de dislocaciones. 4 La dislocación rotuliana puede resultar en subluxación rotuliana crónica, o dislocaciones que a menudo conducen a inestabilidad rotuliana recurrente o crónica. Con inestabilidad recurrente, la faceta rotuliana medial se daña a medida que se desplaza fuera de la troclea durante eventos de subluxación y dislocación. Con el maltratamiento lateral de la rótula, el área de contacto se reduce. Con fuerzas de PF similares en general, un área de contacto más pequeña resulta en una mayor carga de puntos, lo que aumenta el estrés y promueve el desgaste del cartílago.
Maltrato crónico Sin inestabilidad
El maltrato crónico suele estar relacionado con anomalías anatómicas, que incluyen los mismos factores que pueden causar inestabilidad rotuliana. Una combinación común es la displasia troclear, el aumento de la distancia del ligamento cruzado TT-TG o TT-posterior y la contractura lateral de tejido blando. A menudo se observan en las articulaciones con LP que progresan a artritis lateral con LP. A medida que la artritis PF lateral progresa, la contractura lateral de tejidos blandos empeora, agravando los síntomas del dolor de base lateral. Con respecto a la reparación del cartílago, estas articulaciones se pueden tratar si se reconocen a tiempo; sin embargo, una vez que la osteoartritis está completamente establecida en la articulación, puede ser necesaria una facetectomía o un reemplazo de LP.
Trauma directo
Con la rodilla en flexión durante un trauma directo sobre la rótula (por ejemplo, caída o trauma en el salpicadero), todas las zonas de cartílago y hueso subcondral tanto en la rótula como en la troclea pueden lesionarse, lo que provoca daño macroestructural, fractura condral/osteocondral o, con una fuerza subcrítica, daño microestructural y muerte de los condrocitos, causando posteriormente degeneración del cartílago (el cartílago puede parecer normal inicialmente; la matriz meses a años para deteriorarse). El trauma directo generalmente ocurre con la rodilla flexionada. Por lo tanto, estas lesiones se localizan típicamente en la troclea distal y en el polo superior de la rótula.
Microtrauma repetitivo
Las lesiones menores, que por sí solas no causan inmediatamente fracturas condrales u osteocondrales aparentes, pueden eventualmente exceder la capacidad de la homeostasis natural del cartílago y dar lugar a microtrauma repetitivo. Las causas comunes son saltos repetidos (como en el baloncesto y el voleibol) y la posición prolongada de la rodilla flexionada (por ejemplo, lo que experimenta un receptor de béisbol), que también puede estar asociada con otras lesiones causadas por sobrecarga del aparato extensor (por ejemplo, tendinitis del tendón cuádriceps o del tendón rotuliano, y síndrome de pinzamiento de la almohadilla de grasa).
Idiopática
En un subgrupo de pacientes con osteocondritis disecante, la rótula es el sitio de la lesión. En otro subconjunto, las lesiones idiopáticas pueden estar relacionadas con una predisposición genética a la osteoartritis y es posible que no se restrinjan a la articulación del LP. En algunos casos, la articulación del LP es el primer compartimento en degenerar y es el más sintomático en un entorno de enfermedad verdaderamente tricompartimental. En estos casos, tratar solo la lesión del LP puede provocar un fallo funcional, debido a la progresión de la enfermedad en otros compartimentos. Incluso la enfermedad leve en otros compartimentos debe evaluarse cuidadosamente.
Antecedentes y Examen físico
Los pacientes a menudo informan de un historial de dolor anterior de rodilla que empeora con el uso de escaleras, sentado prolongado y actividades de rodilla flexionada (por ejemplo, ponerse en cuclillas). En comparación con el dolor solo, la hinchazón, aunque no es específica de la enfermedad del cartílago, es más sospechosa para una etiología del cartílago. Identificar el defecto del cartílago como la única fuente de dolor es particularmente difícil en pacientes con inestabilidad rotuliana recurrente. En estos pacientes, el dolor y la hinchazón, incluso entre episodios de inestabilidad, sugieren que el daño al cartílago es al menos un componente de la sintomatología.
Los componentes diagnósticos importantes del examen físico son el análisis de la marcha, la alineación tibiofemoral y la alineación rotuliana en los 3 planos, tanto estáticos como funcionales. Las mediciones específicas de la rótula incluyen la posición medial-lateral y los cuadrantes de excursión, la inclinación lateral y la rótula alta, así como el signo J y la subluxación con contracción del cuádriceps en extensión.
También es importante documentar derrame; crepitación; rango de movimiento activo y pasivo( columna vertebral, caderas, rodillas); sitio de dolor o sensibilidad a la palpación (medial, lateral, distal, retropatelar) y si coincide con las quejas y la ubicación de la lesión de cartílago; resultados de la prueba de molido (colocación de fuerza hacia abajo en la rótula durante la flexión y la extensión) y si coinciden con el ángulo de flexión de la sensibilidad y el ángulo de flexión en el que la lesión del cartílago ha aumentado el contacto con el LP; estabilidad o desequilibrio ligamentoso y de tejidos blandos (tibiofemoral y rotuliano; prueba de aprehensión, prueba de deslizamiento, prueba de inclinación); y fuerza muscular, flexibilidad y atrofia del núcleo (músculos del abdomen, dorsal y de la cadera) y las extremidades inferiores (cuádriceps, tendones de la corva, gastrocnemio).
Imágenes
Se deben utilizar imágenes para evaluar tanto la alineación del LP como las lesiones del cartílago. Para la alineación, se pueden usar radiografías estándar (secuencia de rodilla con soporte de peso y vista axial; longitud total de la extremidad cuando sea necesario), tomografía computarizada y resonancia magnética.
La evaluación significativa requiere IRM con secuencias específicas del cartílago, que incluyen eco de espín (SE) estándar y eco de recuperación de gradiente (GRE), SE rápido y, para la morfología del cartílago, supresión de grasa ponderada en T2 (FS) y SE y GRE tridimensionales. 5 Para evaluar la función y el metabolismo del cartílago, la red de colágeno y el contenido de proteoglicanos en la matriz del cartílago de la rodilla, se deben considerar técnicas de evaluación de la composición, como mapeo de T2, RMN de cartílago mejorada con gadolinio retardada, imágenes T1 ρ, imágenes de sodio y secuencias ponderadas por difusión. 5 El uso de estas últimas secuencias funcionales es todavía discutible, y estas secuencias no están ampliamente disponibles.
Tratamiento
En general, el enfoque inicial es el manejo no operatorio centrado en la pérdida de peso y la rehabilitación extensiva del núcleo al piso, a menos que se indique específicamente la cirugía (por ejemplo, para la extracción de cuerpos sueltos o el reenganche de fracturas osteocondrales). La rehabilitación se centra en lograr un rango de movimiento adecuado de la columna vertebral, las caderas y las rodillas, junto con la fuerza muscular y la flexibilidad del núcleo (abdomen, músculos dorsales y de la cadera) y las extremidades inferiores (cuádriceps, isquiotibiales, gastrocnemio). La rehabilitación no se define por el tiempo, sino por el desarrollo de una envoltura de tejido blando optimizada que disminuye las fuerzas reactivas de las articulaciones. El proceso completo puede tardar de 6 a 9 meses, pero debería haber alguna mejora a los 3 meses.
Las inyecciones de corticosteroides, ácido hialurónico, 6 o plasma rico en plaquetas 7 pueden proporcionar alivio temporal y facilitar la rehabilitación en el contexto de la inhibición del dolor. Como tratamiento independiente, las inyecciones son más adecuadas para lesiones degenerativas más difusas en pacientes de edad avanzada y de baja demanda que para lesiones traumáticas focales en pacientes jóvenes y de alta demanda.
La cirugía está indicada para lesiones de espesor total o casi total (grado 3a o superior de la Sociedad Internacional de Reparación de Cartílagos) >1 cm 2 después de un tratamiento conservador fallido.
La optimización de la anatomía y la biomecánica es crucial, ya que las anomalías persistentes conducen a altas tasas de fracaso de los procedimientos de cartílago, y la corrección de esos factores produce resultados similares a los de los pacientes sin dicha anatomía anormal. 8 Los procedimientos más utilizados para mejorar el seguimiento o la descarga de la rótula en el compartimento del LP son el alargamiento retinacular lateral y la transferencia de TT: medialización y / o distalización para la corrección de la malalineación, y anteriorización o anteromedialización recta para la descarga. Estos procedimientos pueden mejorar los síntomas y la función en lesiones rotulianas y trocleares laterales y distales, incluso sin la adición de un procedimiento de restauración de cartílago.
Los factores que son importantes en la toma de decisiones quirúrgicas incluyen la ubicación y el tamaño del defecto, el estado óseo subcondral, las lesiones unipolares vs bipolares y el procedimiento de cartílago previo.
Ubicación. Las formas de la rótula y la troclea varían mucho más que las formas de los cóndilos y mesetas. Esta variabilidad complica el emparejamiento morfológico, particularmente con la afectación de la TG central y la cresta rotuliana mediana. Por lo tanto, las lesiones focales de la rótula y la troclea pueden ser más susceptibles técnicamente a las técnicas de terapia celular que a los procedimientos osteocondrales, que requieren que el tamaño del donante y el receptor sea igual a
. Aunque se pueden considerar lesiones pequeñas en los cóndilos femorales para la microfractura (MFx) o la transferencia de autoinjerto osteocondral (AVENA), la MFx es menos adecuada debido a los malos resultados en la articulación del LP y la AVENA debido a la morbilidad en el sitio del donante en la troclea.
Estado óseo subcondral. Cuando el hueso subcondral está comprometido, como con pérdida ósea, quistes o edema óseo significativo, se debe tratar toda la unidad osteocondral. Aquí, el aloinjerto osteocondral y de AVENA (OCA) son los tratamientos preferidos, dependiendo del tamaño de la lesión.
Lesiones unipolares vs bipolares. En comparación con las lesiones unipolares, las lesiones bipolares tienden a tener peores desenlaces. Por lo tanto, se debe prestar especial atención a un procedimiento de descarga asociado (osteotomía TT). El implante autólogo de condrocitos (ACI) parece tener mejores resultados que el OCA para lesiones bipolares de LP. 9,10
Cirugía previa. Aunque un procedimiento de cartílago fallido puede afectar negativamente los resultados de la ACI, particularmente en presencia de osteofitos intralesionales, 11 no afecta los resultados de la ACA. 12 Por lo tanto, después de MFx previo, se puede considerar OCA en lugar de ACI.
Fijación de fragmentos
Los fragmentos viables de lesiones traumáticas (traumatismo directo o dislocación rotuliana) u osteocondritis disecante deben repararse si es posible, especialmente en pacientes jóvenes. En un fragmento que contiene una cantidad sustancial de hueso, los tornillos de compresión proporcionan una fijación estable. Más recientemente, se ha reconocido que la fijación de fragmentos predominantemente cartilaginosos puede ser exitosa 13 ( Figura 1B ). El desbridamiento del tejido blando en el lecho de la lesión y en el fragmento es importante para facilitar la curación, al igual que la extracción del hueso esclerótico.
MFx
Aunque el MFx puede tener buenos resultados en lesiones cóndiles femorales pequeñas contenidas, en el tratamiento de la articulación con LP ha sido más difícil y los resultados clínicos han sido deficientes (aumento del edema subcondral, aumento del derrame). 14 Además, el deterioro se vuelve significativo después de 36 meses. Por lo tanto, el MFx debe limitarse a defectos trocleares pequeños (<2 cm 2) bien contenidos, especialmente en pacientes de baja demanda.
ACI y ACI inducida por matriz
Como se ha indicado, ACI (Figura 2 ) es adecuado para articulaciones PF porque respeta intrínsecamente la anatomía compleja.
Figura 2.
Múltiples series de casos con seguimiento a medio y largo plazo han encontrado mejores resultados para la rótula y la troclea. 8,15 Con una evaluación y corrección cuidadosas de la mal alineación, los resultados son similares a los de los pacientes con anatomía normal. 8 Los resultados tienden a ser mejores para lesiones unipolares que para lesiones bipolares. La osteotomía 15 TT es un complemento útil para corregir la mal alineación y descargar el compartimento del LP, más aún en el entorno de lesión bipolar. Los procedimientos previos que violan el hueso subcondral aumentan el riesgo de fracaso de la ACI subsiguiente de 3 a 7 veces, particularmente en presencia de anomalías subcondrales persistentes, como osteofitos intralesionales, quistes y edema significativo. 11
AVENA
Como se mencionó, la morbilidad en el sitio del donante puede comprometer los resultados finales de la cosecha y el implante en la articulación del LP. Sin embargo, en pacientes cuidadosamente seleccionados con lesiones pequeñas que se limitan a 1 faceta (sin incluir la cresta rotuliana o la TG) y que requieren solo 1 tapón ( Figura 3), la AVENA puede tener buenos resultados clínicos. 16
Figura 3.
OCA
Dos técnicas pueden ser utilizadas con OCA en el PF de la articulación. La técnica de espiga, en la que se implantan tapones circulares, se utiliza predominantemente para defectos que no cruzan la línea media (aquellos ubicados en su totalidad en la cara medial o lateral de la rótula o la troclea). Los defectos centrales, que también se pueden tratar con la técnica de clavijas, son técnicamente más difíciles de igualar a la perfección, debido a la compleja geometría de la cresta mediana y el TG ( Figura 4 ).
Figura 4.
La técnica de concha es una alternativa que se puede utilizar para tratar defectos muy grandes. El área del defecto condral y el hueso subcondral se extraen con una sierra oscilante, utilizando el mismo plano que para el resurfacing rotuliano (artroplastia total de rodilla o artroplastia PF). Se crea un injerto a juego con un corte similar, hecho a mano alzada.
Tecnologías experimentales y emergentes
Biocartilaje
Biocartilaje, un armazón de cartílago alogénico micronizado y deshidratado implantado con plasma rico en plaquetas y pegamento de fibrina añadido sobre un defecto contenido tratado con MFx, puede utilizarse en la rótula y la troclea y tiene las mismas indicaciones que el MFx (lesiones pequeñas, lesiones contenidas). Hay estudios clínicos limitados de resultados a corto o largo plazo.
OCA fresco y viable
OCA fresco (ProChondrix; AlloSource) y OCA viable/criopreservado (Cartiforme; Arthrex) son estructuras osteocondrales delgadas que contienen condrocitos viables y factores de crecimiento. Pueden implantarse solos o con MFx, y están indicados para lesiones de 1 cm 2 a 3 cm 2. Aparte de un informe de caso, 17 no hay estudios clínicos sobre los resultados.
Concentrado de aspirado de médula ósea Implantación
El concentrado de aspirado de médula ósea a partir de aspirado de cresta ilíaca centrifugado que contiene células madre mesenquimales con potencial condrogénico se aplica bajo un armazón sintético. Las indicaciones son las mismas que para la ACI. Los estudios de seguimiento a medio plazo en la articulación del LP han mostrado buenos resultados, similares a los obtenidos con el ACI inducido por matriz. 18
Cartílago aloinjerto juvenil Particulado
El cartílago aloinjerto juvenil particulado (Injerto DeNovo NT; Zimmer Biomet) es un aloinjerto de cartílago picado (de donantes juveniles) que se ha cortado en cubos (~1 mm 3). Las indicaciones son para lesiones rotulianas y trocleares de 1 cm 2 a 6 cm 2. Tanto para la troclea como para la rótula, los resultados a corto plazo han sido buenos. 19,20
Rehabilitación Después de la Cirugía
La restauración aislada del cartílago del LP generalmente no requiere restricciones prolongadas de soporte de peso, y se permite la deambulación con la rodilla bloqueada en extensión completa según se tolere. Sin embargo, la osteotomía TT simultánea requiere protección con 4 a 6 semanas de soporte de peso al tacto con el dedo del pie para minimizar el riesgo de fractura tibial.
Conclusión
La evaluación preoperatoria integral es esencial y debe incluir un examen físico completo del núcleo al piso, así como imágenes específicas del LP. El tratamiento de las lesiones condrales sintomáticas en la articulación del LP requiere un manejo técnico y postoperatorio específico, que difiere significativamente del manejo que involucra los cóndilos. Atender a todos estos detalles hace que los resultados del tratamiento del cartílago PF sean reproducibles. Estos resultados pueden rivalizar con los del tratamiento condilar.