Stop the Bleed: 8 trampas para evitar en el control de hemorragias

Stop the Bleed, la campaña nacional iniciada por la Casa Blanca en respuesta a los muchos incidentes recientes de disparos activos en los EE. Las situaciones de disparos activos, junto con la investigación que ha surgido de los conflictos en Iraq y Afganistán, nos han ayudado a aclarar que la mayor causa de muerte prevenible después de un trauma es la hemorragia incontrolada, ya sea interna o externa. En el tratamiento del infarto de miocardio, se ha dicho durante mucho tiempo que » el tiempo es músculo.»De manera similar en el trauma, ahora tenemos una mayor comprensión de que el tiempo son los glóbulos rojos y que cada glóbulos rojos cuenta para la supervivencia final del paciente con trauma.

Como resultado directo de esta comprensión, varias técnicas de control de hemorragias descuidadas se han convertido en componentes principales de los programas educativos médicos civiles diseñados para capacitar a respondedores ciudadanos, personal de seguridad pública y proveedores de atención médica de todos los niveles. Estas incluyen técnicas que una vez se realizaron solo dentro de los confines del quirófano, como empacar un vaso sanguíneo sangrante, e intervenciones que fueron mal vistas durante mucho tiempo, es decir, la aplicación de torniquetes.

Si bien estas técnicas de control de hemorragias no son particularmente difíciles de aprender y dominar, hay una serie de trampas relacionadas con la realización de estas intervenciones que pueden afectar negativamente el resultado final de la víctima de trauma.

Durante muchas décadas, la enseñanza tradicional ha sido que la aplicación de un torniquete era el procedimiento de última elección cuando se trataba de controlar el sangrado de un brazo o una pierna. Solo si todos los demás esfuerzos de control de la hemorragia fallaban, se debía considerar un torniquete. Incluso entonces, se usó con gran renuencia y precaución por preocupación de causar la posterior amputación de la extremidad lesionada.

La experiencia adquirida en los últimos 15 años de combate ha demostrado claramente que, de hecho, los torniquetes recomendados y disponibles en el mercado se pueden usar de forma segura. Los datos de las fuerzas armadas de los Estados Unidos han demostrado que la supervivencia de las víctimas de trauma a las que se les aplica un torniquete antes de sangrar en estado de shock es 9 veces mayor que la de las víctimas que reciben un torniquete después de entrar en estado de shock. Además, los datos muestran que los torniquetes se pueden aplicar de forma segura a una extremidad durante un período de hasta 2 horas sin preocuparse por la amputación. De hecho, no ha habido amputaciones en las fuerzas armadas de los Estados Unidos como resultado directo de la aplicación de torniquetes en pacientes con un tiempo de aplicación de 2 horas o menos.

Este período de tiempo se encuentra dentro del período de atención de la mayoría de los pacientes con traumatismos tratados en áreas urbanas y suburbanas de los EE.UU., lo que significa que las personas capacitadas ya no deben dudar en aplicar un torniquete a una extremidad para una hemorragia externa potencialmente mortal. El torniquete ya no debería ser la última opción para controlar la hemorragia, sino que debería ser la primera opción.

No hacer un torniquete lo suficientemente apretado como para borrar el pulso distal

Siempre que se aplique un torniquete a una extremidad para controlar la hemorragia, debe hacerse lo suficientemente apretado como para borrar por completo el pulso distal. Esto es para asegurarse de que la sangre no pase por el torniquete y entre en la extremidad.

Hay dos razones importantes para esto. En primer lugar, si la sangre es capaz de ir más allá del torniquete, el paciente continuará sangrando, frustrando así el propósito de aplicarlo en primer lugar. En segundo lugar, si el torniquete no es lo suficientemente apretado como para actuar como una obstrucción al flujo de sangre arterial, es más que probable que sirva como una obstrucción al flujo venoso. Esto aumenta la probabilidad de desarrollar síndrome compartimental en la extremidad, lo que puede resultar en daño muscular y nervioso.

No usar un segundo torniquete

En la mayoría de los casos, la aplicación de un solo torniquete controlará la hemorragia. Sin embargo, hay casos en los que se ha colocado y apretado un torniquete lo más posible, pero aún es inadecuado para controlar el sangrado. Estas situaciones ocurren típicamente cuando la herida se encuentra en la extremidad inferior y el torniquete se ha aplicado al muslo.

La experiencia muestra que un solo torniquete puede no ser capaz de controlar la hemorragia, o borrar el pulso distal, en víctimas de trauma con muslos grandes y muy musculosos o en personas obesas. En estos casos, no debe dudarse en aplicar un segundo torniquete. Coloque el segundo torniquete directamente encima y adyacente al primer torniquete y apriételo según sea necesario hasta que se detenga el sangrado.

Aflojar periódicamente un torniquete

Durante muchas décadas, las clases de primeros auxilios enseñaron que cada vez que se aplicaba un torniquete a una extremidad, el torniquete debe aflojarse cada 15 a 20 minutos para permitir que la sangre regrese al brazo o la pierna. La idea era que al permitir que la sangre volviera a entrar en la extremidad, se suministraría oxígeno fresco a la extremidad, lo que la haría más capaz de tolerar el torniquete y, por lo tanto, sobrevivir más tiempo. Sin embargo, como uno podría adivinar, el resultado de aflojar un torniquete es que la víctima comienza a sangrar de nuevo.

Al principio de la guerra en Irak y Afganistán, el ejército estadounidense recomendó la práctica de aflojamiento periódico. Pero después de casi causar la muerte de varios soldados por desangramiento gradual, el ejército cambió su práctica. La recomendación actual es que una vez que se aplica y aprieta un torniquete, no se debe aflojar ni quitar hasta que la fuente de la hemorragia pueda controlarse por otros medios.

Usando un torniquete improvisado

Cuando un torniquete comercial no está disponible, muchas personas intentarán crear un torniquete improvisado utilizando los materiales que tengan a mano. Estos a menudo incluyen materiales como cinturones, cuerdas, cuerdas o cordones de zapatos. El hecho es que los torniquetes improvisados con demasiada frecuencia no logran el objetivo deseado de controlar la hemorragia o conducen a complicaciones secundarias.

Por ejemplo, el uso de un cinturón de cuero como torniquete generalmente no tiene éxito porque el cuero es demasiado rígido y no se puede torcer y apretar adecuadamente para detener el sangrado. La cuerda, la cuerda y los cordones de los zapatos a menudo se pueden hacer lo suficientemente ajustados como para detener el sangrado, pero generalmente son bastante delgados y estrechos. Toda la compresión se aplica a un área tan pequeña que comúnmente resultan en daños a las estructuras subyacentes, como los nervios. Por último, muchos torniquetes improvisados no se pueden apretar lo suficiente para obstruir el flujo sanguíneo arterial y solo sirven como torniquetes venosos (ver el número 2 anterior).

La enseñanza tradicional sobre la construcción de un torniquete improvisado era enrollar o doblar un corbatín (u otro material bastante flexible) a un ancho de aproximadamente 2 pulgadas y apretarlo con algún tipo de molinete. La mayoría de los productos de torniquete disponibles comercialmente, en particular los recomendados por el ejército de los Estados Unidos, tienen al menos 1,5 pulgadas de ancho (o más ancho) e incluyen el molinete. Los torniquetes anchos son mejor tolerados por la víctima y es menos probable que causen daños a las estructuras subyacentes.

En realidad, improvisar un torniquete requiere el conocimiento del procedimiento y la práctica adecuados para lograrlo de manera oportuna. Si no tiene experiencia en improvisar un torniquete o no tiene materiales adecuados a mano, mi recomendación es aplicar presión directa con las manos (consulte el número 8 a continuación).

Empacar una herida con un producto de gasa hemostática y suponiendo que haya terminado

La gasa hemostática es un producto disponible comercialmente, generalmente compuesto de un rollo de gasa que ha sido impregnado con un compuesto como caolín o quitosano. Al empacar una herida con uno de estos productos, hay una serie de puntos importantes que debe recordar.

• En primer lugar, se debe visualizar el punto de sangrado dentro de la herida. Si la herida está llena de sangre, se debe limpiar suavemente para que se pueda ver el vaso sanguíneo de la herida.
• En segundo lugar, la gasa hemostática debe colocarse directamente sobre el punto de sangrado visualizado y la presión debe mantenerse en el sitio mientras avanza el empaque.
• En tercer lugar, la mayor cantidad de gasa posible se debe empacar en la herida abierta. La mayoría de estos rollos de gasa tienen 12 pies de largo. Su objetivo es tratar de meter los 12 pies completos en la herida.
• En cuarto lugar, una vez empaquetada la herida, se debe aplicar presión directa directamente sobre el empaque y la herida durante un período de al menos 3 minutos (por reloj). Estos productos no solo funcionan por sí solos; todos ellos requieren un período de presión directa. Es la combinación de empaquetamiento y presión directa la que ayuda a controlar la hemorragia. Al empacar la herida lo más firmemente posible con una gasa y luego aplicar presión sobre la parte superior del empaque, la presión se transmite hacia la herida y hacia el vaso sangrante.
• Finalmente, después de que hayan transcurrido los 3 minutos de presión directa, vuelva a evaluar. Si el sangrado está controlado, envuelva el sitio con algún tipo de vendaje elástico, como un vendaje Ace, para mantener el embalaje en su lugar. Si el sangrado continúa, coloque más gasa en la parte superior y aplique presión directa una vez más.

Dejar que la incomodidad y el dolor de la víctima interfieran con lo que necesita hacer

No debe sorprender que todas estas intervenciones de control de hemorragias — aplicación de torniquete, empaquetamiento de heridas y presión directa — aumenten la incomodidad del paciente y causen un dolor significativo. Informes militares recientes hablan de soldados que han perdido la mayor parte de una pierna a causa de una explosión y se les aplicó un torniquete a lo que quedaba de la extremidad. Estos soldados a menudo reportan mayor dolor por el torniquete que por la amputación en sí.

El dolor y la incomodidad de un paciente no deben disuadirlo de hacer lo necesario para controlar su sangrado. Dígale al paciente que sabe que lo que está a punto de hacer le causará dolor, pero es necesario detener el sangrado y evitar que se desangre. Proporcione analgesia tan pronto como sea posible dada la situación.

No hacer nada cuando no hay disponible un torniquete o suministros para empacar heridas

¿Qué se hace cuando no hay suministros para el control de hemorragias disponibles o se han usado en otra víctima? La falta de torniquete o gasa hemostática no debe detener el esfuerzo por controlar el sangrado. Incluso sin ningún equipo, la hemorragia a menudo se puede controlar y detener.

La presión directa sobre una herida con las dos manos y el peso corporal es un método eficaz para disminuir el sangrado o detenerlo por completo. La desventaja, si se puede llamar así, es que este método de control de hemorragias toma tiempo para ser efectivo. En muchos casos, tomará 10 o más minutos de presión continua detener el flujo sanguíneo y formar un coágulo adecuado en el punto de sangrado. Lo más importante es que no debe haber liberación de la presión durante este tiempo para ver si está siendo efectiva. Aflojar la presión permitirá que la hemorragia comience de nuevo y deshaga cualquier beneficio obtenido hasta ese momento.

Si la gasa hemostática no está disponible, el embalaje de la herida se puede realizar utilizando una gasa lisa o cualquier paño limpio. Ambos son igual de efectivos que la gasa hemostática. La diferencia principal es el tiempo. A diferencia de la gasa hemostática (que debe aplicarse con presión directa durante un mínimo de 3 minutos), las heridas empaquetadas con gasa o paño liso requieren que se mantenga la presión durante un período de tiempo más largo.

Nadie debe morir por hemorragia incontrolada

Como fue defendido por el Consenso de Hartford sobre la mejora de la supervivencia de los eventos de disparos activos, nadie debe morir por hemorragia incontrolada. Las técnicas e intervenciones que han sido validadas como efectivas después de años de conflicto, y que evitan errores y trampas comunes en la aplicación, ayudarán tanto a los proveedores capacitados como a los respondedores ciudadanos a optimizar la supervivencia de las víctimas sangrantes.

Peter T. Pons, MD, FACEP es profesor emérito en el Departamento de Medicina de Emergencias de la Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado.

Recursos Recomendados

Colegio Americano de Cirujanos. Detén la hemorragia. www.bleedingcontrol.org.

Strategies to Enhance Survival in Active Shooter and Intentional Mass Casualty Events: A Compendium (en inglés). Bull Am Coll Surg. 2015; 100 (15) Suppl.

Kragh JF, Walters TJ, Baer DG, et al. Supervivencia con torniquete de emergencia para detener el sangrado en un traumatismo grave de una extremidad. Ann Surg. 2009; 249 (1): 1-7.

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Bulger EM, Snyder D, Schoelles K, et al. Una guía prehospitalaria basada en la evidencia para el control de hemorragias externas: Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos. Prehosp Emerg Care. 2014;18(2):163-73.

Watters JM, Van PY, Hamilton GJ, Sambasivan C, Differding JA, Schreiber MA. Los apósitos hemostáticos avanzados no son superiores a la gasa para el cuidado en situaciones de incendio. Trauma J. 2011;70(6):1413-9.